Аутоімунний панкреатит

лат. pancreatitis autoimmunologica

англ. autoimmune pancreatitis

визначеннявгору

Аутоімунний панкреатит (АІП) це окрема нозологічна форма панкреатиту, що клінічно характеризується частим виникненням механічної жовтяниці, із супутньою „пухлиною” підшлункової залози або без неї, болем, а також позитивною реакцією на кортикотерапію.

ЕПІДЕМІОЛОГІЯвгору

АІТ зустрічається по всьому світі. За оцінками японських досліджень, становить 5–6% усіх випадків ХП. Частішим є I тип (див. далі); зазвичай хворіють чоловіки (2:1) на 7 десятилітті життя. II тип виникає в молодших осіб (в середньому на 16 років раніше), незалежно від статі; часто є супутнім при неспецифічному коліті, особливо при неспецифічному виразковому коліті.

етіологія та патогенезвгору

Патогенез АІТ до кінця не з’ясований. Розрізняють 2 типи АІТ, що клінічно та патофізіологічно відрізняються.

АІТ I типу є однією із форм маніфестації системного аутоімунного процесу – так званого IgG4 асоційованого захворювання (IgG4-related disease). Зазвичай характеризується підвищеною концентрацією IgG4 в плазмі, а також ураженням (одночасним або навіть через кілька років) фіброзуючою запальною реакцією інших органів — жовчних шляхів, жовчного міхура, печінки, слинних і слізних залоз, заочеревинного простору, брижі кишечника, аорти, середостіння, нирок, сечового міхура, щитовидної залози, сосків, легень, центральної нервової системи, простати, лімфатичних вузлів.

АІТ II типу є захворюванням обмеженим підшлунковою залозою і не супроводжується підвищеною концентрацією IgG4.

Клінічна картинавгору

Обидва типи АІП можуть супроводжуватись симптомами, котрі вказують на підозру раку підшлункової залози, тому обов'язковим є його заперечення.

Найчастішим симптомом АІП є механічна жовтяниця (30–50% хворих) спричинена звуженням спільної жовчної протоки внаслідок запального набряку головки ПШЗ або «фіброзуючого» холангіту. Жовтяниця характеризується змінною інтенсивністю; Частіша при АІП I типу. Біль живота зазвичай слабо виражений. При II типі виникає частіше, також частіше виникає ГП.

В понад половини хворих із АІП I типу виникають симптоми ураження інших органів.

Можливим є безсимптомний перебіг, а зміни виявляють лише при візуалізаційних або лабораторних дослідженнях.

При АІП І типу рецидив захворювання виникає частіше, ніж при АІП ІІ типу.

типовий перебігвгору

З часом в підшлунковій залозі виникають такі зміни, як при тяжкому ХП: атрофія паренхіми, кальциноз, розширення панкреатичних протоків, екзокринна недостатність підшлункової і цукровий діабет.

Діагностикавгору

Допоміжні дослідження

1. Лабораторні дослідження

Немає специфічних для АІП змін. Спостерігається гіпербілірубінемія, підвищення активності холестатичних ферментів, періодично ліпази та амілази, підвищена концентрація IgG4, підвищена концентрація CA 19–9 (особливо у випадку ураження жовчовивідних шляхів). При АІП I типу досить часто визначаються аутоантитіла до: карбоангідрази (ACA), лактоферину II (ALF), гладких м’язів (SMA), антимітохондріальні (AMA), антиядерні (ANA) та ревматоїдний фактор (RF), однак їх значення залишається нез’ясованим.

Єдиним параметром, що має найбільше діагностичне значення, є IgG4 – 2-кратне перевищення ВМН може свідчити про АІП I типу.

2. Візуалізаційні дослідження

Зміни в підшлунковій залозі можуть мати дифузний або вогнищевий характер.

