Виразкова хвороба шлунка та дванадцятипалої кишки

лат. morbus ulcerosus ventriculi, morbus ulcerosus duodeni, ulcus pepticum ventriculi, ulcus pepticum duodeni

англ. chronic peptic ulcer disease, gastric ulcer, duodenal ulcer

Історія

1880 — розробка методу резекції шлунка (Людвік Ридигер) 1910 — гіпотеза „немає кислоти, немає виразки” (Карл Шварц) 1972 — синтез першого H2-блокатора — циметидину (Джеймс Вайт Блек та спів.) 1983 — визначення етіологічної ролі H. pylori (Робін Воррен і Баррі Маршалл)

ВИЗНАЧЕННЯвгору

Виразкова хвороба це циклічна поява пептичних виразок у шлунку або дванадцятипалій кишці.

Пептична виразка це обмежений дефект, що проникає вглиб, за межі м'язової пластинки слизової оболонки шлунка, із запальною інфільтрацією та коагуляційним некрозом довкола.

Пептичні виразки з’являються тільки у тих відділах шлунково-кишкового тракту, слизова оболонка яких контактує з соляною кислотою та пепсином. Найчастіше знаходяться у цибулині дванадцятипалої кишки та шлунку, рідше в нижній частині стравоходу або петлі дванадцятипалої кишки.

епідеміологіявгору

Виразкова хвороба шлунка та дванадцятипалої кишки належить до найчастіших захворювань шлунково-кишкового тракту. Поширеність захворювання оцінюється на 5–10 % дорослої популяції. У Польщі в 80–х роках XX ст. чоловіки хворіли 2–кратно частіше жінок, а 64 % виразок знаходилося у дванадцятипалій кишці. Нині спостерігається менше пептичних виразок.

етіологія і патогенезвгору

Часті причини:

1) інфікування Helicobacter pylori

2) нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП).

Рідкі причини:

1) фізіологічний стрес в умовах ВІТ

2) синдром Золлінгера-Еллісона

3) хвороба Крона

4) кортикостероїди (у комбінації з НПЗП)

5) системний мастоцитоз

6) карциноїдний синдром

7) базофілія при мієлопроліферативних новоутвореннях

8) гіперплазія G–клітин пілоричного відділу шлунка

9) ідіопатична (H. pylori–негативна) гіперсекреторна виразка дванадцятипалої кишки

10) інфікування вірусами ВПГ і ЦМВ

11) інфікування H. heilmanni

12) ЛЗ (калію хлорид, бісфосфонати, мофетилу мікофенолат)

13) звуження дванадцятипалої кишки (напр. кільцевою підшлунковою залозою)

14) опромінення

15) хіміотерапія (напр. фторурацил)

16) саркоїдоз

17) ідіопатичні.

1. Інфікування Helicobacter pylori

Відповідає за 75–90 % виразок дванадцятипалої кишки та ≈70 % виразок шлунка. H. pylori є спіральною грам–негативною бактерією, яка має кілька джгутиків, завдяки яким може проникати під шар слизу, який вкриває епітеліальні клітини шлунка (рис. III.D.4-1). На поверхні цих клітин H. pylori має оптимальні для життя умови — мікроаерофільне середовище з pH 6–7. Виживання H. pylori у кислому середовищі є можливим завдяки бактерійній уреазі, яка розкладає сечовину з вивільненням іонів амонію, які в свою чергу нейтралізують соляну кислоту. H. pylori живе у препілоричній частині шлунка. Інфікування (аліментарним шляхом) відбувається зазвичай у дитинстві. У Польщі інфіковано 67 % дорослих і 30 % дітей (впродовж останніх років спостерігається зменшення частоти цієї інфекції). Початково H. pylori викликає гостре запалення препілоричної частини шлунка, яке через кілька тижнів переходить у хронічне (розд. III.D.3.2). В цей час відбувається надмірне утворення гастрину G–клітинами під впливом стимуляції цитокінами, такими як ФНП-α, ІФН-γ i ІЛ-8, а також зменшення кількості клітин D, які утворюють соматостатин, що пригнічує секрецію гастрину. Внаслідок стимуляції та відсутності інгібування G–клітин у крові підвищується концентрація гастрину натще і після прийомів їжі. Гіпергастринемія підвищує секрецію соляної кислоти, яка відіграє важливу роль у патогенезі виразки дванадцятипалої кишки.

