Хронічний панкреатит

лат. pancreatitis chronica

англ. chronic pancreatitis

Історичні відомості

1946 — гіпотонія яка пов’язує хронічний панкреатит із рецидивуючими епізодами гострого алкогольного панкреатиту (Comfort і співавт.) 1963 — поділ панкреатиту на гострий та хронічний на конференції в Марселі; в обох типах розрізняють рецидивуючу форму 1983 — розробка Кембриджської класифікації ступенів важкості ХП на основі візуалізаційних досліджень 1988 — класифікація Марсель–Рим – розподіл на: 1) хронічний кальцифікуючий панкреатит, 2) хронічний обструктивний панкреатит, 3) хронічний інфільтративний панкреатит

визначеннявгору

Хронічний панкреатит (ХП) це хвороба, при якій рецидивуючі епізоди запалення призводять до заміни паренхіми органу на сполучну фіброзну тканину, що призводить до прогресуючої екзокринної- і ендокринної недостатності.

ЕПІДЕМІОЛОГІЯвгору

Частота ХП точно не відома, ймовірно через складність встановлення діагнозу на ранній стадії. За оцінками в загальній популяції ГП виникає в 0,04–5%. В Польщі захворюваність оцінюється 5–10/100 000, а поширеність 30–57/100 000. Алкогольний ХП частіше зустрічається в чоловіків, зазвичай на 4 або 5 десятилітті життя. Захворюваність на ідіопатичний ХП схожа в обох статей, а перші симптоми виникають у віці 10–20 років (форма із ранньою маніфестацією), або 50–60 років (форма із пізньою маніфестацією). Аутоімунний ХП частіше зустрічається в чоловіків, зазвичай у віці 45–75 років. Спадкові форми найчастіше проявляються у віці <20 (в середньому 10) років.

етіологія та патогенезвгору

Патогенез ХП до кінця не з’ясований. ХП є мультифакторним захворюванням – ризик розвитку залежить від факторів середовища, генетичних і метаболічних факторів.

Причини (етіологічна класифікація факторів ризику відповідно до системи TIGAR-O ):

1) токсично-метаболічні (T)

а) алкоголь – головна причина (60–85% випадків); вид алкоголю не має значення, ризик зростає в логарифмічній прогресії відповідно до кількості випитого алкоголю

б) тютюнопаління – найбільш ймовірно неспецифічний фактор ризику виникнення ХП, посилює шкідливий вплив алкоголю на підшлункову залозу, прискорює розвиток та прогресування ХП незалежно від етіології, підвищує ризик розвитку раку підшлункової залози

в) гіперкальціємія (гіперпаратиреоз)

г) гіпертригліцеридемія

ґ) хронічна ниркова недостатність,

д) ЛЗ – зловживання фенацетином (можлива хронічна ниркова недостатність)

е) токсини – похідні органотину

2) ідіопатичне ураження (I) ~20%

а) рання маніфестація

б) пізня маніфестація (⅔ випадків неалкогольного ХП)

в) тропічний

– тропічний кальцифікуючий панкреатит

– діабет асоційований з фіброзом та кальцинозом підшлункової залози

г) інші

3) генетичні (G) – мутації: гену катіонного трипсиногену (мутації 29 122 кодону гену PRSS1), гену CFTR (муковісцидоз), гену інгібітора серинової протеази (SPINK1), гену трипсиногену (16, 22, 23 кодону), гену карбоксипептидази A1 (CPA1), гену карбоксил-ефірної ліпази (CEL), гену хімотрипсиногену C (CTRC)

4) аутоімунні (A) – розд. III.H.3.1 

5) рецидивуючий (recurrent – R) і важкий гострий панкреатит (ГП)

а) перенесений важкий некротичний ГП

б) рецидивуючий ГП

в) хвороби судин або ішемія

г) післяпроменеве ураження

6) обструктивні (obstructive – O)

а) розділена підшлункова залоза (pancreas divisum) – разом з іншими факторами може сприяти розвитку ХП

б) порушення функції сфінктера Одді (контроверсійне)

в) непрохідність протоки підшлункової залози (напр. пухлина, рубці)

г) посттравматичні пошкодження протоки підшлункової залози

ґ) кістозна дистрофія стінки дванадцятипалої кишки (запалення ділянки «борозни», groove pancreatitis [т. зв. groove-пакреатит або парадуоденальний панкреатит]).

