Тиреоїдна офтальмопатія

лат. orbitopathia (ophthalmopathia) thyreogenes

англ. Graves’ orbitopathy (GO), thyroid eye disease

Визначеннявгору

Тиреоїдна офтальмопатія (ТО) – це комплекс очних симптомів, індукованих імунним запаленням м’яких тканин очниці у перебігу ДТЗ, що призводить до транзиторного або стійкого пошкодження органу зору.

ТО найчастіше супроводжує гіпертиреоз і рідко буває єдиним симптомом ДТЗ. В ендокринологічній номенклатурі часом зустрічаються також інші терміни: тиреоїдна орбітопатія, інфільтраційно-набрякова офтальмопатія або офтальмопатія Грейвса-Базедова. Однак термін «орбітопатія» найвлучніший, оскільки імунний запальний процес поширюється переважно у ретробульбарних тканинах, і рідко в очному яблуці – тільки коли виникає виразка рогівки чи ушкоджується зоровий нерв. Термін «ендокринна офтальмопатія» занадто широкий, і тому не зовсім коректний. «Злоякісний екзофтальм» – тяжка форма прогресуючої інфільтраційно-набрякової офтальмопатії, обтяженої особливо високим ризиком стійких ускладнень.

Епідеміологіявгору

ТО розвивається в ≈30% випадків ДТЗ, а 5-10% хворих потребують протизапального лікування. Випадки ізольованої ТО, які протікають без гіпертиреозу і зобу, слід трактувати як особливу форму ДТЗ.

клінічна картинавгору

Імунне запалення, яке поширюється на очні м’язи, а також на навколишні сполучну і жирову тканини (див. також розд. IV.B.3.1). Внаслідок набряку, а пізніше жирової дистрофії та фіброзу, об’єм цих м’язів може збільшитись навіть в 4 рази. Найчастіше ураженню піддаються нижній та медіальний прямі м’язи. Класифікація NOSPECS (табл. IV.B.3-7), яку використовують для оцінки ступеня прогресування ТО, підсумовує всі симптоми тиреоїдної офтальмопатії, однак її недостатньо для прийняття рішення щодо лікування. Симптоми і наслідки ураження тканин очниці при ДТЗ – див. нижче.

Офтальмопатія може проявлятися:

1) паралельно з виникненням гіпертиреозу або пізніше, протягом 18 міс. (70%)

2) перед появою гіпертиреозу (25%)

3) без гіпертиреозу (<5%)

4) з гіпотиреозом (<5%).

Суб’єктивні та об’єктивні симптоми

Захворювання, зазвичай, розвивається двобічно, в ≈15% випадків інтенсивність імунного запалення в одному оці вища, що справляє враження однобічного екзофтальму, але істинно однобічне захворювання виникає тільки в 5% випадків.

Пацієнти скаржаться на біль в очних яблуках, світлобоязнь, сльозотечу, диплопію. Виникає набряк повік і параорбітальних тканин, екзофтальм різного ступеня вираженості, може з’явитися обмеження рухів очних яблук, а також кератит і виразки рогівки – серйозне ускладнення, яке несе загрозу втрати зору. Порушення функції органу зору значно погіршує якість життя (напр., ускладнює керування автомобілем), контакти з іншими людьми та знижує самооцінку пацієнтів.

Типовий Перебігвгору

За відсутності лікування тиреоїдна офтальмопатія може затихати без стійких наслідків, особливо при легкій її формі. Вкрай важливим є ефективне лікування гіпертиреозу, без якого складно досягнути ремісії ТО. Небажаним також є розвиток гіпотиреозу, оскільки з ним пов’язаний набряк і збільшення продукції глікозаміногліканів. На жаль, при інтенсивному прогресуванні екзофтальму та вираженому ураженні м’яких тканин і очних м’язів, або при залученні рогівки чи погіршенні зору – існує високий ризик стійкого пошкодження органу зору і необоротних змін зовнішнього вигляду хворого (внаслідок фіброзу і жирової дистрофії (рис. IV.B.3-9)). Тому важливо якомога раніше скерувати хворого на спеціалізоване лікування.

