Механічна кишкова непрохідність

лат. ileus mechanicus

анг. bowel obstruction, intestinal obstruction

визначеннявгору

Механічна кишкова непрохідність — це відсутність пасажу кишкового вмісту внаслідок обструкції просвіту кишки або зовнішнього тиску (обтураційна непрохідність), або обструкції просвіту кишки разом з натиском на мезентеріальні судини (странгуляційна непрохідність).

етіологія і патогенезвгору

1. Обтураційна кишкова непрохідність (лат. ileus ex obturatione, анг. obturation)

Найчастіше спричинена новоутворенням товстого кишківника, рідше — жовчним конкрементом, що потрапляє до стравоходу з холецисто-дуоденальної нориці, рідше — стороннім тілом або паразитами (масивна інвазія аскаридами), у рідкісних випадках — пухлиною тонкого кишківника. Причиною може бути теж інфільтрат, утворений злоякісною пухлиною поза межами кишківника, особливо пухлиною репродуктивної системи. До подобних наслідків призводить тиск на кишку в одному місті внаслідок одиночної спайки у черевній порожнині. Іноді калові маси також можуть спричиняти симптоми, що нагадують механічну непрохідність. Механічна перешкода не тільки затримує пасаж кишкового вмісту, але викликає затримку абсорбції води та накопичення великої кількості рідини в просвіті кишки. Разом зі зменшенням апетиту, нудотою і блювотою, спричиненими затримкою кишкового вмісту, це зменшує об’єм міжклітинної рідини та протягом кількох годин призводить до істотної гіповолемії. У калових масах, що накопичуються у кишківнику, швидко розмножується бактеріальна флора, часто з неприємним запахом. Такий затор, що має назву «калового», часто є показанням для операційного лікування.

2.Странгуляційна кишкова непрохідність (лат. ileus ex strangulatione, анг. strangulation)

Тонкий кишківник або ( значно рідше) інтраперітонеальна частина товстого кишківника (сигмоподібна або сліпа кишка) може бути спричинена защемленням грижі у своїх воротах. Подобне защемлення може розвинутися також у черевній порожнині, внаслідок післяопераційних спайок. Механізм странгуляційної непрохідності полягає на обтурації просвіту кишки з тиском на кровоносні судини відповідних відділів ШКТ. Проксимально до місця обтурації діє такий самий механізм, що й при обтураційній непрохідності, але в замкнутій з двох сторін петлі кишківника додатково розвивається некроз, з переміщенням бактеріальної флори до черевної порожнини, звідки лімфогенним шляхом бактерії можуть потрапити у кров та спричинити сепсис. Вивільнення медіаторів запальної реакції передує розвитку некрозу.

Загроза некрозу стінки кишківника виникає також внаслідок інвагінації, при якій одна кишкова петля входить у іншу, що призводить як до механічної обструкції, так і до тиску на судини. 

При странгуляції, внаслідок ішемії, протягом кілька годин може розвинутися некроз замкнутої петлі кишківника, тому слід негайно застосувати хірургічне лікування.

клінічна картинавгору

Суб'єктивні симптоми: характерна тріада симптомів непрохідності ШКТ ( див. вище); при чому біль посилюється і слабшає хвилеподібно. З часом проміжки між больовими хвилями можуть ставати більшими, або, при перитониті, біль може стати постійним, без специфічної локалізації.

Об'єктивні симптоми

1) підтверджуються при огляді: найчастішим є здуття черевної стінки, у худорлявих хворих спостерігається «здиблення» петель кишківника в періоди підсилення болю. Слід звертати увагу на наявність рубців і гриж у черевній стінці та паху.

2) підтверджуються при аускультації - високі перистальтичні шуми з металічним відтінком, особливо у період посилення болю; у пізній фазі хвороби можуть слабшати та перерви між періодами посиленої перистальтики можуть бути довшими

3) підтверджуються перкуторно — зазвичай барабанний звук

4) підтверджуються пальпаторно — зазвичай болісність при натиску; іноді при пальпації черевної стінки відчувається пухлина, причиною якого може бути новоутворення кишківника або інвагінація; черевні симптоми виступають пізно та є показанням до ургентної операції

Дослідження per rectum іноді можна пальпувати новоутворення кінцевого відділу товстого кішківніка або підтвердити наявність твердих калових мас у кішківнику. Пуста ампула прямої кишки може свідчити про вищу стадію непрохідності. Так, як і при паралітичній непрохідності, слід звертати увагу на симптоми гіповолемії. Загальний стан, що дуже швидко погіршується та/або симптоми подразнення очеревини можуть вказувати на некроз кишківника.

