українська
Polski
English
Español
портал для лікарів
портал для лікарів
лат. diarrhoea infectiosa
англ. infectious diarrhea
визначеннявгору
Гостра інфекційна діарея — це захворювання викликане інфекційним агентом, головним симптомом якого є діарея (наявність ≥3/добу рідких [6–7 тип за Бристольською шкалою форми калу — рис. III.A.4-1] випорожнень або збільшеного об’єму рідких чи напіврідких випорожнень [>200 мл/добу]) тривалістю ≤14 днів. Визначення та класифікація діареї — розд. III.A.4.
епідеміологіявгору
Інфекційна діарея є другою за частотою (після захворювань серцево-судинної системи) причиною захворювань і смертей у світі. Частіше виникає у країнах, що розвиваються. У Польщі в 2019 р. захворюваність на сальмонельози за даними Національного інституту охорони здоров’я становила 24,1/100 000, на черевний тиф 0,01/100 000, на інфекцію C. difficile 29,5/100 000, а на вірусну діарею 126,5/100 000, включаючи ротавіруси 60,6/100 000 (в основному діти віком до 5-ти років) і норовіруси 14/100 000. У Канаді та Західній Європі за даними популяційних досліджень кількість випадків захворювання на гостру діарею становить 0,1–3,5 випадків на особу щорічно.
етіологія та патогенезвгору
Етіологічні фактори, які найчастіше зустрічаються у Польщі:
1) віруси — ротавіруси (групи А, В, С), каліцивіруси (норовіруси, напр. вірус Норфолк і саповіруси), астровіруси, аденовіруси
2) бактерії — найчастіше Salmonella spp. i Campylobacter spp. ; E. coli , C. difficile, Yersinia spp., рідко Shigella spp.
3) паразити (рідко) — Giardia duodenalis, Cryptosporidium parvum, мікроспоридія.
Інфікування відбувається аліментарним (фекально-оральним) шляхом, найчастіше через забруднені руки, інфіковану їжу або воду, а джерелом інфекції зазвичай є хворий або носій.
Коліт викликають: Shigella spp., Campylobacter spp., Yersinia spp., ентероінвазивні E. coli, C. difficile, Vibrio parahaemolitycus, рідко Salmonella spp. i Klebsiella oxytoca, ЦМВ, HCV, аденовіруси, Entamoeba histolytica, Cryptosporidium parvum, мікроспоридія та ін., а ентерит — Salmonella spp., E. coli, Clostridium perfringens, Staphylococcus aureus, Bacillus cereus, Vibrio cholerae, ротавіруси, норовіруси, астровіруси, Giardia duodenalis, Cryptosporidium parvum, мікроспоридія та ін. Запальні зміни у кишківнику викликає також SARS-CoV-2 — розд. XI.D.18.1.
Фактори ризику інфікування:
1) контакт із хворим або носієм
2) недостатня гігієна рук
3) споживання харчових продуктів та води з ненадійного джерела (зараження), сирих яєць, майонезу, сирого або недопеченого м'яса (Salmonella spp.), птиці або молока та молочних продуктів (Campylobacter spp., Salmonella spp.), морепродуктів (норовіруси)
4) антибіотикотерапія (C. difficile)
5) перебування в ендемічному регіоні (холера) і в країнах, що розвиваються (діарея мандрівників).
Розвиток кишкової інфекції визначають:
1) фактори, пов'язані з мікроорганізмом — патогенність, інвазивність і інфікуюча доза (кількість бактерій або паразитів)
2) захисні фактори господаря
a) кислотність шлунка, яка є важливим захисним бар'єром, оскільки при рН <4 гине >99 % проковтнутих мікроорганізмів; ахлоргідрія або пошкодження бар'єру слизової оболонки шлунка (напр. постмедикаментозне) підвищують ризик виникнення інфекційної діареї
б) перистальтична активність кишківника
в) нормальна функція ентероцитів, щілинних міжклітинних контактів і регуляція транспорту іонів
г) належна регуляція секреції нейромедіаторів
ґ) нормальна мікробіота кишківника
д) наявність рецепторів у кишківнику
е) імунологічні механізми кишківника
є) генетична схильність (напр. регулююча секрецію про- і протизапальних цитокінів).
