Паралітична кишкова непрохідність

lat. ileus paralyticus

анг. ileus, gastrointestinal atony

визначеннявгору

Паралітична кишкова непрохідність – це гальмування перистальтичних рухів кишківника внаслідок рефлекторної реакції автономної нервової системи (паралітична непрохідність рефлекторного характеру) або при метаболічних захворюваннях

етіологія і патогенезвгору

Причини паралітичної кишкової непрохідності рефлекторного характеру:

1) перітоніт

а) гострий апендицит;

б) перфорація пептичної виразки

в) аднексит

г) захворювання жовчних шляхів і підшлункової залози (включаючи гострий панкреатит);

д) інші перфорації ШКТ (травми, запальні хвороби)

е) ішемія кишківника (некроз кишківника при гострій чи хронічній ішемії кишківника – розд. I.O.8)

2) ниркова або жовчна колiка

3) ретроперитонеальна або інтраперитонеальна гематома (розрив аневризми аорти, перелом хребта, розрив селезінки, пошкодження судин черевної порожнини);

4) лікарські засоби (опіоїди, антихолінергічні препарати);

5) хвороби органів грудної клітки — інфаркт міокарда, нижньодольова пневмонія.

Причини паралітичної кишкової непрохідності метаболічного характеру:

1) кетоацидоз при цукровому діабеті або отруєнні етанолом,

2) хронічна ниркова недостатність

3) гіпер- або гіпокаліємія

4) гострий напад печінкової порфірії

Якщо причиною паралітичної кишкової непрохідности є перитоніт, то викликане запальним процесом перетікання внутрішньосудинної рідини до позаклітинного простору призводить до зменшення об’єму циркулюючої крові (абсолютної гіповолемії), водночас з її загущенням. Тенденція до розширення судинного русла (відносна гіповолемія) та зменшення периферичного опору збільшує ризик гіпотензії. Водночас посилюється запальна реакція – розвивається синдром системної запальної реакції (ССЗР) із значними порушеннями органної перфузії, часто – септичний шок ( розд. XI.L) та поліорганна недостатність, що зрештою призводить до смерті. Порушення перфузії слизової оболонки кишківника (включаючи спричинені ішемією його відділів) призводять до пошкодження імунного бар’єра кишківника, тобто слизового бар’єра, і в підсумку – до масової міграції бактерій (зокрема анаеробних) до черевної порожнини і системи кровообігу.

клінічна картинавгору

Суб’єктивні симптоми: характерна тріада симптомів непрохідності ШКТ (див. вище). Біль зазвичай сильний та постійний. При перитониті підсилюється при зміні позиції тіла, може підсилюватися з кашлем. Його проекція може відповідати локалізації причини болю (рис. III.K.1-1). Придатним може бути зібраний анамнез, але першою маніфестацією захворювання буває гострий живіт.

Об’єктивні симптоми:

1) підтверджуються при огляді

а) хворий охоче приймає позицію лежачи, з дещо підігнутими нижніми кінцівками.

б) видиме здуття черевної стінки

в) ціаноз шкіри живота (симптом Грея-Турнера) або в області пупка (симптом Куллена) можуть вказувати на гострий панкреатит; спостерігаються зрідка.

2) підтверджуються при аускультації – перистальтика зазвичай не вислуховується (тиша у черевній порожнині) або приглушена та уповільнена.

3) підтверджуються пальпаторно:

а) болісність – підсилення болю

б) посилений тонус м’язів черевної стінки - значущий симптом, але його оцінка ускладнена в осіб похилого віку з в’ялим животом або при ожирінні

в) локалізований або дифузний м’язовий захист - легке, неусвідомлене підсилення тонусу м’язів при натисканні (слід відрізняти від гострої та усвідомленої реакції, яка часом спостерігається у збуджених та переляканих пацієнтів),

г) симптом Щоткіна-Блюмберга - сильний, раптовий біль, викликаний припиненням натискування рукою на передню черевну стінку – свідчить про перитоніт, але його відсутність теж не виключає цього діагнозу

4) підтверджуються перкуторно – дозволяють діагностувати присутність повітря у черевній порожнині; особливо проявляються зникненням фізіологічно присутньої печінкової тупості

Симптоми, пов’язані з гиповолемією, з’являються і поступово наростають у наступній послідовності:

1) бліда, холодна шкіра

2) надмірне потовиділення

3) збільшення ЧСС >100/хв і ЧД >20\хв

4) слабкість

5) ортостатична гіпотензія

6) зменшення артеріального тиску в позиції лежачи

Втім, якщо причиною є запальний процес, гіпердинамічна циркуляція може певною мірою компенсувати крововтрату.