Також патогенний вплив H. pylori на шлунок і дванадцятипалу кишку визначається генотипом бактерії. Практично всі хворі з пептичними виразками інфіковані штамами H. pylori з геном cagA, який входить до складу ≈30-ти генів, які визначають вірулентність бактерії та утворюють так званий острів патогенності H. pylori (PaI). Іншими важливими генами є vacA і dupA. Взаємозв'язок патофізіологічних механізмів виразкової хвороби шлунка та дванадцятипалої кишки — рис. III.D.4-2.

2. Генетичні чинники

Генетична обумовленість виразкової хвороби може стосуватися кількості (маси) обкладочних клітин шлунка, які секретують соляну кислоту, а також їх чутливості до дії гастрину.

Група крові О сприяє розвитку виразкової хвороби дванадцятипалої кишки завдяки тому, що одна з антигенних детермінант цієї групи (антиген Lewis b) є рецептором на епітеліальних клітинах шлунка, який сприяє прикріпленню до них H. pylori і обумовлює патогенну дію бактерії.

3. Інші чинники

Для курців тютюну характерна вища захворюваність на пептичну виразку, частіші рецидиви і гірше загоєння виразки. Складові тютюнового диму і H. pylori співпрацюють у виникненні пептичних виразок.

Алкоголь та спосіб харчування не впливають на виникнення пептичних виразок, незважаючи на то, що деякі види алкогольних напоїв викликають диспепсичні симптоми. Також не доведена роль стресу та інших психологічних чинників у виникненні виразкової хвороби, хоч вони можуть загострювати її перебіг.

клінічна картинавгору

Головним симптомом є біль або дискомфорт в епігастрії, який з’являється через 1–3 год після прийому їжі та минає після вживання їжі або антацидних ЛЗ. Досить часто біль з'являється вночі або рано вранці. Біль у епігастрії малоспецифічний для пептичної виразки — у ≈50 % випадків причиною є інше захворювання, найчастіше функціональна диспепсія. Можуть виникати нудота та блювання. У багатьох хворих пептична виразка перебігає повністю безсимптомно.

Діагностикавгору

Допоміжні дослідження

1. Ендоскопія

Найчастішою шлунковою локалізацією виразки є кут шлунка, потім препілорична ділянка (antrum; рис. III.D.4-3). Виразки шлунка зазвичай поодинокі; множинні виразки спостерігаються іноді після НПЗП.

В ендоскопічній картині виразка шлунка може мати форму чітко обмеженого, округлого дефекту діаметром ≈1 см або нерегулярного заглиблення з інфільтрованим краєм (рис. III.B.4-6; відео III.D.4-1). Макроскопічна картина може вказувати на характер зміни (доброякісна чи злоякісна), але для встановлення остаточного діагнозу необхідна гістологічна оцінка.

У дванадцятипалій кишці виразка найчастіше (50 %) локалізується на передній стінці цибулини дванадцятипалої кишки(рис. III.D.4-4). У ≈15 % хворих виявляється 2 виразкування цибулини. Більшість виразок дванадцятипалої кишки мають діаметр <1 см. Наслідком загоєння виразки є деформація цибулини і виникнення псевдодивертикула, який зберігається довгий час, навіть після вилікування виразкової хвороби. На відміну від виразки шлунка, забір біоптатів з дванадцятипалої кишки показаний лише у разі підозри на іншу етіологію, ніж інфікування H. pylori.

Ургентним показанням до ендоскопії є кровотеча з верхнього відділу шлунково-кишкового тракту. Алгоритм дій у цій клінічній ситуації — розд. III.L.