На розвиток кишкової інфекції можуть впливати: прийом ЛЗ (напр. інгібіторів протонної помпи), а також деякі стани (напр. вагітність асоціюється із 20-кратним підвищенням ризику виникнення лістеріозу) і захворювання (цироз печінки асоціюється з підвищеним ризиком інфікування Vibrio spp. i лістеріозу, a гемохроматоз — із інфікуванням Yersinia spp.).
Шлунково-кишковий тракт (ШКТ) надзвичайно ефективно всмоктує воду. Щодня доросла людина в середньому випиває 1–2 л рідини, а 7 л секретує у просвіт шлунково-кишкового тракту (слина, шлунковий та панкреатичний сік, жовч), з яких <200 мл води екскретується з випорожненнями. Механізм всмоктування води і електролітів — розд. III.E.1. Вплив ентеротоксинів, що виділяють деякі мікроорганізми, посилює процес секреції води і електролітів у кишківнику, тоді як інші патогени викликають запалення та ушкодження слизової оболонки, завдяки чому порушують процес всмоктування. Посилення секреції або зменшення всмоктування викликають діарею.
З діагностично-лікувальною метою виділено 3 основні патогенетичні типи інфекційної діареї: ентеротоксичний, запальний та інвазивний (табл. III.G.1-1).
Клінічна картинавгору
Див. розд. III.A.4. Клінічна характеристика інфекційної діареї — табл. III.G.1-2.
Клінічні синдроми шлунково-кишкових інфекцій (іноді накладаються один на одного), класифікація згідно з IDSA 2017:
1) гостра водяниста діарея або гостра кров'яниста діарея — <7 днів. Гостре блювання і/або гостра діарея визначається як гострий гастроентерит (англ. gastroenteritis acuta). Спочатку домінує блювання, після чого додатково виникає діарея (зазвичай водяниста, рідше запальна); можлива значна дегідратація (напр. при холері). При кров'янистій діареї (напр. при бактеріальній або амебній дизентерії) переважає діарея з наявністю свіжої крові у калі та спастичний біль у животі.
2) пролонгована діарея — 7–13 днів
3) персистуюча діарея — 14–29 днів
4) хронічна діарея — ≥30 днів
5) тифоїдний синдром (тифоїдна гарячка — найчастішою причиною є Salmonella enterica серотипу typhi або paratyphi); переважає висока гарячка (39–40°C), головний біль і біль у животі, відносна брадикардія (пульс <100/хв при гарячці >39°C); може спостерігатися діарея, в анамнезі — перебування в ендемічному регіоні сальмонельозу або вживання їжі, приготованої інфікованою людиною.
Незалежно від етіології, діарея може мати перебіг:
1) легкий — не впливає на щоденну активність пацієнта
2) помірний — впливає на щоденну активність пацієнта, але не порушує її повністю або супроводжується тривожними супутніми симптомами, напр. гарячкою
3) тяжкий — повністю унеможливлює нормальне функціонування, виконання запланованих дій або є кров'янистою.
Кров'яниста або діарея із домішками слизу з частими, малооб'ємними і болісними випорожненнями та гарячкою зазвичай вказує на коліт, а рясна водяниста діарея зі спастичним болем у животі, здуттям, рідко з гарячкою та наявністю прихованої крові у калі — на ентерит.
У більшості пацієнтів діарея має легкий перебіг і спонтанно зникає через кілька днів. Фактори ризику тяжкого перебігу діареї це: вік ≥70-ти років, супутні захворювання (напр. хвороби серця, ВІЛ-інфекція, неспецифічні запальні захворювання кишківника), вагітність. Хронічне (>1 року) носійство виникає у ≈1 % пацієнтів, інфікованих Salmonella spp. (частіше у дітей віком до 5-ти років і осіб лікованих антибіотиками).