Діагностикавгору

Не існує однозначних критеріїв діагностики тиреоїдної офтальмопатії; вирішальне значення має комплексна інтерпретація всіх результатів клінічних та додаткових досліджень. Зазвичай вона не викликає більших сумнівів у випадку пацієнтів, у яких вже раніше було діагностовано ДТЗ або виявлено гіпертиреоз. У хворих в стані клінічного еутиреозу вирішальним для діагностики ТО може бути підвищення концентрації антитіл АТ-рТТГ у сироватці або зменшення рівня ТТГ. При ТО важливо не тільки виявити імунне запалення в ділянці очниці, але й оцінити, чи тяжкість симптомів вимагає розпочати лікування.

Класифікація ТО (за EUGOGO, 2016) бере до уваги інтенсивність симптоматики:

1) легка ТО (з незначним впливом на щоденні функції) – виникає ≥1 з наступних симптомів:

а) незначна ретракція повік <2 мм

б) незначне ураження м'яких тканин очниці

в) екзофтальм <3 мм вище норми

г) транзиторна диплопія (при втомі або після сну), зміни рогівки, що усуваються зволожувальними засобами.

2) тяжка або помірна ТО, без загрози втрати зору (зі значним впливом на щоденні функції) – виникають ≥2 з наступних симптомів:

а) ретракція повік ≥2 мм

б) помірне або виражене ураження м’яких тканин очниці

в) екзофтальм ≥3 мм вище норми

г) диплопія: стійка (в центрі поля зору чи в позиції для читання) або періодична (в крайових ділянках поля зору)

3) ТО із загрозою втрати зору (дуже тяжка ТО) – порушення зору та/або дуже інтенсивні прояви – розвивається нейропатія зорового нерву та/або пошкодження рогівки.

Оцінка активності хвороби (за EUGOGO 2016) на підставі маніфестації класичних ознак запалення: кількість балів за шкалою Clinical Activity Score (CAS) відповідає сумі виявлених симптомів (симптом наявний — 1 бал; симптом відсутній — 0 балів):

1) спонтанний ретробульбарний біль

2) біль при погляді вгору або вниз

3) гіперемія повік

4) гіперемія кон'юнктив

5) запалення слізного м'ясця та/або півмісяцевої складки кон'юнктиви

6) набряк повік

7) набряк кон'юнктив (хемоз).

На активну ТО вказує значення CAS ≥3/7. Неактивну ТО діагностують при CAS <3.

Допоміжні дослідження

Класифікація прогресування офтальмопатії (табл. IV.B.3-7) потребує повного офтальмологічного обстеження. Візуалізаційні дослідження (КТ, МРТ) можуть показати ознаки ураження очних м’язів. КТ дозволяє одночасно оцінити м’які тканини та кісткові стінки очниці (оцінка останніх важлива для планування декомпресійної операції), а також краще візуалізує об’єм очних м’язів. Саме тому це дослідження найчастіше застосовують, воно має низьку вартість і проводиться без введення контрасту. В свою чергу МРТ дозволяє краще оцінити активність запального процесу в м’яких тканинах (рис. IV.B.3-10).

Диференційна діагностика

Насамперед необхідно виконати диференційну діагностику на підставі об’єктивного дослідження:

1) очних симптомів, які супроводжують майже кожен виражений гіпертиреоз

2) імунного запалення в процесі ДТЗ.

Збільшення концентрації антитіл АТ-рТТГ підтверджує активність аутоімунного процесу при ДТЗ.

Однобічний екзофтальм слід диференціювати з лімфомою очниці або метастазом пухлини; зрідка його причиною є т. зв. псевдотумор очниці (гранульома).

Лікуваннявгору

Рішення про початок лікування приймають на підставі не лише класу прогресування, але також і критеріїв оцінки активності імунного запалення.