Придатним може бути обстеження per rectum, а у жінок також per vaginam.

діагностикавгору

Конче важливо якнайшвидше діагностувати симптоми, які свідчать про необхідність хірургічного втручання, передусім тих симптомів, що свідчать про перитоніт. Слід перевірити наявність системних наслідків захворювання – таких як гіповолемія, електролітні порушення, порушення згортання або септичний шок, а при їх наявності, намагатися компенсувати їх до початку операції (відкласти хірургічне втручання до моменту оптимального приготування хворого, якщо дозволяє клінічна ситуація). Слід, втім, підкреслити, що часто для постановки діагнозу достатньо ретельно зібраного анамнезу та фізикального обстеження; допоміжні дослідження можуть надати інформацію, необхідну для приготування пацієнта до операції і планування операційного доступу.

Допоміжні дослідження

1.Лабораторні дослідження

1) Загальний аналіз периферичної крові: при перитоніті зазвичай - лейкоцитоз зі збільшенням відсотка нейтрофілів, а з часом — підвищення гематокриту (внаслідок прогресуючої дегідратації).

2) Біохімічний аналіз крові: з метою встановлення причини виконується визначення концентрації ферментів підшлункової залози, СРБ, прокальцитоніну, креатиніну, глікемії, концентрації калію, магнію, а також газового складу артеріальної крові.

2. Візуалізаційні дослідження: зменшують відсоток непотрібних лапаротомій,але не повинні призводити до запізнення хірургічного лікування, якщо є показання до операції.

1) УЗД черевної порожнини може виявити вільну рідину у черевній порожнині, конкременти у жовчних шляхах і сечовій системі та зміни у жовчному міхурі і підшлунковій залозі; аневризму аорти, позаматкову вагітність. Зазвичай візуалізуються петлі кішківника з дуже повільною перистальтикою або без перистальтики. Слід вимірювати ширину петель кишківника в декількох пунктах черевної порожнини.

2) оглядова РГ черевної порожнини, у позиції лежачи на боці та/або стоячи (а коли хворий не в стані прийняти цю позицію – лежачи на лівому боку із горизонтальним напрямком пучка рентгенівських променів) може виявити загальне розтягнення ШКТ (рис. III.B.3-2), з рівнями рідини (при невеликій кількісті кишкових газів може бути невидимим). Наявність повітря у черевній порожнині, (рис. III.B.3-1) є достовірним симптомом перфорації ШКТ .

3) КТ черевної порожнини є особливо придатною для діагностики перфорації ШКТ (а також її причини), абсцесів, пухлин, гематом та інтраперітонеальних кровотеч, запальних інфільтратів у стінці ШКТ, ішемії кишківника

4) МРТ – виконується зрідка з урахуванням ускладненого доступу в умовах невідкладної медичної допомоги, а також часу виконання дослідження.

3. Лапароскопія або діагностична лапаратомія

Виконуються як виняток, при діагностично сумнівних випадках

лікуваннявгору

Лікування залежить від причини паралітичної непрохідності. При непрохідності метаболічного характеру показана терапія основного захворювання. Так само паралітична непрохідність, викликана жовчною або нирковою колікою, зникає при усуненні коліки.

У хворих з паралітичною непрохідністю внаслідок перітоніту лікування залежить від його етіології і може бути консервативним (напр., спонтанний бактеріальний перітоніт) або хірургічне (внутрішньосудинні операції, транскутанний дренаж, лапаротомія або лапароскопія, або операція відкритим доступом).

Якщо немає показань до ургентного хірургічного втручання, перед операцією необхідна корекція глікемії, електролітних порушень, кислотно-основного балансу, коагуляції та початок антибіотикотерапії.