діагностикавгору
Алгоритм дій при інфекційній діареї — рис. III.G.1-1.
У більшості пацієнтів гостра інфекційна діарея має легкий перебіг, спонтанно зникає через кілька днів і не вимагає діагностичних досліджень.
У випадку діареї, пов'язаної з вживанням інфікованої їжі, корисним при діагностиці є час виникнення симптомів:
1) <6 год — токсин Staphylococcus aureus або Bacillus cereus, особливо якщо спершу виникають нудота і блювання
2) 8–16 год — Clostridium perfringens
3) >16 год — віруси, ентеротоксичні штами E. coli та ін.
У кожному випадку необхідно оцінити ступінь дегідратації.
Допоміжні дослідження
1. Лабораторні дослідження
Біохімічні дослідження крові: показані пацієнтам у тяжкому стані і/або значно зневодненим пацієнтам, які перебувають на в/в регідратації; може виникнути гіпер- або гіпонатріємія (найчастіше ізотонічна дегідратація), гіпокаліємія, гіпокальціємія, гіпомагніємія, метаболічний ацидоз, підвищення концентрації сечовини і креатиніну (преренальна ниркова недостатність, гемолітико-уремічний синдром при інфікуванні E. coli O157). Дослідження морфології крові з мікроскопією мазка і оцінкою кількості тромбоцитів.
Не рекомендується виконувати серологічні дослідження з метою встановлення етіологічного фактору гострої діареї, дослідження калу з метою оцінки кількості лейкоцитів, а також визначення кальпротектину або лактоферину в калі.
2. Мікробіологічні дослідження
Дослідження калу: традиційні методи мікробіологічної діагностики, такі як, бактеріальна культивація, мікроскопічні дослідження (зі специфічним зафарбуванням або імунофлюоресценцією чи без неї) та визначення антигенів у калі в більшості випадків не виявляють етіологію гострої діареї і зазвичай не є обов'язковими з огляду на самообмежувальний перебіг захворювання (напр. діарея мандрівників). Якщо є можливість можна скористатися тестами, які базуються на методиці ПЛР та дозволяють швидко (протягом кількох годин) виявити наявність від кількох до кільканадцяти патогенів у калі (бактерій, вірусів, у деяких наборах також паразитів). Не рекомендується дослідження антибіотикорезистентності бактерій (за винятком епідемій). Дослідження можна повторювати кілька разів, особливо за епідеміологічними показаннями. Не рекомендується проводити серологічні дослідження для встановлення етіології інфекційної діареї. Показання до мікробіологічного дослідження калу: кров'яниста діарея або діарея з домішками слизу, кишкова колька, симптоми сепсису, гарячка, помірна або тяжка діарея тривалістю >7-ми днів з дегідратацією значного ступеня, підозра на нозокоміальну діарею, діарея тривалістю >2 тиж., позакишкові симптоми (напр. артрит), підозра на інфікування Salmonella spp., Campylobacter spp., Shigella spp., Yersinia spp., C. dificille (діарея без домішок крові), епідеміологічні показання (напр. епідеміологічні розслідування, підозра на холеру, черевний тиф або паратифи А, В, С; дослідження на носійство в носіїв або реконвалесцентів після таких захворювань, як холера, черевний тиф, паратифи, сальмонельоз або дизентерія, викликана паличками Shigella). Дослідження для виявлення Y. enterocolitica — після споживання сирої/недовареної свинини. Дослідження для виявлення Vibrio spp. — рясна водяниста діарея, перебування в ендемічних регіонах, споживання недоварених морепродуктів.
Дослідження крові: рекомендуються у пацієнтів з симптомами бактеріємії, підозрою на тифоїдну гарячку, загальними симптомами інфекції, імунодефіцитами, гемолітичною анемією, гарячкою нез'ясованої етіології після подорожі до ендемічного регіону сальмонельозу або після контакту з людиною, яка повернулася з такого регіону.
