Алкогольний гепатит

лат. hepatitis alcoholica  

англ. alcoholic hepatitis  

ВИЗНАЧЕННЯвгору

Алкогольний гепатит — це не некрозапальне ураження печінки, спричинене хронічним зловживанням алкоголем.

ЕТІОЛОГІЯ І ПАТОГЕНЕЗвгору

Такі ж, як при алкогольній жировій дистрофії печінки. Зазвичай значуще зловживання алкоголем у період, що передував появі захворювання.

Клінічна картинавгору

Типові симптоми включають жовтяницю, втрату апетиту, слабкість, біль у ділянці правого підребер'я і гарячку.

Фізикальний огляд часто виявляє збільшення та чутливість печінки при пальпації, а також ознаки гіпотрофії та атрофії м’язів.

Також можуть бути симптоми запущеного захворювання печінки та портальної гіпертензії і симптоми синдрому відміни (алкогольний абстинентний синдром).

ПРИРОДНИЙ перебігвгору

Захворювання зазвичай хронічне. Після повного припинення вживання алкоголю ураження зникають у 70 % пацієнтів (частіше у чоловіків, ніж у жінок); у решти зберігається хронічне запалення або розвивається цироз печінки. Продовження вживання алкоголю призводить до хронічного запалення (у 10–20 % пацієнтів) та цирозу печінки. 5-річна виживаність становить 50 %. При постановці діагнозу у ~70% пацієнтів спостерігається цироз печінки.

При тяжкій формі швидко розвивається печінкова недостатність з летальністю у ранній період (28 днів) на рівні 50 %.

ДІАГНОСТИКАвгору

Допоміжні дослідження

1. Лабораторні дослідження

1) лейкоцитоз з переважанням нейтрофілів, макроцитарна анемія у >75% пацієнтів (MCV 100-105 мкл), часто тромбоцитопенія

2) підвищення активності АЛТ і АСТ (<400 МО/л, АСТ/АЛТ >1,5) та ГГТ, а також ЛФ (у 80 % пацієнтів)

3) збільшення концентрації заліза, а іноді і сироваткового феритину

4) гіпербілірубінемія (у >60% пацієнтів, особливо при тяжкій формі захворювання)

5) подовжений ПЧ

6) електролітні порушення (гіпонатріємія, гіпокаліємія, гіпомагніємія, гіперхлоремія) та дихальний алкалоз.

2. Візуалізаційнi дослідження

При УЗД печінка збільшена з підвищеною ехогенністю, рідше збільшення селезінки та симптоми портальної гіпертензії.

3. Неінвазивна оцінка фіброзу печінки

біохімічні показники (розд. III.J.2.3.1), ультразвукова еластографія (розд. III.J.3.2) або магнітно-резонансна томографія (розд. III.J.2.3.3)

4. Гістологічне дослідження біоптату печінки

У багатьох випадках тяжкий стан пацієнта унеможливлює черезшкірну біопсію печінки — у цьому випадку слід враховувати можливість проведення трансвенної біопсії. Біопсія не є обов’язковою для постановки діагнозу, але часто вона дозволяє виключити іншу етіологію захворювання печінки (у ~20 % хворих, які зловживають алкоголем), оцінити ступінь поширення некрозапальних уражень і фіброзу та надає додаткову прогностичну інформацію. На гістологічній картині можна виявити:

1) зміни, характерні для токсичної дії алкоголю — макровезикулярний стеатоз, гігантські мітохондрії, тільця Меллорі (рис. III.J.2-2 алкогольний гіалін у >30 % пацієнтів, також зустрічається при інших захворюваннях печінки), перисинусоїдальний фіброз (рис.III.J.2-17) та фіброз навколо центральної вени часточки

2) некрозапальні зміни — інфільтрат із переважанням нейтрофілів у перипортальних просторах та печінкових часточках, а також вогнищевий некроз (рис. III.J.2-7), балонна дистрофія гепатоцитів (у 60–90 % хворих; рис. III.J.2-19).

Діагностичні критерії

Згідно з клінічними настановами ACG (2018), діагноз вважається:

1) точним — якщо підтверджений гістологічним дослідженням

2) ймовірним — на основі клінічної картини

а) раптовий початок або погіршення жовтяниці

б) збільшення активності АЛТ або АСТ <400 МО/л, співвідношення АСТ/АЛТ >1,5

в) щоденне вживання алкоголю >3-х стандартних доз (42 г) етанолу для чоловіків і >2-х стандартних доз (28 г) для жінок протягом >5-ти років і до 4-х тижнів до появи симптомів

г) виключення інших причин захворювання печінки

3) можливим — клінічний діагноз невизначений через іншу супутню причину захворювання печінки або непереконливі дані про вживання алкоголю.

Диференційна діагноcтика

При хронічному запаленні — така ж, як при хронічному вірусному гепатиті (розд. III.J.4). При тяжкій формі — діагностична тактика, як при гострій печінковій недостатності (розд. III.J.15).