Дифузна форма при УЗД, КТ чи МРТ характеризується збільшенням розмірів та втратою нормальної архітектоніки органу, що називають «ковбасоподібною підшлунковою залозою». В 10–40 % хворих при КТ і МРТ на краях ПШЗ визначається тканина з більш низькою інтенсивністю сигналу (капсулоподібний обідок), що вважається дуже специфічним для АІП. При динамічному КТ і МРТ спостерігається відстрочене контрастування паренхіми ПШЗ. Псевдокісти відсутні, рідко спостерігається кальциноз. Вогнищеву форму АІП, при якій формуються об'ємні утворення, більш складно відрізнити від раку ПШЗ; при диференційній діагностиці придатними є відстрочене контрастування паренхіми, характерний обідок та численні об'ємні утворення

При ЕУС візуалізується збільшена в розмірі підшлункова залоза, знижена (вогнищево або дифузно) ехогенність, а також гіперехогенні точки, котрі можуть відповідати стисненню протоків. ЕУС дає можливість провести біопсію

3. МРХПГ (і ЕРХПГ)

Типовими для АІП є довгі (>1/3 довжини) і/або численні звуження вірсунгової протоки, а також відсутність або щонайбільше незначне (<5 мм) розширення протоки проксимально від звуження; ці ознаки менш характерні для раку ПШЗ. Діагностичне значення ЕРХПГ є обмеженим з огляду на інвазивність методу.

4. Гістологічне дослідження

Проводиться тонкоголкова аспіраційна біопсія (ТАБ), рідше із використанням ріжучої голки. Нажаль мазки ТАБ часто містять невелику кількість клітин; характерними є фрагменти, що складаються із стромальних клітин із змішаною лімфоплазматичною та еозинофільною інфільтрацією, а при імуногістохімічному дослідженні можуть визначатись IgG4-позитивні плазматичні клітини. Запальна реакція переважно локалізована поблизу проток підшлункової залози середнього розміру та панкреатичного відділу спільної жовчної протоки.

АІП I типу, також називають лімфоплазматичним фіброзуючим панкреатитом (lymphoplasmacytic sclerosing pancreatitis), характеризується наявністю дифузного запального інфільтрату із плазматичних клітин, лімфоцитів, еозинофілів, рідко нейтрофілів, фіброз та часто облітеруючий тромбофлебіт судин дрібного діаметру.

АІП II типу, називають ідіопатичним протоково-концентричним панкреатитом (idiopathic duct-centric pancreatitis), відрізняється наявністю гранулоцитарного концентрату в епітелії проток, менш вираженим фіброзом та відсутністю IgG4-позитивних плазматичних клітин.

Диференційна діагностика

1) рак підшлункової залози

2) рак жовчних шляхів

3) первинний склерозуючий холангіт

4) алкогольний ХП

5) лімфоми, множинна мієлома, метастази раку нирки в підшлункову залозу

Диференційна діагностика АІП I типу з раком підшлункової залози дозволяє виявити зміни в інших органах, напр. жовчних шляхах.

лікуваннявгору

Основою лікування АІП обох типів є кортикотерапія, що призводить до швидкого покращення в >90% хворих. Застосовується преднізолон – спочатку 30–40 мг/добу або 0,6 мг/кг маси тіла/добу зазвичай протягом 2–4 тиж., кожні 1–2 тиж. дозу слід зменшити на 5 мг/добу, аж до відміни препарату протягом 3 міс. Такий алгоритм дій, без призначення довгострокової підтримуючої терапії, загальноприйнятий в США. Відсутність швидкої відповіді (зазвичай після 2 тиж.) викликає підозру, що причина симптомів інша ніж АП.

При рецидивах у 31% хворих на АІП І типу та у 9% хворих на АІП ІІ типу. Добрий ефект дає лікування  кортикостероїдами або імуномодулюючими ЛЗ. У випадках рецидиву жовтяниці часто виникає необхідність протезування жовчних шляхів.

У випадку резистентності до кортикотерапії застосовується ритуксимаб.

прознозвгору

В короткостроковому періоді прогноз є добрим – у більшості хворих спостерігається добра відповідь на лікування. Віддалений прогноз менш точний у зв'язку із можливістю рецидивів хвороби, прогресування та трансформації в ХП з утворенням конкрементів в панкреатичних протоках, а також виникнення екзо- на ендокринної недостатності підшлункової залози. Існує підозра, що АІП може підвищувати ймовірність розвитку раку підшлункової залози.