1. Покази до лікування ( за EUGOGO 2016):

1) ТО із загрозою втрати зору – слід негайно розпочати обґрунтоване імуносупресивне лікування (спочатку, напр., метилпреднізолон у дозі 0,5-1 г в/в впродовж наступних трьох днів, або через кожні 2 дні протягом тижня), та/або оперативне лікування – ургентна декомпресія очниці

2) помірна та тяжка ТО – вираженість проявів істотно впливає на щоденне життя хворих, що дає підстави для початку імуносупресивної терапії (якщо хвороба активна – CAS ≥3/7), або для оперативного лікування (якщо хвороба неактивна)

3) легка ТО – прояви захворювання істотно не впливають на щоденне життя, тому відсутні підстави до імуносупресивного чи оперативного лікування, однак стрімке збільшення інтенсивності симптомів активної ТО може бути показом до початку терапії ГК; у популяціях, де виявлено дефіцит селену, рекомендована його суплементація впродовж 6 міс. (особливо при порівняно нетривалій хворобі), оскільки це може знижувати ризик прогресування ТО.

2. Загальні принципи лікування

1) вилікувати ТО неможливо, попередньо не вилікувавши  гіпертиреоз. Досягнення ремісії гіпертиреозу може саме спричинити значне полегшення чи ремісію офтальмопатії протягом 2-3 міс.

2) протизапальне лікування глюкокортикостероїдами слід починати раніше, під час фази активного запалення. Складність полягає в тому, що клінічні прояви тоді тільки починають наростати, і ще не досягли свого максимуму (рис. IV.B.3-9). Рішення вимагає великого клінічного досвіду, оскільки вказані вище критерії активності імунного запалення не надійні, а прогресування офтальмопатії може свідчити про незворотні наслідки запального процесу.

3) при лікуванні офтальмопатії на кожному етапі важливу роль відіграє місцеве лікування, яке запобігає у т. ч. виникненню виразок на рогівці

4) необхідно діяти швидко та інтенсивно при симптомах  компресії зорового нерву або пошкодження рогівки

5) лікування активної офтальмопатії передбачає співпрацю ендокринолога, офтальмолога та променевого терапевта.

Кортикостероїдотерапія

Глюкокортикостероїди (ГК) – це ліки першого вибору при помірній та тяжкій ТО, які слід застосовувати тільки при активному захворюванні (CAS ≥3/7), оптимально в/в (т. зв. пульс-терапія метилпреднізолоном – опубліковані ефективні схеми лікування базуються на кумулятивній дозі 4,5-5 г, напр. 500 мг в/в щотижня впродовж 6 тиж., а у тяжких випадках до 7,5-8 г загалом впродовж всього циклу лікування, напр., згідно зі схемою: 750 мг в/в щотижня впродовж 6 тиж., і надалі 500 мг в/в щотижня впродовж 6 тиж.); рідше п/о – з огляду на меншу ефективність і вищий ризик побічних дій – преднізон 1 мг/кг м.т./добу впродовж 6-8 тиж., тільки після ретельної оцінки і підтвердження активності офтальмопатії, у подальшому дозу поступово зменшують впродовж 3 міс. У даному разі використовують протизапальний та імуносупресивнийу ефекти ГК (застосування інших імуносупресивних препаратів зважують тільки у разі неефективності ГК). Побічні дії – розд. IV.D.4.

Опромінення очниць

Це радше ад’ювантний метод лікування. Іонізуюче випромінювання викликає апоптоз лімфоцитів та активованих фібробластів. Променева терапія безпечна, єдиний протипоказ – це діабетична ретинопатія, з огляду на ризик її загострення. Поєднання ГК і променевої терапії дає кращий і стійкіший ефект, аніж застосування лише одного з цих методів. У ≈65% випадків зменшується парабульбарний набряк і зникає диплопія (якщо ще немає фіброзу м’язів), натомість вплив на екзофтальм загалом значно менший.

Оперативне лікування

Це єдиний вихід при стійких наслідках офтальмопатії. Часто складається з кількох етапів – декомпресія очниці та лікування косоокості, а також операції на повіках (як метод реабілітації); однак вказані вище втручання виконують тільки при неактивній офтальмопатії. При офтальмопатії із загрозою втрати зору (внаслідок нейропатії зорового нерву) зважують проведення декомпресії очниці, якщо, попри застосування глюкокортикостероїдів в/в у високій дозі впродовж 1-2 тиж., поліпшення відсутнє.