Лікуваннявгору

Немедикаментозне лікування

Найголовніше - це відмова від алкоголю. Крім того лікування білково-калорійної недостатності (35–40 ккал/кг/добу, білок 1,2–1,5 г/кг/добу) та інших харчових дефіцитів, пов’язаних зі зловживанням алкоголем, найчастіше: вітамінів А, D, тіаміну, фолієвої кислоти і піридоксину та цинку.

Фармакологічне лікування

Основне значення має корекція харчових дефіцитів, поповнення вітамінів групи В, гідратація пацієнта та корекція електролітних порушень, раннє діагностування та лікування частих супутніх інфекцій, а також моніторинг функції нирок. Лікування абстинентного синдрому — розд. XIII.C.1.1.

Терапевтичні заходи залежать від тяжкості захворювання. Клінічні настанови ACG (2018) рекомендують діагностувати тяжкий алкогольний гепатит, коли індекс Маддрея (Maddrey's Discriminant Function — MDF) становить >32 (див. нижче) або індекс MELD (Model of End-stage Liver Disease Score) >20 (розд. III.J.14 ) — у цьому випадку, крім дієтичного лікування, після виключення інфекції (для цього рекомендується виконати РГ грудної клітки та бактеріологічні дослідження крові, сечі та асцитичної рідини [у разі асциту]) рекомендуються глюкокортикостероїди (ГК): преднізолон 40 мг/добу п/о або метилпреднізолон 32 мг/добу в/в (якщо неможливо приймати препарат всередину) протягом 4-х тиж. (повну дозу слід відмінити через 4 тиж. або — поступово зменшуючи — протягом 3-х тиж.). ГК збільшують 28-денну виживаність пацієнтів, але не впливають на виживаність при більш тривалому спостереженні. Застосування преднізону не рекомендується, оскільки його печінкова конверсія в преднізолон при печінковій недостатності може бути порушена, а дані клінічних випробувань свідчать про те, що це не покращує виживаність пацієнтів. Ефективність ГК є сумнівною при запаленнях із найтяжчим перебігом (із MDF >54 та супутнім панкреатитом, кровотечею у просвіт ШКТ, нирковою недостатністю [гепаторенальний синдром] та інфекцією). Відповідь на лікування ГК оцінюється на 7-й день лікування (оцінка на 4-ту добу лікування, ймовірно, має подібне прогностичне значення, але поки не рекомендується) з використанням індексу Лілля (Lille; див. нижче) — якщо становить >0,45, слід відмінити ГК. Застосування пентоксифіліну не рекомендується.

Можна розглянути можливість додавання до преднізолону N-ацетилцистеїну в/в у дозах, як при отруєнні парацетамолом (розд. XIII.E.6).

Трансплантація печінки може розглядатися у ретельно відібраних пацієнтів із тяжким алкогольним гепатитом.

МОНІТОРИНГвгору

Періодично слід контролювати біохімічні показники функції печінки та проводити УЗД кожні 6 міс. Критерій вилікування: нормалізація активності АЛТ та АСТ у сироватці крові, зникнення запальних змін за результатами гістологічного дослідження печінки.

ПРОГНОЗвгору

Захворювання найчастіше призводить до алкогольного цирозу печінки. Ожиріння та резистентність до інсуліну є факторами ризику швидкого прогресування захворювання. При найтяжчій формі захворювання розвиваються поліорганна недостатність та інфекції, а летальність становить 40–50 % протягом 4-х тиж. Спеціально для застосування при алкогольному гепатиті розроблено кілька прогностичних індексів:

1) індекс MDF — найбільш часто використовуваний, дозволяє прогнозувати виживаність на основі концентрації білірубіну в сироватці крові та протромбінового часу (MDF = 4,6 × подовження ПЧ вище норми [в секундах] + концентрація білірубіну [в мг/дл]); значення MDF >32 у пацієнта з печінковою енцефалопатією свідчить про тяжкий перебіг захворювання та високий ризик смерті (50–65% протягом місяця); калькулятор: http://www.lillemodel.com/maddrey.asp

2) індекс Лілля — розрахований на основі віку, протромбінового часу і концентрації білірубіну, креатиніну та альбуміну в сироватці крові — значення >0,45 пов'язане з 75% ризиком смерті протягом 6-ти міс.; калькулятор: http://www.lillemodel.com/lillept.asp

3) індекс ABIC (age, bilirubin, INR, creatinine) — ділить пацієнтів на 3 групи ризику смерті: низький (0%; ABIC <6,71), проміжний (30%; ABIC 6,71–9; найкраща відповідь на лікування ГК) і високий (75%; ABIC >9); калькулятор: http://www.lillemodel.com/abic.asp

4) індекс GAHS (Glasgow Alcoholic Hepatitis Score) враховує вік, рівень сечовини та білірубіну, лейкоцитоз, протромбіновий час. 28-денна виживаність пацієнтів становить 87 % при GAHS <9 та 46% при GAHS ≥9; калькулятор: http://www.lillemodel.com/glasgow.asp

Також використовується неспецифічний індекс MELD (розд. III.J.14).