Діарея мандрівників

лат. diarrhoea viatorum (viatoria)

англ. travelers’ diarrhea

визначеннявгору

Діарея мандрівників — це симптомокомплекс, викликаний інфекцією шлунково-кишкового тракту, який виникає в осіб, що перетинають міжнародні кордони та мандрівників, особливо до країн з нижчими санітарно-гігієнічними стандартами.

епідеміологіявгору

Поширена проблема осіб, які подорожують до країн з поганими санітарними умовами. Частота виникнення залежить від географічного регіону (табл. III.G.1-5).

етіологіявгору

За ≈80 % захворювань відповідають бактерії, у більшості регіонів світу найчастіше це ентеротоксичні штами E. coli (ETEC). Інфікування відбувається аліментарним (фекально-оральним) шляхом під час подорожі, через заражену воду, їжу, забруднені руки.

Етіологічні фактори:

1) бактерії

a) ентеротоксичні штами E. coli (ЕТЕС; 25–35 % в залежності від регіону світу, рідше в Південно-Східній Азії)

б) ентероагрегаційні штами E. coli (EAEC; 5–35 %)

в) Campylobacter spp. (5–35 %)

г) Shigella spp. (5–15 %)

ґ) ентероінвазивні штами E. coli (EIEC; <5 %)

д) Salmonella spp. (5–15 %)

е) Vibrio (<5 %)

є) Aeromonas (<5 %)

2) віруси – ротавіруси, каліцивіруси, особливо норовіруси (5–25 %)

3) найпростіші

a) Giardia duodenalis (<5 %)

б) Entamoeba histolytica (<5 %)

в) Cryptosporidium (<5 %)

г) Cyclospora cayetanensis (<5 %)

4) неідентифікований збудник (40 %)

5) ≥2 патогенів (15–33 %).

Інкубаційний період: від кількох (бактеріальні токсини) до 72-х год при бактеріальній або вірусній інфекції, а також від кількох до кільканадцяти днів при протозойній інфекції (рідко у перші дні подорожі; за винятком Cyclospora cayetanensis).

У деяких випадках діарея під час подорожі може бути викликана зміною дієти або стресом.

клінічна картина і діагностикавгору

Як при інфекційній діареї (розд. III.G.1). Кількаденні симптоми виникають зазвичай в 1-й тиж. після прибуття до місця призначення і тривають 2–3 дні (вірусна етіологія), 3–7 днів (бактеріальна етіологія) і кілька тижнів (найпростіші). При постановці діагнозу слід врахувати зв'язок діареї з закордонною поїздкою у регіони з нижчими гігієнічними стандартами.

лікуваннявгору

1. Симптоматичне лікування: як при інфекційній діареї — розд. III.G.1. Для більшості пацієнтів достатньо пероральної регідратації. Основні принципи тактики дії залежно від ступеня вираженості діареї мандрівників — табл. III.G.1-6. Немає достатніх доказів ефективності пребіотиків і пробіотиків.

2. Протимікробна терапія:

1) діарея з легким перебігом — антибіотикотерапія не рекомендується

2) діарея з перебігом середньої тяжкості — розглянути доцільність антибіотикотерапії

3) діарея з тяжким перебігом — показана емпірична антибіотикотерапія (скорочує перебіг захворювання на 1–2 дні).

Лікування (варіанти):

1) азитроміцин 1 г п/о одноразово або 500 мг 1 × на день протягом 3-х днів (лікування вибору у пацієнтів з тяжкою діареєю, а також у випадку діареї асоційованої з перебуванням у Південній або Південно-Східній Азії)

2) ципрофлоксацин 750 мг п/о одноразово або 500 мг п/о 1 × на день протягом 3-х днів

3) левофлоксацин 500 мг п/о 1 × на день (продовжувати 1 × на день протягом 3-х днів, якщо після 1-го дня відсутнє покращення)

4) офлоксацин 400 мг п/о одноразово (продовжувати 2 × на день протягом 3-х днів, якщо відсутнє покращення)

5) рифаксимін 200 мг п/о 3 × на день протягом 3-х днів (не застосовувати при інвазивних інфекціях, тому що препарат не всмоктується у шлунково-кишковому тракті).

Перед поїздкою за кордон рекомендується виписати рецепт на ЛЗ разом з інформацією про тактику дій у випадку захворювання, включаючи способи пероральної регідратації та симптоми, при яких необхідно звертатися до лікаря (діарея з гарячкою під час перебування в ендемічному осередку малярії, діарея з дуже численними [>10/добу] водянистими випорожненнями під час перебування в ендемічному осередку холери, стійке блювання, діарея з домішками крові, відсутність ефекту після самостійного лікування).

профілактикавгору

1. Гігієна рук, а також відбір напоїв та страв під час мандрівки

Мають основне значення для профілактики харчових інфекцій під час мандрівки (розд. XIV.B.3.2). До цього часу не доведено їх ефективності при профілактиці діареї мандрівників, але є виправданими з огляду на шлях інфікування.

2. Антибіотикопрофілактика

Рутинно не рекомендується, зважаючи на її вплив на кишкову мікробіоту, можливі реакції гіперчутливості та інші побічні ефекти. Можна розглянути під час поїздки до країн з високим ризиком захворювання в осіб обтяжених високим ризиком розвитку тяжкої бактеріальної діареї та її ускладнень (ахлоргідрія, вживання ЛЗ, які знижують шлункову секрецію або антацидних ЛЗ, стан після резекції шлунка, імплантовані протези, імунодефіцити, неспецифічні ентероколіти, серповидно-клітинна анемія) та в осіб, які виїжджають на короткий час у важливих справах.

Застосовується рифаксимін п/о 200 мг 1–2 × на день під час основних прийомів їжі протягом усього часу перебування в регіоні ризику. Цей ЛЗ не всмоктується у шлунково-кишковому тракті, добре переноситься, рідко викликає побічні ефекти, ефективний в основному проти ETEC i EAEC; клінічний ефект проти ентероінвазивних бактерій невідомий (якщо під час прийому ЛЗ виникне діарея, можна припустити, що причиною є інвазивна бактерія і призначити азитроміцин).

ISTM не рекомендує застосування фторхінолонів для профілактики діареї мандрівників з огляду на ризик виникнення побічних ефектів, а також антибіотикорезистентність, особливо в Південній та Південно-Східній Азії.

3. Профілактика без використання антибіотиків

Вісмут субсаліцилат (недоступний в Польщі, доступний в аеропортах) знижує ризик розвитку діареї мандрівників, але не рекомендується використання у повсякденній практиці зважаючи на невисоку ефективність, незручне дозування (60 мл або 2 таб. 4 × на день), побічні ефекти та протипоказання (діти, алергія на саліцилати, ниркова недостатність та ін.).

4. Пробіотики, пребіотики та синбіотики

ACG та ISTM не рекомендують профілактичне застосування пробіотиків, пребіотиків та синбіотиків.

5. Вакцинація

Пероральна вакцина проти холери (збудник Vibrio cholera) — розд. XIV.B.1.3.4.