Відповідно до клінічних ознак, морфологічної характеристики і відповіді на лікування розрізняють 4 типи ХП: кальцифікуючий, обструктивний, аутоімунний і парадуоденальний (groove pancreatitis). Також використовуються інші класифікації ГП, які додатково враховують ступінь важкості та стадію хвороби.

Теорія „некрозу-фіброзу” з гіпотонією т. зв., передвісника ГП (sentinel acute pancreatitis event – SAPE) передбачає, що під впливом різних пошкоджуючих факторів (напр. алкоголю) відбувається „подія передвісник”, якою найчастіше є перший епізод ГП. Запальна відповідь, що розвивається складається з 2 фаз: ранньої та пізньої. В ранній фазі запалення беруть участь клітини (нейтрофіли, лімфоцити) і прозапальні цитокіни (напр. TGF-β, TNF-α, IL-1, IL-6). Одночасно в підшлунковій залозі поступово активуються процеси фіброзу. В пізній фазі ГП головну роль відіграють зірчасті клітини. Якщо пошкоджуючі фактори будуть еліміновані, існує ймовірність повернення стану підшлункової залози до нормального. У випадку якщо пошкоджуючий фактор (напр. алкоголь) продовжує діяти, медіатори які виділяються продовжують підтримувати або посилювати активність зірчастих клітин. Активовані зірчасті клітини утворюють колаген та інші компоненти сполучної тканини, внаслідок чого відбувається фіброз та розвивається ХП.

Патомеханізм формування болю при ХП до кінця не встановлений. В початковій фазі хвороби його може викликати підвищення тиску в протоках та паренхімі підшлункової залози (стриктури проток підшлункової залози та конкременти). На пізнішому етапі біль має нейропатичний характер з огляду на зміни нервів підшлункової залози із подальшою центральною сенситизацією.

Окрім цього причиною болю у пацієнтів із ХП можуть бути супутні порушення моторики ШКТ, або рак підшлункової залози та інші ускладнення (непрохідність жовчних шляхів, стриктура дванадцятипалої кишки, великі псевдокісти підшлункової залози). Біль також може бути спричинений побічною дією призначених ЛЗ (напр. кишковий синдром спричинений опіоїдами), а також ускладнення ендоскопічного чи хірургічного лікування. Безпосередній зв'язок поміж морфологією підшлункової залози та наявністю болю не встановлено.

Клінічна картинавгору

В залежності від етіології ХП може мати різний клінічний перебіг та віддалені наслідки.

 В початковій стадії хвороби зазвичай виникають рецидивуючі епізоди ГП. Через різні відрізки часу (від кількох коків до кількох десятиліть) розвиваються ознаки та симптоми недостатності підшлункової залози (екзокринної- і ендокринної недостатності).

У більшості хворих із ХП біль виникає із різною інтенсивністю постійно або періодично. Зазвичай розташований в епігастральній ділянці, може іррадіювати в спину, виникає або посилюється через 15-30 хв після прийому їжі.

Іноді спостерігається безболісний перебіг захворювання (найчастіше при автоімунному панкреатиті).

У зв'язку із посиленням болю після прийому їжі, хворі часто себе обмежують, що разом із супутніми порушеннями травлення (вторинно всмоктування) та апетиту (схильність виникає при алкоголізмі) призводить до гіпотрофії. У важких випадках може виникати значна втрата маси тіла, та навіть кахексія.

Симптоми порушення травлення та всмоктування жирів (жирова діарея [стеаторея] ) є наслідком порушення секреції панкреатичної ліпази та її швидшої, в порівнянні з іншими ферментами, інактивації в кислому середовищі, яка часто супроводжується зниженням секреції бікарбонатів підшлунковою залозою. Недостатню секрецію інших ферментів частково компенсують позапанкреатичні механізми, тому наявність білків в калових масах зустрічається рідко. У більшості хворих існує кореляція поміж інтенсивністю морфологічних змін та порушенням екскреторної функції.

