Пізня шкірна порфірія

лат. porphyria cutanea tarda 

англ. porphyria cutanea tarda (PCT) 

ВИЗНАЧЕННЯвгору

Негостра печінкова порфірія, спричинена дефіцитом уропорфіриногендекарбоксилази.

Епідеміологіявгору

РСТ є найпоширенішою порфірією у світі (80–90 % усіх випадків порфірії). Частота зустрічальності становить 0,2–20/100 000 і схожа у чоловіків та жінок.

ЕТІОЛОГІЯ І ПАТОГЕНЕЗвгору

Знижена <20 % активність уропорфіриногендекарбоксилази (UROD) у печінці спричиняє збільшення концентрації уропорфіринів та порфірин-7-карбоксилатів, наявність яких у шкірі викликає гіперчутливість до УФА-випромінювання, що призводить до утворення вільних радикалів, які пошкоджують шкіру. Це гетерогенна хвороба, в якій розрізняють 3 типи:

1) тип I (спорадичний, набутий — 75–80 % випадків) — активність UROD знижується під впливом причинних факторів, лише в клінічно явному періоді

2) тип II (сімейний — 20–25 %) — аутосомно-домінантний тип успадкування, ранній дебют симптомів

3) гепатоеритропоетична порфірія (hepatoerythropoethic porphyria – HEP) — рідкісна, гомозиготна форма РСТ типу II (описано ≈30 клінічно явних випадків); перші симптоми проявляються в ранньому дитинстві, крім шкірних симптомів спостерігається гемолітична анемія та спленомегалія.

У 60–70 % пацієнтів РСТ пов’язана з перевантаженням організму залізом. Продукти окислення уропорфіриногену (уропорфірини), що утворюються під дією ферментів CYP-450 за участю заліза в якості каталізатора, інгібують UROD. Крім того, зменшується пул уропорфіриногену, що призводить до зменшення вироблення гему, наслідком чого є додаткова стимуляція ALAS1 та збільшення виробництва уропорфірину.

Тригери симптомної форми РСТ включають:

1) спадковий гемохроматоз (виявляється у 75 % хворих на РСТ)

2) поліхлоровані вуглеводні (гексахлорбензол)

3) вірусний гепатит С

4) алкоголь (у 30–90 % пацієнтів із РСТ; збільшує засвоєння заліза)

5) ураження печінки (з етіологією, відмінною від вірусного гепатиту С та алкогольної)

6) естрогени

7) гемодіаліз у пацієнтів із нирковою недостатністю (зменшення продукції еритропоетину спричиняє збільшення активності ALAS та збільшення невикористаного пулу заліза).

КЛІНІЧНА КАРТИНА ТА ПРИРОДНИЙ ПЕРЕБІГвгору

Симптоми виключно з боку шкіри (рис. III.J.5-5): легко виникають пошкодження після травм, утворення пухирів у місцях, що піддаються дії сонячного світла (тильна поверхня кистей і передпліч, обличчя, вуха) в результаті фотосенсибілізації порфіринами, гіперпігментація шкіри, гіпертрихоз (особливо в області обличчя), ураження, схожі на склеродермію, тривале загоєння ран, рідше алопеція та зміна кольору волосся (на темніше або світліше).

Захворювання може протікати безсимптомно (спостерігається лише ферментативна недостатність), в деяких випадках з порфіринурією.

Тип I може проявлятися в будь-якому віці, а тип II найчастіше на третьому чи четвертому десятилітті життя. У деяких пацієнтів з часом виникає цироз печінки, спричинений перевантаженням залізом (розд. III.J.11.2).

ДІАГНОстикавгору

Допоміжні дослідження

1. Лабораторні дослідження

1) біохімічні ознаки ураження печінки

2) часто підвищений рівень заліза та феритину в сироватці крові

2. Морфологічне дослідження

З приводу бульозних уражень шкіри іноді проводять біопсію шкіри (якої слід уникати при РСТ через порушення загоєння ран), але її результат не має вирішального значення для постановки діагнозу (нехарактерна картина).

Діагностичні критерії

1) підвищена екскреція з сечею уропорфіринів та порфірин-7-карбоксилатів (табл. III.J.10-2)

2) виведення з калом ізокопропорфірину

3) характерний спектр флуоресценції порфіринів у плазмі

Діагноз завжди повинен враховувати VP та спадкову копропорфірію, оскільки в деяких випадках вони протікають лише зі шкірними симптомами.

Лікуваннявгору

1. Уникнення тригерів (розд. III.J.10.1.1).

2. Захист від УФ-випромінювання

3. Кровопускання — для зменшення запасів заліза; 7 мл/кг м. т., ≤550 мл одноразово; спочатку кожні 2–3 тиж., потім з такою частотою, щоб виведення порфіринів із сечею було в межах норми, а концентрація феритину в сироватці перевищувала нижню межу норми. Шкірні симптоми зникають протягом ≈6 міс., а екскреція порфіринів нормалізується після ≈12 міс. проведення кровопускань.

4. У разі протипоказань до кровопускань (анемія, погана переносимість) можна застосовувати хлорохін 125 мг 2 ×/тиж. або гідроксихлорохін 100 мг 2–3×/тиж. Клінічний ефект досягається через 17–24 міс. лікування; перед початком лікування необхідна офтальмологічна консультація. Швидке вивільнення порфіринів з гепатоцитів може призвести до гепатотоксичного ефекту, тому контроль функції печінки є необхідним.

прогнозвгору

Прогноз задовільний, якщо пацієнт уникає тригерів. Якщо не лікувати ефективно, збільшується ризик пошкодження печінки через відкладення уропорфірину в гепатоцитах. У пацієнтів із РСТ підвищений ризик розвитку гепатоцелюлярної карциноми — ризик зростає через 10 років після появи симптомів захворювання.