Диференційна діагностика
Інші причини гострої діареї — розд. III.A.4.
лікуваннявгору
1. Більшість пацієнтів можна лікувати в амбулаторних умовах.
2. Основою лікування є регідратація (пероральна або в/в); окрім цього застосовується лікувальне харчування, симптоматична терапія (протидіарейні ЛЗ), а також — у вибраних пацієнтів — протимікробні ЛЗ.
3. Показання до госпіталізації
1) дегідратація значного ступеня (втрата >10 % маси тіла або симптоми гіповолемічного шоку)
2) симптоми дегідратації у пацієнта похилого віку
3) тяжкий загальний стан пацієнта
4) стани при яких неможлива пероральна регідратація — стійке блювання, паралітична кишкова непрохідність
5) неефективність пероральної регідратації (посилення симптомів дегідратації, незважаючи на прийом відповідної кількості пероральних регідратаційних розчинів)
6) ускладнення інфекційної діареї
7) черевний тиф, паратифи (А, В, С), холера
Більшість з цих станів є також показанням до парентеральної регідратації.
Запобігає дегідратації завдяки поповненню поточних втрат води та електролітів (діарея, блювання) та швидкій компенсації їх дефіциту.
У більшості пацієнтів із дегідратацією легкого або помірного ступеня (втрата <10 % маси тіла) лікування можна проводити в амбулаторних умовах. Зазвичай достатньо прийому рідини (води, розведених фруктових соків [напр. яблучний сік з водою у співвідношенні 1:1], ізотонічних напоїв, супів) та кухонної солі (напр. солоних крекерів). Не рекомендується споживання м’ясо-овочевого бульйону. Для регідратації дітей та старших осіб з тяжкою діареєю рекомендується гіпоосмолярний (осмолярність 245 мОсм/л) глюкозо-електролітний розчин (розчин для пероральної регідратації — РПР; з концентрацією натрію 75 ммоль/л, калію — 20 ммоль/л, хлоридів — 65 ммоль/л, цитрату — 10 ммоль/л і глюкози — 75 ммоль/л, рекомендований ВООЗ; призводить до зменшення об'єму випорожнень та скорочення тривалості симптомів), який вводиться п/о, а у разі непереносимості — через назогастральний зонд. Склад РПР, особливо співвідношення концентрації натрію і глюкози, полегшує всмоктування води завдяки процесу активного комбінованого транспорту в епітелії тонкого кишківника.
Рідинна терапія складається з 2-х фаз:
1) поповнення дефіциту — призначається виключно РПР
2) підтримуюче лікування — крім прийому РПР розпочинається харчування.
У 1-й фазі необхідно впродовж 3–4 год ввести (часто, малими порціями) рідину в об'ємі, що дорівнює оціненій втраті маси тіла:
1) легка дегідратація (втрата <5 % маси тіла) — 50 мл/кг
2) дегідратація середнього ступеня (втрата 5–10 % маси тіла) — 50–100 мл/кг.
Визначений об'єм необхідно збільшити на поточні втрати (додатково 5–10 мл/кг після кожного рідкого випорожнення і 2–5 мл/кг після кожного епізоду блювання).
У 2-й фазі слід продовжувати введення РПР в об'ємі, рівному фізіологічній добовій потребі у рідині (після відрахування об'єму спожитої їжі) та додатково поповнювати поточні втрати води і електролітів з випорожненнями і блюванням (див. вище). РПР приймають до моменту припинення діареї.
Пацієнтам без симптомів дегідратації необхідно приймати РПР з метою поповнення поточних втрат або вони повинні відповідно збільшити кількість споживаної рідини, яку зазвичай випивають. Належна регідратація є основою доброї харчової переносимості на 2-му етапі лікування (реаліментація).