На ранніх стадіях ХП, коли секреція ферментів і бікарбонату знижується (якщо на <10% від норми), виникають метеоризм та диспептичні прояви. Жирова діарея виникає, тоді коли секреція ліпази знижується <10% від норми, тому є ознакою важкого ХП. Пацієнти із жировою діареєю часто скаржаться на втрату маси тіла та збільшення кількості дефекацій, особливо після прийому їжі зі значним вмістом жирів. При помірному вмісті жиру в дієті стеаторея зустрічається 2–3 × на день.

Симптоми порушення жиророзчинних вітамінів в основному проявляються дефіцитом вітаміну D. Остеопороз/остеопенія зустрічається ≈30% хворих ХП.

Часто зустрічається порушення вуглеводного обміну (порушення толерантності до глюкози або цукровий діабет ). Класична форма цукрового діабету зустрічається в 10–35% хворих із ХП, особливо часто при важких формах (40–70% хворих із стеатореєю та кальцинатами в підшлунковій залозі). 

Ризик розвитку цукрового діабету зростає при: похилому віці, оперативному лікуванні (особливо при дистальній панкреатектомії), тютюнопалінні, наявності кальцинатів в підшлунковій залозі, тривалий перебіг ХП, сімейному анамнезі діабету.

Цукровий діабет при ХП характеризується нестабільним перебігом – спостерігається схильність до гіпоглікемій, схильність до якої виникає: при інсулінотерапії за наявного дефіциту глюкагону, обмеження прийому їжі через біль, порушення всмоктування, алкоголізм. Полінейропатія, що зустрічається в деяких хворих виникає не тільки як наслідок цукрового діабету, а також через супутній синдром мальабсорбції та алкоголізму.

При об'єктивному обстеженні ХП не має специфічних ознак. В період загострення визначається біль в епігастрії. У важких формах інколи можна пропальпувати утвір в черевній порожнині (напр. псевдокісту) або збільшення селезінки, як наслідок тромбозу селезінкової вени.

Жовтяниця, найчастіше незначної інтенсивності, періодично рецидивуюча, може супроводжувати епізоди ХП з набряком головки підшлункової залози. При важких формах ХП жовтяниця чи біохімічні ознаки холестазу є наслідком звуження дистального відрізку загальної жовчної протоки внаслідок компресії збільшеною в розмірах або фіброзованою головкою підшлункової залози.

типовий перебігвгору

Клінічний перебіг ХП є повільним. В залежності від етіологічного фактору перебіг окремих форм ХП та віддалені наслідки можуть значно відрізнятись.

1. Алкогольний ХП

В анамнезі рецидивуючі епізоди ГП і періодичний сильний біль (в ⅓ хворих є частим). В 10% хворих має безсимптомний перебіг. Відносно швидше у порівнянні з іншими формами розвивається кальциноз, конкременти, а також екзокринна- і ендокринна недостатність. Важна екзокринна недостатність зазвичай розвивається через 10–15 років перебігу хвороби. Часто виникають псевдокісти. Захворюваність та летальність вищі ніж при ідіопатичному ХП.

2. Ідіопатичний ХП

При формі із ранньою маніфестацією від самого початку переважають епізоди сильного болю, а морфологічні та функціональні пошкодження виникають повільно (в середньому 10–20 років).

При формі із пізньою маніфестацією перебіг є легким, часто без больового синдрому (25–50% хворих). Панкреатична недостатність і кальцифікація розвиваються рано (перші симптоми ХП).

3. Аутоімунний панкреатит – розд. III.H.3.1.

4. Генетично детермінований (спадковий) ХП

Від самого початку захворювання переважає сильний біль живота та часті епізоди ГП. Швидко розвивається ХП. У порівнянні із іншими формами ХП починається в молодшому віці (зазвичай в осіб віком <20 р.), інколи ХП в сімейному анамнезі; підвищений ризик розвитку раку підшлункової залози.