2. Виявлення інфікування H. pylori

Щонайменше за 4 тиж. перед проведенням нижчевказаних досліджень (за винятком серологічних тестів) слід припинити прийом антибіотиків та препаратів вісмуту, а за 2 тиж. інгібіторів протонної помпи (ІПП). H2-блокатори та антацидні ЛЗ не мають значного впливу на результати досліджень у напрямку інфікування H. pylori.

Інвазивні методи (що вимагають виконання ендоскопії):

1) уреазний тест — стосується найчастіше; полягає на розміщенні біоптату слизової оболонки шлунка на пластинці, що містить сечовину з додатком кольорового індикатора (феноловий червоний). Розкладання бактеріальною уреазою сечовини до аміаку алкалізує середовище та спричинює зміну його забарвлення; чутливість та специфічність тесту складає 95 % (при дослідженні 2-х біоптатів)

2) гістологічне дослідження біоптату з пілоричної частини

3) культивування бактерій.

Неінвазивні методи:

1) дихальні тести — полягають у вживанні пацієнтом порції сечовини, міченої ізотопом вуглецю 13C або 14C, яка гідролізується бактеріальною уреазою до двоокису вуглецю, який виділяється легенями та визначається у видихуваному повітрі; визнаються методами першого вибору

2) тест, що виявляє антигени H. pylori у калі — дослідження, що виконуються у лабораторіях імуноферментним методом із використанням моноклональних антитіл так само точні, як дихальний тест (але це не стосується комплектів для швидкої діагностики імунохроматографічним методом за межами лабораторії)

3) серологічні тести — позитивний результат не свідчить про активне інфікування, оскільки наявність антитіл визначається ще впродовж року або й довше після лікування; тому ці тести не підходять для оцінки ефективності лікування. Натомість, їх можна застосувати під час лікування ІПП, а також у хворих з іншими факторами, що знижують чутливість решти тестів: після недавно проведеної антибіотикотерапії, з кровоточивою виразкою шлунка, атрофічним гастритом або новоутворенням шлунка. Окремі серологічні тести можуть мати різну точність у різних географічних регіонах (в залежності від антигенних властивостей місцевих штамів H. pylori), тому треба застосовувати виключно ті лабораторні тести, які пройшли локальну валідацію. Слід уникати швидких позалабораторних тестів, які використовують цільну кров.

3. Інші дослідження

1) РГ шлунка сьогодні виконується дуже рідко.

2) Оцінка виділення соляної кислоти в шлунку має історичне значення — не має діагностичного значення та є непридатна для спрямування лікування. Виняток становить підозра на синдром Золлінгера-Еллісона, який можна підтвердити, виявляючи значну базальну секрецію HCl (ВАО >15 ммоль/год).

Діагностичні критерії

Діагноз виразкової хвороби ставиться на підставі ендоскопічного дослідження.

Диференційна діагностика

1) інші причини болю у животі та диспепсії — розд. III.A.1

2) інші причини нудоти і блювання — розд. III.A.3

З метою диференціювання характеру виразки шлунка (доброякісна чи злоякісна) необхідним є гістологічне дослідження ≥6-ти біоптатів, забраних з краю та з дна виразки. Забір біоптатів з дванадцятипалої кишки показаний лише у разі підозри на іншу етіологію, ніж інфікування H. pylori.

лікуваннявгору

Загальні рекомендації

1. Дієта

Вистачить регулярно приймати їжу, з виключенням лише тих продуктів, що викликають або посилюють симптоми. Слід обмежити вживання кави та міцних алкогольних напоїв, хоча немає доказів, щоб ці звички несприятливо впливали на загоювання виразки.

2. Відмова від тютюнопаління

Паління тютюну не тільки утруднює загоєння виразки, але також підвищує ризик її рецидиву.

3. Уникнення деяких ЛЗ

Якщо це можливо слід уникати вживання ацетилсаліцилової кислоти та інших НПЗП, оскільки вони утруднюють лікування виразки та самі викликають виразкування слизової оболонки. У разі необхідності застосування протибольового ЛЗ можна замінити його парацетамолом.