Тяжка дегідратація (втрата ≥10 % маси тіла), симптоми шоку або непрохідність шлунково-кишкового тракту — це показання до негайної госпіталізації пацієнта і в/в інфузії кристалоїдів (розчин Рінгера, 0,9 % розчин NaCl) у кількості 20–40 мл/кг/год. Якщо симптоматика утримується інфузії слід повторювати до моменту стабілізації стану пацієнта (нормалізація пульсу і артеріального тиску, покращення стану свідомості, відсутні симптоми непрохідності). Потім обов'язково треба компенсувати розрахований дефіцит рідини — залежно від ступеня отриманого покращення, дефіцит рідини далі компенсується за допомогою в/в інфузії або п/о, використовуючи РПР (згідно з правилами, що наведені вище). Одночасно слід лікувати ацидоз та можливі електролітні порушення (гіпернатріємію, гіпонатріємію, гіпокаліємію, гіпокальціємію, гіпомагніємію). Найчастішою є ізотонічна дегідратація.
Харчування (реаліментація)
Після фази швидкої (3–4 год) та ефективної регідратації необхідно розпочати пероральне харчування пацієнта. Відповідною є дієта на основі вареного крохмалю (рис, макарони, картопля, пшениця, овес) і каш, збагачена бананами, йогуртом, супами, вареним м'ясом і овочами без використання гострих приправ. Пацієнт повинен їсти ті продукти, які він хоче, проте слід уникати страв, що тяжко перетравлюються, смажених страв і солодкого молока. Більш корисним є часте споживання їжі малими порціями. Коли випорожнення стануть оформленими, слід повернутися до звичайної дієти.
Фармакологічне лікування
Можна застосувати при гострій діареї в імунокомпетентних дорослих з метою полегшення симптомів та скорочення тривалості діареї.
2. Протидіарейні ЛЗ
У пацієнтів (віком >18 років) з водянистою діареєю без гарячки або з невисокою гарячкою, окрім відповідної регідратації, можна застосувати ЛЗ, які сповільнюють перистальтику шлунково-кишкового тракту — передусім лоперамід, який характеризується доброю переносимістю, низьким ризиком виникнення побічних ефектів та високою ефективністю (знижує кількість випорожнень у середньому на 80 %). Лікування розпочинається з одноразового прийому 4 мг п/о, а потім по 2 мг після кожного рідкого випорожнення до максимальної дози 16 мг/добу.
Лоперамід протипоказаний при кров'янистій діареї або високій гарячці, оскільки фармакологічне сповільнення перистальтики шлунково-кишкового тракту у випадку інфікування ентероінвазивними бактеріями подовжує тривалість захворювання (якщо неодночасно призначено ефективний антибактеріальний ЛЗ), а у пацієнтів з геморагічним колітом, спричиненим ентерогеморагічними штамами E. coli (EHEC), збільшує ризик виникнення гемолітико-уремічного синдрому та неврологічної симптоматики під час його перебігу.
Протидіарейна дія (через сповільнення кишкової секреції) притаманна теж вісмуту субсаліцилату (недоступний у Польщі), який зменшує кількість випорожнень при гострій діареї на ≈50 %.
Поповнення запасів цинку (10–20 мг/добу впродовж 10–14 днів) рекомендується у випадку діареї в дітей з гіпотрофією віком від 6 міс. до 5-ти років (скорочує тривалість і зменшує вираженість діареї). Адсорбуючі ЛЗ (каолін, пектин, активоване вугілля) не зменшують кількості випорожнень і не скорочують тривалість діареї та не рекомендуються.
3. Протимікробна терапія
Показання до специфічного лікування інфекцій шлунково-кишкового тракту дуже обмежені, тому що більшість епізодів минає самостійно (табл. ІІІ.G.1-3).