5. Тропічний панкреатит

Для цієї форми характерним є молодий вік на момент встановлення діагнозу (в середньому 32 роки). В анамнезі відсутнє зловживання алкоголем. В клінічній картині переважає біль живота і цукровий діабет.

діагностикавгору

Допоміжні дослідження

1. Лабораторні дослідження

Активність амілази і ліпази в сироватці може бути незначно підвищена, але зазвичай знаходиться в межах норми; визначення цих ферментів не має суттєвого значення для діагностики ХП. В усіх хворих з початком ХП у віці <20-ти років, з метою діагностики муковісцидозу потрібно провести визначення концентрації іонів хлору в поті. Так само при ідіопатичному ХП (незалежно від віку, в якому виникла хвороба) – подальший алгоритм дій залежить від результату (мал. II.C.10–1).

Визначення рівня глюкози натще та при потребі проведення перорального глюкозотолерантного тесту слід проводити у хворих із діагностованим ХП 1 ×/рік з метою діагностики цукрового діабету.

З метою визначення ризиків остеопорозу потрібно визначити концентрацію вітаміну D в сироватці.

2. Генетичне дослідження

Проведення дослідження генів PRSS1, SPINK1, CPA1, CTRC і CEL потрібно розглянути у хворих із раннім початком ХП або із обтяженим сімейним анамнезом. Результат дослідження не змінює лікувальної тактику, але має значення при встановленні прогнозу, щодо перебігу хвороби та виникнення раку підшлункової залози.

3. Візуалізаційні дослідження

Патогномонічним для ХП є наявність конкрементів в підшлунковій залозі чи в панкреатичних протоках при відповідній клінічній картині.

УЗД черевної порожнини, часто проводиться в якості першого візуалізаційного дослідження при підозрі ХП, характеризується низькою чутливістю та специфічністю; може застосовуватись для діагностики ХП тільки на пізніх етапах хвороби. У випадку відсутності змін при УЗД черевної порожнини та наявності підозри ХП потрібно провести ЕУС, МРТ або КТ. УЗД черевної порожнини може бути корисним при оцінці ускладнень ХП, таких як рідинні утворення, псевдокісти, загострення ХП, псевдоаневризми. Застосування контрасту (УЗД із контрастним підсилення [contrast-enhanced ultrasound – CEUS]) може підвищити діагностичну цінність при ХП із кістозними та солідними змінами в підшлунковій залозі.

Ендоскопічна ультрасонографія (ЕУС), МРТ і КТ характеризуються високою чутливістю при діагностиці ХП.

ЕУС є методом дослідження із найбільшою чутливістю при діагностиці ХП, особливо на ранніх стадіях, окрім цього, може бути корисним при діагностиці ускладнень. ТАБ під час ЕУС вважається найбільш достовірним методом виявлення злоякісних змін. МРТ (мал. III.H.3-1) магнітно резонансна холангіопанкреатографія (МРХПГ; мал. III.H.3-2) – при виявленні типових для ХП ознак є достатньою для встановлення діагнозу, окрім цього нормальний результат не виключає наявності легкої форми захворювання (після внутрішньовенного введення секретину візуалізація панкреатичних протоків є кращою).

Найкращим методом виявлення кальцинатів в підшлунковій залозі є КТ (дуже малі кальцинати можуть бути затемнені контрастним посиленням паренхіми підшлункової залози, звідси виникає потреба проведення КТ контрастного підсилення).

У зв'язку із значною інвазивністю та відносно високим ризиком ускладнень ЕРХПГ не вважається діагностичним дослідженням, однак може бути корисною при лікуванні деяких ускладнень хвороби.

Симптоми ХП при візуалізаційних дослідженнях:

1) точні симптоми (морфологічні зміни які свідчать про ХП) – нерівномірне або рівномірне розширення і/або неоднорідність головної протоки підшлункової залози і та її бокових гілок, конкременти в ділянці підшлункової залози, конкременти в протоках

2) сумнівні симптоми (часто супроводжують ХП, але також можуть виникати при інших хворобах підшлункової залози у осіб без симптомів хвороби) – збільшення підшлункової залози в розмірах (так як при ГП), псевдокісти, фіброз паренхіми підшлункової залози, атрофія (зменшення в розмірах) підшлункової залози, вогнища некрозу в ділянці підшлункової залози.