Ульцерогенна дія самих ГК не була доведена, тому не слід відміняти прийом цих ЛЗ, якщо їх застосування обґрунтоване.

Лікування інфекції H. pylori

Інфікування H. pylori викликає значні клінічні проблеми у незначного числа хворих, але вона визнається інфекційною хворобою, що завжди вимагає лікування. Сьогодні подаються показання до виконання досліджень у напрямку інфікування H. pylori (табл. III.D.4-1), а не — як раніше — до ерадикаційного лікування. Існують різні схеми протибактеріального лікування, з яких найбільш ефективні призводять до тривалої ерадикації у ≥85 % випадків. Всі схеми містять ІПП (дози як в стандартній потрійній терапії — рис. III.D.4-5).

В плануванні лікування слід взяти під увагу дані о раніше проведеній терапії H. pylori. Потрійна терапія з кларитроміцином рекомендується виключно у тих хворих, які мешкають в регіонах з низькою (тобто <15 %) резистентністю штамів H. pylori до цього антибіотика і не приймали раніше макролідів. В країнах з розповсюдженою резистентністю H. pylori до кларитроміцину та метронідазолу (у т. ч. в Польщі) рекомендованим лікуванням першого вибору є так звана чотирьохкомпонентна терапія з вісмутом, тобто 14-денне вживання ІПП, цитрату вісмуту (120 мг 4 × на день [доза у переліченні на оксид вісмуту]), а також 2-х антибіотиків — стандартно метронідазолу (500 мг 3 × на день) і тетрацикліну (500 мг 4 × на день). Можна застосувати комбінований ЛЗ, що містить вісмут, тетрациклін і метронідазол. В чотирьохкомпонентній терапії з вісмутом застосовується також амоксицилін (500 мг 4 × на день), або недоступні у Польщі фуразолідон або рифабутин (слід уникати його застосування в регіонах поширення туберкульозу, у т. ч. в Польщі).

Якщо застосування чотирьохкомпонентної терапії з вісмутом неможливе, альтернативою може бути чотирьохкомпонентна терапія без вісмуту, тобто одночасне застосування 4-х ЛЗ: ІПП, амоксициліну (1 г 2 × на день) і кларитроміцину, а також метронідазолу або тинідазолу (3 останні ЛЗ в дозах 500 мг 2 × на день). Лікування повинно тривати 14 днів.

Класична потрійна терапія полягає у застосуванні 3 ЛЗ: ІПП і 2 з 3-х антибіотиків — амоксициліну, кларитроміцину і метронідазолу (рис. III.D.4-5). Зважаючи на зростаючу резистентність до кларитроміцину перевага надається амоксициліну і метронідазолу, хиба що перед лікуванням буде виявлена чутливість бактерій до кларитроміцину. Усі ці ЛЗ вживаються 2 × на день (дози — рис. III.D.4-5). Лікування повинно тривати 14 днів. Можна розглянути подвоєння дози ІПП, що підвищує шанси на успішну ерадикацію.

В осіб білої раси ефективність ерадикації може бути вища, якщо застосованим ІПП є езомепразол або рабепразол.

Переносимість лікування може покращити застосування деяких пробіотиків (напр. Saccharomyces boulardii, Lactobacillus spp., Bifidobacterium spp.), але дані щодо впливу пробіотиків на ефективність ерадикації неоднозначні.

У випадку усіх виразок шлунка, а також ускладнених виразок дванадцятипалої кишки рекомендується подовжене лікування ІПП або антагоністом H2–гістамінових рецепторів (H2–блокатором) з метою досягнення повного загоєння виразки.

Ерадикація H. pylori 10–15-кратно зменшує ризик рецидиву пептичних виразок шлунка та дванадцятипалої кишки і ризик повторної кровотечі з виразки. Рецидиви кровотечі протягом року виникають у ≈25 % хворих, які не отримували антибактеріальне лікування, натомість після ефективної ерадикації не спостерігається повторних кровотеч.

