Хвороба Кушинга

лат., англ. corticotropinoma

ВИЗНАЧЕННЯвгору

Хвороба Кушинга – це стан гіперкортизолемії внаслідок надмірної секреції аденомою гіпофіза кортикотропіну (ACTH)  (синдром Кушинга – розд.IV.D.4).

епідеміологіявгору

Аденома гіпофіза, яка секретує ACTH (хвороба Кушинга), найбільш часто є причиною ендогенної гіперкортизолемії, що веде до синдрому Кушинга. Річна захворюваність на хворобу Кушинга 0,1–1/100 000. В основному хворіють дорослі жінки (у 4 – 8 разів частіше від чоловіків).

етіопатогенезвгору

Найбільш поширеною причиною (~90%) хвороби Кушинга є мікроаденома гіпофіза, у 50% випадків діаметром <5 мм. Рідкістю є макроденоми (> 10 мм), які можуть призвести до руйнування турецького сідла. Кортикотропна клітинна гіперплазія спостерігається в поодиноких випадках, що може вказувати на надмірну стимуляцію гіпофіза гіпоталамічним кортиколіберином (CRH).

Надмірна секреція ACTH спричиняє гіпертрофію пучкової та сітчастої зони кори наднирників та відповідає за гіперсекрецію кортизолу і, меншою мірою, андрогенів, що веде до розвитку характерних симптомів синдрому Кушинга. Патогенез гіперкортизолемії та її симптоми – розд. IV.D.4, рис. IV.D.4-1.

У ¾ випадків хвороби Кушинга діагностують дисфункцію гонад, оскільки гіперкортизолемія пригнічує секрецію гонадотропіну, а супутній гіперандрогенізм у жінок сприяє порушенню менструального циклу, посиленню себореї та акне, гірсутизму. Ці симптоми, що виникають разом з метаболічним синдромом, можуть нагадувати синдром полікістозних яйників. Чоловіки скаржаться на порушення лібідо, еректильну дисфункцію та безпліддя.

Також гіперкортизолемія гальмує функцію щитовидної залози, знижуючи секрецію TRH і TSH, а також трансформацію T4 в T3. Тому для контролю функції щитовидної залози слід вимірювати FT4, а не TSH.

Клінічна картинавгору

Симптоми хвороби Кушинга в основному пов'язані з гіперкортизолемією (див. синдром Кушинга – розд. IV.D.4), а не з наявністю пухлини сідла, оскільки мікроаденоми гіпофіза зазвичай не спричиняють неврологічних симптомів.

діагностикавгору

Допоміжні обстеження

1. Обстеження гормонів (розд. IV.D.2.1)

1) гіперкортизолемія, яка зменшується на ≥50% відносно вихідного рівня при проведенні супресивного тесту з 8 мг дексаметазону, але не при менших дозах (1 або 2 мг) дексаметазону і

2) відсутність гальмування секреції ACTH, тобто рівень ACTH в сироватці >4 пмоль/л (20 нг/л) і зростає на >35% після введення CRH.

2. Візуалізуючі обстеження

1)  MR з контрастуванням – аденома (візуалізує 60-70% мікроаденом)

2) TK – рідко застосовують, оскільки аденома гіпофіза, яка секретує ACTH часто є маленькою (<5 мм).

3. Інші обстеження – розд. IV.D.4.

Діагностична тактика

Хоробу Кушинга діагностують на підставі клінічних та лабораторних симптомів гіперкортизолемії (синдром Кушинга – розд. IV.D.4) з неінгібованим рівнем ACTH, гальмуванням секреції кортизолу лише високою дозою (8 мг) дексаметазону та наявністю аденоми гіпофіза при MR. Однак відсутність аденоми при MR не виключає хвороби Кушинга.

Якщо результати гормональних та візуалізуючих обстежень суперечать один одному у пацієнта із ACTH-залежним синдромом Кушинга, потрібно подумати над доцільністю одночасної двобічної катетеризації нижніх петрозальних синусів (bilateral inferior petrosal sinus sampling – BIPSS),  з визначенням у венозній крові, яка до них поступає з гіпофіза, концентрації ACTH після стимуляції CRH. Цей метод дозволяє не тільки диференціювати джерело гіперпродукції ACTH (між ектопічною та гіпофізарною продукцією), але й на основі градієнта концентрації ACTH у венозній крові, що поступає з обох сторін гіпофіза, встановити ту частину залози, в якій знаходиться мікроаденома. Це полегшує нейрохірургу можливість локалізувати ураження і дозволяє видалити лише частину гіпофіза з макроскопічно невидимою аденомою. BIPSS є важким дослідженням і може бути пов'язане з серйозними ускладненнями – тромбозом глибоких вен, тромбоемболією легеневої артерії і пошкодженням судин стовбура мозку, тому його рідко виконують. Альтернативою такій процедурі є транссфеноїдальне дослідження турецького сідла, яке розглядається як діагностично-терапевтична процедура.

Диференціальний діагноз

1) інші причини синдрому Кушинга (розд.IV.D.4) – перш за все потрібно диференціювати з іншими причинами ACTH-залежного синдрому Кушинга, в основному з ектопічною секрецією  ACTH

2) метаболічний синдром (розд.XVI.G)

3) у жінок - синдром полікістозних яйників (розд.IV.F.4)

лікуваннявгору

Хірургічне лікування

Методом вибору є селективна хірургічна резекція аденоми гіпофіза з доступу через сфеноїдальний синус. Відсутність аденоми при MR гіпофіза не виключає хірургічного лікування.

Медикаментозне лікування

З огляду на підвищений ризик ускладнень, пов'язаних з гіперкортизолемією, пацієнта потрібно підготувати до операції, застосовуючи інгібітор стероїдогенезу наднирників: кетоконазол (0,4–0,8, рідко до  1,2 г/добу), метирапон (0,75–2 г/добу) або мітотан (1,5–4 г/добу). Цим досягають зменшення ламкості судин і обмеження інтраопераційної кровотечі, зниження частоти інфікування і тромбо-емболічних ускладнень, покращення лікування цукрового діабету і артеріальної гіпертензії.

Якщо хірургічне лікування не вдалось або його не можливо провести можна (у дорослих пацієнтів) подумати над застосуванням аналогу соматостатину ІІ покоління – пасиреотиду.

прогнозвгору

Смертність пацієнтів з хворобою Кушинга у 4 рази вища, ніж у загальній популяції. Половина пацієнтів без лікування помирає впродовж 5 років з приводу ускладнень гіперкортизолемії. Прогноз щодо одужання є сприятливим, оскільки ефективність хірургічного лікування у провідних нейрохірургічних центрах перевищує 90%, однак на подальший прогноз впливає ступінь важкості ускладнень гіперкортизолемії – рання діагностика і ефективне лікування можуть спричинити регрес цукрового діабету і артеріальної гіпертензії. Особи, які одужали після хвороби Кушинга вимагають подальшого спостереження, оскільки у 20% виникає рецидив захворювання.