Пухлини гіпофіза

класифікаціявгору

1. Поділ залежно від локальної інвазивності та злоякісності

1) аденома (найбільш поширена)

а) неінвазивна – без інфільтрації (клиновидної пазухи і/або кавернозного синуса)

б) інвазивна – інфільтрує навколишні тканини (клиновидну пазуху і/або кавернозний синус)

2) рак – дає віддалені метастази (дуже рідко).

2. Поділ аденом гіпофіза на підставі імуногістохімічного забарвлення та гормональної активності (розд. IV.A.2.5)

1) пролактинома (prolactinoma) – продукує пролактин

2) соматотропінома (somatotropinoma) – продукує гормон росту (GH)

3) кортикотропінома (corticotropinoma) – продукує кортикотропін  (ACTH)

4) гонадотропінома (gonadotropinoma) – продукує фолітропін (FSH) або лютропін (LH)

5) тиреотропінома (thyreotropinoma) –продукує тиреотропін (TSH)

6) гормонально неактивні пухлини (null cell adenoma).

3. Поділ аденом гіпофіза залежно від розміру

1) мікроаденоми – діаметр <1 см

2) макроаденоми – діаметр ≥1 см

3) гігантські пухлини – діаметр >4 см.

епідеміологіявгору

Аденоми гіпофіза становлять ~10% від усіх внутшньочерепних пухлин. Їх діагностують з частотою 80-100/100 000. Річна захворюваність 4/100000. Це найбільш поширена причина функціональної дисфункції гіпоталамо-гіпофізарної системи.

етіопатогенезвгору

Аденоми гіпофіза часто призводять до гіпер-, рідше - до гіпопітуїтаризму. У ~40% випадків вони виділяють пролактин, ведучи до аменореї та галактореї у жінок та еректильної дисфункції у чоловіків, у 20% - GH, що проявляється симптомами акромегалії, у 10% — ACTH, спричиняючи хворобу Кушинга. Менше 30% виділяє глікопротеїнові гормони (FSH, LH, TSH) або їх вільні субодиниці (αSU, βFSH, βLH, βTSH), що найчастіше призводить до симптомів гіпопітуїтаризму, а у випадку секреції TSH - гіпертиреозу. Лише кілька відсотків аденом не містять жодних секреторних гранул і не виділяють жодних гормонів (це фактично гормонально неактивні пухлини). Близько 25% усіх аденом гіпофіза - змішані пухлини, які виділяють більше одного гормону (найчастіше GH та пролактин).

Природний перебіг переважної більшості аденом доброякісний, з низькою динамікою росту. Однак у ~30% прооперованих пацієнтів спостерігається рецидив пухлини. У невеликому відсотку (кілька %) пухлини агресивні, стійкі до базисної фармакологічної, хірургічної та променевої терапії. Карцинома гіпофіза (0,2% пухлин) дає віддалені метастази до головного і спинного мозку та/або периферичні метастази.

Клінічна картинавгору

Симптоми розвиваються внаслідок:

1) гормональної активності пухлин – симптоми залежать від виду виділеного гормону (див. нижче)

2) „мас-ефекту” пухлини, що має значення у випадку макроаденом; макроаденоми, які поширюються за межі сідла можуть викликати компресію перехресту зорових нервів, що призводить до дефектів поля зору, іноді спостерігаються симптоми гіпопітуїтаризму, рідко – симптоми підвищеного внутрішньочерепного тиску.

діагностикавгору

Пухлини гіпофіза діагностують на підставі візуалізації (MR) та оцінки секреції гормонів (функціональні тести).

Мікроаденоми діаметром <3 мм практично не можливо діагностувати навіть при  MR з контрастуванням, що має суттєве значення для пухлин, які виділяють  ACTH (хвороба Кушинга). У кожному випадку діагностики пухлини ділянки турецького сідла при візуалізуючих методах обстеження потрібно оцінити гормональну функцію гіпофіза.

лікуваннявгору

Алгоритм лікування – рис. IV.A.5-1.

Фармакологічне лікування

1. Пролактинома – лікуванням вибору є застосування допамінергічних ЛЗ (розд.IV.A.5.1).

2. Соматотропінома – аналоги соматостатину пролонгованої дії застосовують у випадку неефективності або протипоказів до хірургічного лікування

3. Решта пухлин – фармакологічна підготовка до резекції:

1) аналоги соматостатину пролонгованої дії при аденомах, які виділяють GH (акромегалія) і TSH (вторинний гіпертиреоз) – покращення клінічного стану, у частині випадків зменшення аденоми, що полегшує її резекцію

2) інгібітори адренокортикального стероїдогенезу при аденомах, які секретують ACTH (хвороба Кушинга) - покращення клінічного стану та підготовка до операції, зниження частоти хірургічних ускладнень.

4. Агресивні пухлини (резистентні до базисної терапії) і раки гіпофіза - лікування темозоломідом (алкілуючим препаратом, який використовують для хіміотерапії гліом).

Хірургічне лікування

Резекція аденоми (оптимально з трансклиновидного доступу):

1) ургентне - бурхливі та швидко прогресуючі неврологічні симптоми, спричинені геморагічним інсультом гіпофіза, і утримуються після застосування кортикостероїдів, підвищення внутрішньочерепного тиску та ознаки компресії перехресту зорових нервів, швидко прогресуючі ознаки компресії навколишніх тканин

2) планове - гормонально-активні аденоми із симптомами акромегалії чи хвороби Кушинга, гонадотропіноми, тиреотропіноми, гормонально неактивні макроаденоми, особливо якщо спостерігається підвищення внутрішньочерепного тиску та ознаки компресії навколишніх тканин.

Аленоми гіпофіза потрібно усувати з трансклиновидного доступу, тільки у високо спеціалізованих нейрохірургічних центрах.

Променева терапія

Застосування променевої терапії розглядається при лікуванні неоперабельних або не повністю видалених пухлин, особливо якщо повторні операції не забезпечили одужання чи тривалої ремісії, у разі неефективного медикаментозного лікування або якщо пацієнт не погоджується на інші форми лікування. Однак пригнічення секреторної функції гормонально активних пухлин відбувається дуже повільно, і відповіді можна очікувати лише через 2–10 років. У минулому звичайна променева терапія була пов’язана з високою ймовірністю ускладнень, пов’язаних з гіпопітуїтаризмом, втратою зору, слуху і навіть життя. В даний час стереотактична променева хірургія порівняно рідко має інші, ніж гіпопітуїтаризм, побічні ефекти. При цьому методі лікування відповідь наступає повільно, але є повідомлення про швидший ефект у порівнянні зі звичайною променевою терапією.