Ступінь прогресування та важкості ХП можна встановити основуючись на результати візуалізаційних досліджень. 

4. Гістологічне дослідження

Зазвичай виявляє атрофію паренхіми, запальний набряк клітин та фіброз; зміни можуть бути вогнищевими. 

5. Функціональні дослідження (розд. III.B.1.2)

В деяких випадках можуть виявляти порушення екскреторної функції підшлункової залози (недостатність секреції панкреатичних ферментів ацинарними клітинами і/або бікарбонату натрію клітинами вистилаючими протоки), до того як появляться зміни видимі при візуалізаційних дослідженнях. Показані за наявності високого ступеня та клінічної підозри, тоді коли не вдалось встановити діагноз ХП на основі візуалізаційних досліджень.

Дослідження в напрямку екскреторної недостатності підшлункової залози також потрібно провести кожному пацієнту із вперше встановленим діагнозом ХП, а потім повторювати що року, з метою визначення порушення травлення, ще до настання клінічних симптомів. Найбільш чутливим (але відносно інвазивним та таким, що рідко застосовується в клінічній практиці) є секретин-холецистокініновий тест – при ХП екскреція гідрокарбонатів <20 ммоль/год. Частіше проводяться неінвазивні дослідження, напр. визначення концентрації еластази-1 у калі – при ХП результат становить <200 мкг/г калу, натомість висока концентрація (>500 мкг/г) виключає екзокринну недостатність. Менш доступним дослідженням є дихальний тест із міченими 13C тригліцеридами (13C-MTG-BT). МРХПГ дослідження після стимуляції панкреатичної секреції секретином (с-МРХПГ [s-MRCP]) надає напівкількісні дані про об'єм секретованого шлункового соку.

Кількісна оцінка добової екскреції жирів з калом дозволяє підтвердити діагноз стеатореї (характерний для пізньої стадії важкого ХП; екскреція >7 г жиру за добу, визначена в порції калу зібраній впродовж 72 год, підтверджує порушення всмоктування жирів) або оцінити ефективність суплементації ферментів підшлункової залози

6. Денситометрія кісток

Проведення денситометрії рекомендоване зважаючи на підвищений ризик виникнення остеопорозу (у випадку остеопенії – кожні 2 роки).

Діагностичні критерії

На пізній стадії важкого ХП встановити діагноз захворювання дозволяє:

1) типовий анамнез (зазвичай зловживання алкоголем, біль у животі)

2) наявність характерних змін при візуалізаційних дослідженнях підшлункової залози, напр. кальцинатів і конкрементів (мал. III.B.3-51) і/або

3) симптоми екзо- і ендокринної недостатності підшлункової залози (хронічна стеаторея, цукровий діабет).

Встановлення діагнозу ХП на ранній стадії не простим, однак цим часто зловживають. Візуалізаційні методи (за винятком ЕУС – загально прийнятий та рекомендований метод ранньої діагностики) зазвичай не виявляє порушень. Тільки найбільш чутливі та специфічні функціональні дослідження (напр. секретин-холецистокініновий тест) можуть підтверджувати клінічну підозру. Гістологічна оцінка органу проводиться рідко. Інколи встановлення діагнозу стає можливим лише після тривалого періоду спостереження.

Диференційна діагностика

Інші причини болю в животі – розд. III.A.1.

лікуваннявгору

Застосовується симптоматична терапія:

1) ліквідація болю

2) суплементація дефіциту ферментів підшлункової залози

3) корекція порушень вуглеводного обміну

4) профілактика гіпотрофії

5) лікування ускладнень.

Основною метою лікування є покращення якості життя пацієнта. Етіотропне лікування можливе тільки при автоімунному панкреатиті (розд. III.H.3.1).

Лікування загострень

В періоди загострень ХП пацієнти часто потребують лікування як при ГП (розд. III.H.2).