У всіх лікуваних показано виконання дослідження, підтверджуючого ефективність ерадикації. Протягом року після ерадикації можна очікувати повторного інфікування у ≈1 % осіб, найчастіше тим самим штамом H. pylori.

У Польщі серйозною проблемою є резистентність бактерії до антибіотиків. У дорослих резистентність до метронідазолу становить 45 %, а до кларитроміцину 18 % штамів H. pylori. Більш несприятливий вплив має резистентність до кларитроміцину, оскільки — на відміну від метронідазолу —безпосередньо перекладається на неефективність лікування. У разі неефективної ерадикації можна застосувати емпіричне лікування другого вибору:

1) після невдачі чотирьохкомпонентної терапії з вісмутом — левофлоксацин (зазвичай 500 мг/добу) з амоксициліном і ІПП в стандартних дозуваннях

2) після невдачі схеми з кларитроміцином — чотирьохкомпонентна терапія з вісмутом, або схема із левофлоксацином (як вище).

У разі другої невдачі застосовується лише лікування відповідно до визначеної антибіотикочутливості H. pylori; можна застосувати чотирьохкомпонентну терапію з вісмутом, якщо раніше не застосовувалась.

Лікування хворих не інфікованих H. pylori

У більшості випадків ефективним є лікування ІПП або Н2-блокатором впродовж 1–2 міс. Неефективність лікування вимагає підозрювати:

1) вживання хворим НПЗП (розд. III.D.4.1)

2) хибнонегативний результат дослідження на наявність H. pylori

3) недотримання хворим рекомендацій

4) іншу причину виразки (новоутворення, синдром Золлінгера-Еллісона, хворобу Крона).

ІПП є ЛЗ, які найсильніше пригнічують секрецію соляної кислоти обкладочними клітинами слизової оболонки шлунка. Вони утворюють ковалентний зв’язок з мембранним ферментним білком — Na+/K+-АТФазою (протонною помпою), який виділяє іони водню в шлунковий сік, використовуючи енергію гідролізу АТФ. Механізм дії ІПП — рис. III.D.1-2. ІПП не впливають на виділення пепсину.

У Польщі доступні: езомепразол, лансопразол, омепразол, пантопразол і рабепразол (також декслансопразол, зареєстрований сьогодні тільки для використання в гастроезофагеальній рефлюксній хворобі). Лансопразол виділяється головним чином з жовчю, а решта ІПП із сечею.

Головні показання до застосування ІПП:

1) виразкова хвороба шлунка та дванадцятипалої кишки

2) ерадикація H. pylori

3) гастроезофагеальна рефлюксна хвороба

4) недіагностована диспепсія без симптомів «червоних прапорців» у осіб віком ≤45 років

5) синдром Золлінгера-Еллісона

6) профілактика виразок шлунка та дванадцятипалої кишки пов’язаних із застосуванням НПЗП

7) профілактика рецидивів кровотечі з виразки після ендоскопічного лікування.

ІПП зазвичай застосовується 1 × на день (вранці, перед прийомом їжі), за винятком ерадикаційного лікування і гастроезофагеальної рефлюксної хвороби зі значною інтенсивністю симптомів (2 × на день). Типові дози у лікуванні виразкової хвороби: пантопразол — 40 мг/добу, лансопразол — 30 мг/добу, езомепразол, омепразол і рабепразол — 20 мг/добу. ІПП рідко викликають небажані ефекти. Протягом короткого лікування можуть виникнути: головний біль, біль у животі, діарея або закреп. Після більш тривалого застосування описуються випадки інфікування C. difficile, дефіцит вітаміну B12, а також зменшення концентрації магнію в крові. Тривале лікування ІПП у хворих з нелікованою інфекцією H. pylori може призвести до атрофічного гастриту тіла шлунка.