Емпірична антибіотикотерапія (без мікробіологічного дослідження калу) рутинно не рекомендується при гострій інфекційній водянистій діареї (найчастіше вірусна етіологія), а також якщо триває >14-ти днів. Натомість показана при діареї мандрівників (найчастіше бактеріальна етіологія; розд. ІІІ.G.1.1), а також під час очікування на результати посіву калу в пацієнтів з тяжкою запальною діареєю (гарячка, болючі позиви до дефекації, кров у калі, картина інфекції, що викликана Salmonella, Campylobacter jejuni, Yersinia spp., Shigella spp.) та у пацієнтів з порушенням імунітету. Рекомендується фторхінолон (напр. ципрофлоксацин 500 мг 2 x на день, левофлоксацин 500 мг 1 x на день, офлоксацин 400 мг 1 x на день або 200 мг 2 x на день) впродовж 3–5 днів або азитроміцин п/о (1 г одноразово або 500 мг 1 x на день впродовж 3-х днів; ЛЗ першої лінії при кров'янистій діареї з гарячкою). При сепсисі або підозрі на тифоїдну гарячку необхідно після забору крові, калу і сечі на мікробіологічні дослідження, застосувати антибіотик широкого спектру дії, а потім — цільовий антибіотик. Не рекомендується застосування антибіотиків при інфікуванні штамом E. coli STEС O157, та іншими штамами, які виділяють Шига-токсин 2.
Етіологічне лікування рекомендується при гострій діареї паразитарної етіології (розд. lll.G.4).
ускладненнявгору
Залежать від етіології — табл. ІІІ.G.1-4.
Вплив на життєдіяльністьвгору
Пацієнт з гострою діареєю вимагає оформлення листка непрацездатності на кілька днів. Особи, які працюють із продуктами харчування та у сфері громадського харчування, в яких підтверджено інфекцію Salmonella або Shigella, обов'язково потребують оформлення листка непрацездатності на більш тривалий період. Носій може повернутися до такої роботи тільки після отримання негативного результату в 3-х послідовних посівах калу.
профілактикавгору
Основне значення мають:
1) гігієна рук — ретельне миття водою з милом після дефекації і зміні пелюшок, після контакту з санітарним обладнанням, тваринами, перед споживанням та приготуванням їжі, після обробки сирого м'яса та яєць
2) контроль і дотримання санітарних рекомендацій при виробництві та постачанні харчових продуктів і води
3) обов'язкове повідомлення у відповідну територіальну санітарно-епідеміологічну станцію про всі випадки холери, бактеріальної (Shigella) та амебної дизентерії, черевного тифу і паратифів А–С, а також заражень паличками паратифу, ієрсиніозу (Y. enterocolitica, Y. pseudotuberculosis), кампілобактеріозу (C. jejuni), геморагічного ентероколіту, викликаного E. coli (EHEC, EIEC), зоонозних сальмонельозів, криптоспоридіозу (C. parvum) і лямбліозу (G. duodenalis), вірусних діарей (ротавіруси, ентеровіруси, каліцивіруси) та діарей із ймовірно інфекційною етіологією.
4) епідеміологічний нагляд і виявлення джерел інфекції (епідеміологічні розслідування)
5) дослідження на носійство у носіїв і осіб, які хворіли на холеру, черевний тиф або паратиф, сальмонельоз або бактеріальну дизентерію
6) дослідження на носійство Salmonella spp. i Shigella spp. в осіб, які починають виконувати або вже виконують роботу, під час якої існує можливість інфікування інших осіб (напр. виготовлення їжі, сфера громадського харчування), а також учнів і студентів закладів, де навчають виконувати таку роботу, безпосередньо перед початком практичного навчання з професії; дослідження (3 посіви калу впродовж 3-х днів поспіль) безкоштовно виконують санітарно-епідеміологічні станції (у Польщі у 2017 р. згідно з даними Національного інституту охорони здоров’я було 355 носіїв Salmonella entericа серотипу typhi або paratyphi A, B, i C)
7) вакцинація проти: ротавірусів (рекомендовано дітям), холери (дорослі, які подорожують в ендемічні регіони), тифу (особи із ризиком інфікування Salmonella enterica серотип typhi).