Довготривале консервативне лікування

1. Заборона вживання алкоголю

Абстиненція не завжди призводить до зниження болю, однак ймовірно знижує частоту загострень, сповільнює прогресування ХП, знижує ризики виникнення інших захворювань пов’язаних із вживанням алкоголю, подовжує тривалість життя та позитивно впливає на його якість.

2. Припинення тютюнопаління

Усіх пацієнтів із ХП потрібно схиляти до припинення тютюнопаління зважаючи на те, що останнє підвищує ймовірність виникнення раку підшлункової залози. Лікування від тютюнової залежності – розд. II.S.

3. Дієта

Хворі із задовільним станом відживлення не потребують особливих дієтичних рекомендацій, тільки рекомендації щодо дотримання принципів раціонального харчування. Хворі із гіпотрофією повинні мати висококалорійну дієту. Рекомендується вживати їжу у вигляді 5–6 малих порцій протягом дня, а також консультація дієтолога. Споживання жирів не потрібно обмежувати, натомість потрібно підібрати таку дозу панкреатичних ферментів, щоб не виникала стеаторея.

Якщо, незважаючи на відповідну замісну терапію, зберігається тяжка стеаторея, показане зменшення споживання жирів. Хворі які отримують замісну ферментну терапію повинні уникати харчових продуктів із великим вмістом клітковини, яка може гальмувати активність екзогенних панкреатичних ферментів.

У більшості хворих із ХП немає необхідності прийому пероральних харчових добавок.

При виявленні дефіциту вітаміну D показана його суплементація, а також відповідне лікування остеопенії/остеопорозу при їх наявності.

4. Лікування болю

Основний принцип полягає в поступовому впровадженні різних методів лікування, від загальних рекомендацій (див. вище), до призначення анальгетиків відповідно до сходинок знеболення за ВООЗ (мал. XV.B.1-1), включно із застосуванням інвазивних методів.

Препаратом вибору з I групи є парацетамол, потрібно уникати призначення НПЗП зважаючи на їх негативний вплив на шлунково-кишковий тракт. З препаратів II групи при ХП призначення трамадолу є кращим від морфіну, оскільки викликає менше побічних симптомів зі сторони шлунково-кишкового тракту при однаково сильній анальгетичній дії. Сильні опіоїди мають високий потенціал формування залежності, тому це потрібно враховувати у пацієнтів із ХП алкогольної етіології.

У випадку зміни характеру болю або появи постійних скарг потрібно виключити інші причини болю в животі, відмінні від ХП (розд. III.A.1).

В деяких випадках позитивні ефекти може принести додаткове призначення коанальгетиків, що застосовуються при лікуванні нейропатичного болю (розд. XV.B.1), це також дозволяє знизити дози знеболюючих ЛЗ. Тільки прегабалін був ефективним при лікуванні болю середньої інтенсивності в перебігу ХП. Деяким хворим можна призначати малі дози антидепресантів, особливо інгібітори зворотного захоплення серотоніну та норадреналіну. Хворим із сильним болем рекомендовано розпочинати лікування із призначення опіоїду в поєднанні із коанальгетиком.

Для лікування болю також застосовуються інвазивні методи (див. нижче).

5. Лікування екзокринної недостатності підшлункової залози

Покази для початку замісної терапії ферментами підшлункової залози:

1) клінічні симптоми мальабсорбції (прогресуюча втрата маси тіла, стеаторея, метеоризм) або

2) антропометричні і/або біохімічні ознаки гіпотрофії (низька концентрація в сироватці жиророзчинних вітамінів, преальбуміну, ретинолзв'язуючого протеїну і магнію), оптимально в поєднанні із супутнім патологічним результатом функціональних досліджень підшлункової залози.