діагностикавгору

Для постановки попереднього діагнозу, що дозволяє прийняти рішення про хірургічне втручання, найчастіше вистачає анамнезу та фізикального обстеження. Найсуттєвішим є якнайшвидше встановлення показань до операції у випадку странгуляційної кишкової непрохідності та ішемії стінки кишківника

Допоміжні дослідження

1.Лабораторні дослідження

1) Загальний аналіз периферичної крові: наростаючий пропорційно до ступеня зневоднення гематокрит; при раптовому підвищенні кількості лейкоцитів - підозра на некроз кишкової стінки

2) Біохімічний аналіз крові: необхідно визначити концентрацію натрію і калію, СРБ, креатинину, а у хворих в більш тяжкому стані - газовий склад артеріальної крові, оскільки наслідком непрохідності можуть бути водно-електролітні порушення, ниркова недостатність та ацидоз. Некроз кишківника може супроводжуватися збільшенням концентрації молочної кислоти та зменшенням pH. Інтерпретація результатів досліджень кислотно-основного балансу буває складною, особливо при вищих стадіях непрохідності — може розвинутися ацидоз, внаслідок блювоти. Перед операцією слід обов’язково визначити концентрацію АЧТЧ та МНВ, глікемії, та групу крові (відсутність результатів цих досліджень може призвести до відкладення хірургічного лікування).

2. Візуалізаційнi дослідження

1) УЗД черевної порожнини є основним дослідженням — дозволяє візуалізувати кишкову перистальтику а також іноді — наявність рідини. Підтвердження відсутності перистальтики або перистальтичні хвилі разом з дилатацією петель кишківника вказує на необхідність хірургічного лікування

2) пасаж кишківника з контрастуванням (меглютаміну дітріазонат — гастрографін) можна виконувати у випадку підозри на обтураційну непрохідність — з одного боку, візуалізує ШКТ, дозволяє оцінити ширину кишок а також наявність застою кишкового вмісту, з іншого боку, має очищувальну дію й часто призводить до відновлення прохідності кишківника

3) оглядова РГ черевної порожнини в позиції стоячи чи лежачи на лівому боці за допомогою бічних рентгенівських променів може виявляти рівні рідини в роздутих петлях кишківника (рис. III.B.3-2), що ілюструє сповільнення проходження кишкового вмісту та відокремлення рідкої фракції від газоподібної. Значущими є рівні рідини >2,5 см. Ці зміни візуалізуються з часом; через 6–12 годин від моменту появи непрохідності вони спостерігаються у 80–90% випадків. При непрохідності на рівні тонкого кишківника візуалізуються багатоступінчасті рівні рідини та поперекові складки Керкринга у роздутих петлях; здуття виключно товстого кишківника спостерігається зрідка. Специфічною буває візуалізація скруту сигмовидної кишки — з роздутою петлею тонкого кишківника та рівнем рідини

4) КТ черевної порожнини (дуже зрідка є обов’язковою) може виявити ймовірну причину та рівень непрохідності, а також допомогти при плануванні хірургічного лікування. Контрастування i.v. дозволяє оцінити стан мезентеріального кровотоку.

3. Ендоскопічне дослідження товстого кишківника

Може візуалізувати рівень непрохідності. Якщо непрохідність неповна, інколи можна ввести кінцеву частину ендоскопа вище і провести декомпресію, або спробувати стентувати стенозований відділ кишківника, що повинно полегшити підготовку хворого до остаточної хірургічної операції. У випадку перекрута сигмоподібної кишки можна спробувати деротацію перекрученого відділу і таким чином уникнути ургентної операції.

лікуваннявгору

Основний метод лікування-хірургічний. Підготовка до операції передбачає компенсацію метаболічних порушень та гіповолемії. Полегшення настає після відсмоктування шлункового вмісту. Антибіотикопрофілактику слід проводити згідно з протоколами конкретної лікарні. Зазвичай призначаються антибіотики, активні по відношенню до кишкових бактерій, які є етіологічним фактором при забрудненні операційної рани.