Анальна тріщина

ВИЗНАЧЕННЯвгору

Анальна тріщина — це поздовжній анодермальний дефект в анальному каналі з видимими м'язовими волокнами внутрішнього анального сфінктера (рис. III.F.12-4).

епідеміологіявгору

Одне з найпоширеніших доброякісних захворювань анального каналу (щорічна захворюваність 1,1/1000). Може виникати в будь-якому віці, але найчастіше зустрічається у дітей та дорослих середнього віку.

Фактори ризику: закреп, хронічна діарея, природні пологи та анальний секс.

Етіопатогенезвгору

Вважається, що причиною виникнення первинної анальної тріщини може бути:

1) механічна травма під час виведення твердих калових мас, що викликає рефлекторне скорочення внутрішнього анального сфінктера

2) порушення рефлексу Говерса (ректо-анальний гальмівний рефлекс) — постійне затримання газів і калових мас з культурних причин може призвести до парадоксально підвищеного напруження сфінктерів, роблячи їх більш схильними до травм

3) порушення кровопостачання передньої та задньої комісури анального каналу, що виникає внаслідок анатомічного положення судин та підвищеним  тонусом анальних сфінктерів.

Анальна тріщина може виникнути в ході перебігу інших захворювань (вторинна тріщина): неспецифічних запальних захворювань кишківника, позалегеневий туберкульоз, саркоїдоз, сифіліс, ВІЛ-інфекція, хламідіоз, лейкемія, рак анального каналу.

КЛІНІЧНА КАРТИНАвгору

Гостра тріщина (триває протягом ≤8 тижнів) супроводжується підвищеним тонусом сфінктерів, маніфестується сильним болем в ділянці заднього проходу, який посилюється під час акту дефекації.

Хронічна тріщина (триває протягом >8 тижнів) викликає больові відчуття меншої інтенсивності; переважають свербіж і печіння анального каналу.

Анальні тріщини найчастіше розташовуються на задній комісурі анального каналу (≈73 % усіх випадків), рідше на передній (особливо  післяпологові тріщини у жінок), також можуть виявлятися на бічних стінках анального каналу.

ДІАГНОСТИКАвгору

Анальну тріщину можна діагностувати за характерною макроскопічною картиною, оглядаючи перианальну ділянку без використання аноскопа. При пальцевому ректальному дослідженні виявляється лінійний дефект слизової оболонки від зубчастої лінії до краю анального каналу. При хронічній тріщині на її проксимальному краю часто спостерігаються гіпертрофовані сосочки зубчастої лінії, а на дистальному краю — гіпертрофована анальна бахромка.

Пальцеве ректальне дослідження викликає біль, а через підвищений тонус анальних сфінктерів виконання аноскопії часто є неможливими.

Диференційна діагностика повинна включати: періанальний абсцес, анальний свищ, рак анального каналу та синдром солітарної виразки прямої кишки.

Біопсія тріщини проводиться рідко, як правило, при підозрі на запальні або пухлинні зміни; діагноз встановлюється на основі гістологічного дослідження повністю видаленого утворення.

ЛІКУВАННЯвгору

1. Консервативне лікування

1) лікування закрепу — дієта (розд. ІII.F.13), осмотичні проносні ЛЗ або засоби, що пом'якшують калові маси (табл. III.F.13-1)

2) теплі сидячі ванночки (розслаблення внутрішнього анального сфінктера)

3) місцеві анестетики (2 % лідокаїновий гель)

4) протизапальні супозиторії (з ГКС)

5) блокатор кальцієвих каналів місцевої дії (мазь дилтіазем  2 %)

6) місцево ЛЗ, що поліпшує процес кровопостачання анального каналу (нітрогліцеринова мазь 0,2 %).

7) тренінг дефекації з використанням біологічного зворотного зв’язку (розд. III.F.13).

У разі вторинної тріщини — лікування основного захворювання.

2. Інвазивне лікування

1) ботулотоксин в ін’єкціях по 20-100 ОД (доза залежить від використовуваного препарату);  ін'єкції можна робити в ділянці тріщини з боку анального каналу (якщо вдасться ввести аноскоп) або ззовні через міжсфінктерний простір

2) пневматична дилатація балоном — замінила мануальну дилатацію сфінктерів; балон з розмірами, подібними до тих, що використовуються при лікуванні ахалазії стравоходу, вставляється в задній прохід на 6 хвилин; процедура проводиться під короткотривалою внутрішньовенною анестезією

3) хірургічне втручання показано, коли консервативне лікування є неефективним або клінічна картина тріщини викликає підозру на рак або запальне захворювання

а) висічення тріщини з надрізом поверхневих волокон внутрішнього анального сфінктера (у разі тріщини з супутнім свищем або підозрою на рак)

б) лівобічна сфінктеротомія при тріщинах з підвищеним тонусом встановленої етіології

в) висічення тріщини з реконструкцією з переміщенням анодермального клаптя застосовується рідко і лише у разі тріщин без підвищеного м’язового тонусу сфінктерів та у разі рецидувуючих тріщин після попереднього класичного хірургічного лікування.

Ускладненнявгору

Тимчасове порушення утримування газів та калових мас після введення ботулотоксину (у ≈7 % усіх хворих, в яких застосовано цей метод лікування), або після операції ( ≈4 %).