Найбільше значення має застосування ліпази; показаний прийом не менше 40 000–50 000 ОД (Ph. Eur.) під час кожного основного прийому їжі та половина цієї дози під час перекусок. Рекомендується призначати препарати у формі мікросфер або мінімікросфер з діаметром <2 мм, покритих речовиною яка розчиняється в кишках (покриття стійке до дії шлункового соку), та вивільняють свій вміст в дванадцятипалій кишці, в середовищі із відповідно високим рівнем pH (5,5), що попереджує інактивацію ліпази. Причиною відсутності очікуваного клінічного покращення після початку замісної ферментної терапії може бути: занадто низька доза ферментів (її потрібно збільшити – навіть 3-кратно), недотримання хворим терапевтичних рекомендацій та мальабсорбція спричинена іншими, позапанкреатичними причинами. Ефективність ферментної терапії, при неефективній відповіді, можна підвищити шляхом призначення препаратів гальмуючих секрецію соляної кислоти в шлунку. Найкращим клінічним способом оцінки ефективності ферментної замісної терапії є зникнення симптомів порушення травлення (нормалізація маси тіла, відсутність стеатореї та метеоризму).

6. Лікування ендокринної недостатності підшлункової залози

Включає здоровий спосіб життя, обмеження вживання продуктів із високим глікемічним індексом, фізична активність, утримання від алкоголю та припинення тютюнопаління, що може покращити контроль глікемії та знизити ризики виникнення гіпоглікемії. Велике значення має правильна пероральна суплементація панкреатичних ферментів.

При помірній гіперглікемії і супутній або підозрюваній інсулінорезистентності та при відсутності протипоказів - препаратом вибору є метформін. При його неефективності та у хворих із тяжкою гіпотрофією рекомендується призначення інсулінотерапії відповідно до рекомендацій лікування цукрового діабету 1 типу. Інсулінотерапію потрібно проводити з обережністю, у зв'язку із низькою потребою в інсуліні та схильністю до гіпоглікемій.

Інвазивне лікування

1. Ендоскопічне лікування

Застосовується у вибраних пацієнтів та включає наступні процедури:

1) евакуація конкрементів із панкреатичної протоки

2) стентування панкреатичної протоки

3) сфінктеротомія великого (і можливо малого) сосочка дванадцятипалої кишки

4) ліквідація стриктури спільної жовчної протоки

5) лікування псевдокіст.

Обґрунтуванням для використання ендоскопічних методів лікування є припущення, що наявність стриктур та конкрементів в панкреатичній протоці призводить до підвищення внутрішньопротокового тиску, що й викликає біль. Ендоскопічне лікування показане пацієнтам із больовим синдромом та стриктурами або конкрементами в ділянці головки підшлункової залози. В цій групі ліквідувати біль вдається в 60–80%, а частота ускладнень не перевищує 15–20%. Безпосередній зв'язок поміж наявністю конкрементів та виникненням болю не встановлено, тому інколи не зважаючи на наявність конкрементів та розширення панкреатичної протоки хворі не відчувають ніякого дискомфорту. Ендоскопічне лікування не має значення в перебігу безсимптоматичного та неускладненого ХП.

У випадку великих конкрементів проток підшлункової залози, розташованих в головній панкреатичні протоці, методом лікування першого вибору має бути літотрипсія (руйнування каменів екстракорпорально генерованою ударною хвилею [екстракорпоральна ударно-хвильова літотрипсія - ЕУХЛ, extracorporeal shock wave lithotripsy – ESWL]) в поєднанні з ЕРХПГ (в осередках із високим досвідом).

У випадку переважання стриктури головної панкреатичної протоки (ГПП) методом першого вибору є тимчасове встановлення одного, якомога коротшого, поліетиленового стенту (8,5–10 Fr); його рекомендується залишити на 12 міс., із проведення ≥1 планової заміни протягом року. Вважається, що стентування можна припинити, якщо після видалення стенту визначається відповідне виділення контрастної речовини через 1–2 хв після його введення вище місця стриктури, а також вільне проходження зонда товщиною 6 Fr через звуження. На даний час проведення дилатації не вважається стандартним методом лікуванням стриктури ГПП.

