Виразкова хвороба і нестероїдні протизапальні препарати

епідеміологіявгору

У ≈60 % осіб, які тривало вживають НПЗП виникає нудота і диспепсія, у 30–50 % — ерозії шлунка, у 25 % — пептичні виразки шлунка, дванадцятипалої кишки або кишок (відео III.D.4-2). Біля 30–40 % пептичних виразок протікає повністю безсимптомно, а 60 % виразкових кровотеч не передували симптоми. Ризик виразкових ускладнень — кровотечі та перфорації — протягом вживання НПЗП оцінюється на 2 % на рік.

етіологія та патогенезвгору

Пошкодження слизової оболонки ШКТ НПЗП є результатом місцевої та загальносистемної дії цих ЛЗ. Як ацетилсаліцилова кислота (АСК), так і більшість інших НПЗП є слабими кислотами, що легко дифундують всередину епітеліальних клітин слизової оболонки шлунка, де піддаються іонізації та „зв’язуванню” в якості аніонів. Ці аніони спричиняють безпосередній токсичний вплив на клітини поверхневого епітелію, будучи головною причиною гострих пошкоджень слизової оболонки верхнього відділу ШКТ.

Загальносистемна дія класичних НПЗП передусім полягає у зменшенні продукції простагландинів в слизовій оболонці шляхом пригнічення активності циклооксигенази 1 типу (ЦОГ-1). Найважливіше значення має зменшення синтезу PGE1, PGE2 i PGI2. Ці сполуки, а особливо PGE2, мають протекторний ефект, а їх дефіцит сприяє пошкодженням слизової оболонки шлунка та дванадцятипалої кишки соляною кислотою та пепсином. Блокуючи синтез простагландинів, НПЗП пригнічують головні захисні механізми: кровопостачання слизової оболонки, виділення слизу і гідрокарбонатів епітеліальними клітинами, а також клітинну проліферацію, яка обумовлює процес відновлення.

Загальносистемна дія НПЗП має більше значення, ніж місцева, про що свідчить факт, що кишкові ЛЗ і проліки з обмеженою місцевою дією в шлунку та дванадцятипалій кишці викликають незначно менш виражені небажані ефекти.

Ризик пошкодження НПЗП слизової оболонки підвищують:

1) вік >60 років

2) перенесена пептична виразка або виразкова кровотеча

3) інші тяжкі захворювання

4) одночасне вживання кількох НПЗП або прийом НПЗП у великій дозі

5) лікування ГК або антикоагулянтами

6) інфікування H. pylori.

Вид НПЗП має менше значення, хоч ці ЛЗ відрізняються силою інгібування ЦОГ-1. Вважається, хоч зібрано небагато достовірних даних з порівнювальних досліджень, що серед застосовуваних класичних НПЗП відносно малою токсичністю характеризується диклофенак, а значною — напроксен та ібупрофен. Менший пошкоджуючий вплив на шлунок та дванадцятипалу кишку мають селективні інгібітори циклооксигенази типу 2 (ЦОГ-2), називані коксибами (рофекоксиб, целекоксиб, вальдекоксиб та інші). Їх сприятливий профіль безпеки для ШКТ пов’язаний з тим, що навіть високі дози не пригнічують ЦОГ-1 та істотно не збільшують ризик пошкодження слизової оболонки. Проте деякі коксиби підвищували частоту тромбоемболічних ускладнень в серцево-судинній системі, які призводили до інфаркту міокарда та смерті (сьогодні відомо, що ці ускладнення можуть спричинювати принаймні деякі класичні НПЗП, за винятком напроксену). Це спричинило виведення з ринку рофекоксибу та вальдекоксибу. Профіль безпеки целекоксибу рівно як для серцево-судинної системи, такі для шлунково-кишкового тракту здається подібним до профілю безпеки диклофенаку.

Лікуваннявгору

Неускладнена виразка шлунка або дванадцятипалої кишки вимагає припинення застосування НПЗП і лікування ЛЗ, які пригнічують секрецію соляної кислоти.

Лікування кровотеч і перфорацій, викликаних НПЗП не відрізняється від лікування цих ускладнень, викликаних іншими чинниками.

профілактикавгору

1. У хворих з ≥2 вищевказаними чинниками ризика ускладнень внаслідок застосування НПЗП, у яких немає можливості відмінити ці ЛЗ або замінити їх менш шкідливим ЛЗ (напр. парацетамолом) — показане одночасне застосування ІПП у повній противиразковій дозі. Побоювання відносно застосовування ІПП у хворих, які приймають клопідогрель з кардіологічних показань (припускалося, що ІПП зменшують антитромбоцитарний ефект клопідогрелю, який застосовується для запобігання тромбозу в стенті, імплантованим в коронарну артерію і таким чином підвищує ризик несприятливих серцево–судинних подій) не були підтверджені.

2. Протекторну і загоюючу дію проявляє також мізопростол — синтетичний аналог PGE1 (200 мкг 2–4 × на день). Однак цей ЛЗ викликає діарею у 20–30 % випадків та, безпосередньо порівнюючи, є менш ефективним ніж омепразол.

3. Н2-блокатори мають слабшу ніж ІПП противиразкову дію по відношенню до НПЗП-індукованих пошкоджень шлунково-кишкового тракту.

4. Перед запланованим довготривалим лікуванням НПЗП, особливо у хворих із виразковою хворобою в анамнезах, необхідно виконати тест на наявність H. pylori, та, у випадку позитивного результату, провести ерадикаційне лікування.

5. Застосування препаратів АСК, покритих оболонкою (які вивільняють ЛЗ тільки у тонкому кишківнику) або з буферними властивостями не зменшує ризик ускладнень. Не рекомендується замінювання АСК клопідогрелем з метою зменшення ризику рецидивів виразкової кровотечі у хворих, які належать до групи високого ризику, оскільки така стратегія є гіршою, ніж застосування АСК у комбінації з ІПП.