Н2-блокатори (фамотидин і ранітидин) блокують секрецію соляної кислоти, стимульовану гістаміном (за посередництвом гістаміну діє більшість стимулів, що збуджують обкладочні клітини). Показання до їх застосування подібні як для ІПП (за винятком запобігання рецидивам кровотечі). Рекомендоване дозування у виразковій хворобі: фамотидин 40 мг/добу, ранітидин 150 мг 2 × на день, або ціла доза (300 мг) на ніч. У підтримуючій терапії застосовуються вдвічі менші дози (1 × на день).

Н2-блокатори є дещо менш ефективними, ніж ІПП.

Хірургічне лікування

Від часу запровадження до лікування ІПП та ерадикації H. pylori значно зменшилась роль хірургічного лікування. Основні види операцій при виразковій хворобі дванадцятипалої кишки і шлунка — рис. III.D.4-6. Хірургічне лікування не ліквідує ризик рецидиву виразки; також у оперованих хворих з часом розвиваються різні ускладнення, частота котрих залежить від виду операції — табл. III.D.4-2.

Показання до операційного лікування виразкової хвороби:

1) ускладнення — перфорація виразки, кровотеча, пілоростеноз

2) неефективність оптимальної фармакотерапії (відсутність загоєння виразки) або відсутність можливості фармакологічного лікування (рідко).

У випадку перфорації виразки виконується ушивання місця перфорації, найкраще лапароскопічно. У випадку прободної виразки шлунка необхідним є висічення країв виразкування для гістологічного дослідження.

Для хірургічного лікування кровотечі з виразки відбираються хворі після неефективного ендоскопічного гемостазу. У випадку кровотечі з виразки в дистальному відділі шлунка найчастіше виконується дистальна резекція шлунка (антрумектомія), а якщо виразка знаходиться у проксимальній частині — клинова резекція шлунка. Ваготомія виконується, якщо кровотеча з’явилася у хворого, лікованого ІПП.

У випадку пілоростенозу можна виконати ваготомію з пілоропластикою, антрумектомію або шлунково-кишковий анастомоз.

ускладненнявгору

1. Кровотеча

Кровотеча з верхнього відділу ШКТ асоціюється зі смертністю 5–10 %. Головні симптоми це криваве блювання або блювання «кавовою гущею» та кров'янистий або дьогтеподібниий кал, в залежності від об’єму крові та швидкості перистальтики. Пептична виразка шлунка або дванадцятипалої кишки є джерелом кровотечі у ≈50 % усіх випадків кровотеч з верхнього відділу ШКТ. Ризик кровотечі надзвичайно підвищується у осіб, які вживають НПЗП. Більшість з них одночасно інфікована H. pylori, тому визначити, який з цих чинників відповідає за кровотечу зазвичай неможливо.

Лікування виразкових кровотеч — розд. III.L.2.

2. Перфорація

Перфорація (прободіння) трапляється у ≈2–7 % хворих. Проявляється раптовим пронизливим болем в епігастрії, після якого швидко розвиваються симптоми дифузного перитоніту. У понад половині хворих з перфорацією не було передуючих диспепсичних скарг. Вживання НПЗП кількакратно підвищує ризик цього ускладнення, а серед хворих з перфорованою виразкою відсоток осіб, що вживають ці ЛЗ сягає ≈50 %. Важливим чинником ризика здається також тютюнопаління. H. pylori має незначний додатковий вплив на частоту цього ускладнення у осіб, які вживають НПЗП.

3. Пілоростеноз

Розвивається у ≈2–4 % всіх хворих, у результаті рецидивуючих виразок, які локалізуються у пілоричному каналі або у цибулині дванадцятипалої кишки. Звужений пілорус або цибулина дванадцятипалої кишки не пропускають шлунковий вміст до кишок, що призводить до його застою, нудоти та масивного блювання. У частини хворих розвивається гіпокаліємія та алкалоз. Пілоростеноз не завжди є наслідком тривалих рубцевих змін; в частині випадків причиною є набряк та активне запалення у ділянці виразки. По мірі лікування запальний стан та набряк зникають і прохідність пілорусу може покращитись.

Тривале звуження пілоруса вимагає хірургічного лікування.