Ендоскопічне лікування стриктури дистального відрізка СЖП рекомендоване пацієнтам із ХП, в яких спостерігаються клінічні симптоми (рецидивуючий гострий холангіт, механічна жовтяниця) або холестаз, що персистують довше місяця. Таке лікування показане пацієнтам, які будуть звертатись з метою повторних замін стентів (ЕРХПГ), при наявності високого операційного ризику або протипоказах до оперативного лікування. Рекомендується встановлення кількох пластикових стентів один біля одного, з подальшою плановою заміною кожні 3 міс.; можливо, повністю покритого саморозширюючого металевого стенту. У інших хворих, також із запальною пухлиною головки підшлункової залози, або при підозрі новоутвору, потрібно розглянути хірургічне лікування (резекцію).

Симптоматичні або ускладнені (інфікування, кровотеча, розрив) псевдокісти (ПК) чи такі, що стискають сусідні органи потрібно лікувати ендоскопічно або хірургічно.

Рутинне лікування безсимптомних та неускладнених ПК не рекомендоване, незалежно від їх розмірів (хоча деякі автори рекомендують лікування безсимптомних ПК розміром >5 см).

При підозрі на новоутвір або інфікування ПК можна провести діагностичну ТПАБ. При підозрі на злоякісний кістозний новоутвір, потрібно вибрати оперативне лікування.

Блокада черевного сплетення під контролем ЕУС або двостороннє пересічення вісцеральних нервів під час торакоскопії дає позитивні ефекти в деяких хворих, однак спостерігається тенденція до рецидиву болю протягом короткого часу, що обмежує використання цих методів.

2. Хірургічне лікування

Показане при хронічному, стійкому та резистентному до консервативного і ендоскопічного лікування больовому синдромі. При тяжкому ХП віддалені ефекти від хірургічних втручань є кращими ніж при ендоскопічних втручаннях. Проводяться резекції, декомпресії або змішані хірургічні методи. Важливим є правильний відбір хворих для проведення хірургічного втручання, що проводиться мультидисциплінарною командою та проведення операції у відповідний момент. 

ускладненнявгору

Ускладнення ХП розвиваються через різний проміжок часу від початку захворювання і у більшості випадків вимагають ендоскопічного або хірургічного лікування. Найчастіші:

1) псевдокісти підшлункової залози (розд. III.H.2) – виникають в 20–40% хворих

2) звуження або непрохідність загальної жовчної протоки чи дванадцятипалої кишки – виникають в 3–23% та відповідно маніфестують: болем та пошкодженням печінки по холестатичному типу (підвищення активності печінкових ферментів, із прямою гіпербілірубінемією), а також болем після прийому їжі та передвчасним відчуттям насичення.

3) панкреатичний асцит – виникає внаслідок розриву протоки підшлункової залози, з формуванням нориці в черевну порожнину (нориця також може формуватись в плевральну порожнину) або розриву псевдокісти в черевну порожнину. Характерною є висока активність амілази (>1000 ОД/л) в асцитичній рідині, а лікування полягає в панкреатичній сфінктеротомії із встановленням стенту або в хірургічній ліквідації нориці

4) тромбоз селезінкової вени – виникає в 2–4% хворих із ХП; внаслідок цього виникає вторинна ізольована портальна гіпертензія та варикозне розширення шлункових вен, з можливістю виникнення кровотечі із верхнього відділу шлунково-кишкового тракту (розд. III.J.16)

5) псевдоаневризми судин, розміщених поряд із підшлунковою залозою (напр. селезінкової, гастродуоденальної, панкреатодуоденальної артерій) – виникають рідко; для проведення лікування методом вибору є емболізація, а при її неефективності та кровотечі – оперативне втручання

6) рак підшлункової залози (розд. III.H.5) – у хворих із ХП є вищим ніж в загальній популяції. Виникає у 4% хворих із ХП, при спадковому ХП – навіть у 44% хворих віком <70 р. (хворим зі спадковим ХП показана онкологічна диспансеризація).

прогнозвгору

Прогноз залежить від багатьох факторів. Летальність при ХП становить 50% після 20–25 років хвороби. В середньому 15–20% помирають внаслідок ХП та його ускладнень. Більшість інших летальних випадків пов'язана із причинами асоційованими з хронічним алкоголізмом. Тільки 13% хворих із ХП помирають через причини безпосередньо зв'язані із хворобою. При алкогольному ХП прогноз є значно гіршим.