Гіпертиреоз

 

лат. Hyperthyreosis

англ. Hyperthyroidism

ВИЗНАЧЕННЯвгору

Гіпертиреоз — підвищення секреції ГЩЗ, що перевищує актуальну тканинну потребу; перебіг може бути явний або прихований. Знижений рівень ТТГ вказує на первинну (тиреоїдну) причину гіпертиреозу.

Явний (маніфестний) гіпертиреоз є симптомокомплексом, викликаним надлишком ГЩЗ, при якому у сироватці крові концентрації вільних фракцій ГЩЗ перевищують верхню межу норми.

Субклінічний (прихований, малосимптомний) гіпертиреоз протікає безсимптомно або викликає малопомітні симптоми, рівень вільних ГЩЗ у сироватці крові все ще у межах норми, а єдиним сигналом їхнього надлишку є зниження концентрації ТТГ.

Тиреотоксикоз означає надлишок ГЩЗ (незалежно від їхнього походження), що викликає клінічні симптоми; охоплює явний гіпертиреоз та випадки, при яких ГЩЗ синтезовані за межами щитоподібної залози (струма яєчника), або мають екзогенне походження (передозування екзогенних ГЩЗ).

Не кожен гіпертиреоз є тиреотоксикозом, і не кожен тиреотоксикоз є наслідком гіпертиреозу. Попри формальне розмежування обох цих термінів, вони часто вживаються як взаємозамінні у літературі. Термін "тиреотоксикоз" особливо корисний, якщо ми хочемо підкреслити різницю між субклінічним та явним гіпертиреозом, а також при передозуванні ГЩЗ.

Епідеміологіявгору

Захворюваність на маніфестний гіпертиреоз становить 500 на 100 000/рік у жінок, а у чоловіків – у 10 разів менше. Поширеність захворювання оцінюється у 1,6% у жінок та 0,14% у чоловіків, а це означає, що у кожної 60-ї жінки протягом життя виникне гіпертиреоз. У країнах з високим рівнем споживанням йоду основною причиною гіпертиреозу є дифузний токсичний зоб (ДТЗ). У Польщі, через дефіцит йоду у 80-х рр. XX ст., значну частину всіх випадків (30-40%) складає гіпертиреоз, спричинений вузловим токсичним зобом.

ЕТІОПАТОГЕНЕЗвгору

Див. рис. IV.B.3-1.

1. Активація рецептора ТТГ (найчастіше; рис.  IV.B.3-2)

1) аутоантитілами – дифузний токсичний зоб

2) внаслідок соматичної мутації, що викликає спонтанну активацію

а) токсичний вузловий зоб

б) одиничний автономний вузол

3) тиреотропним гормоном (ТТГ), що надмірно секретується аденомою гіпофізу (thyreotropinoma) – вторинний гіпертиреоз

4) через надлишок хоріонічного гонадотропіну – трофобластична хвороба, тиреотоксикоз вагітних.

2. Пошкодження щитоподібної залози та вивільнення накопичених у ній запасів ГЩЗ – деякі тиреоїдити можуть спричинити гіпертиреоз, який минає або переходить у гіпотиреоз.

3. Екстратиреоїдний надлишок тироксину

1) екзогенний – передозування L-тироксину

2) ендогенний – струма яєчника (тератома яєчника, яка містить тканину щитоподібної залози).

КЛІНІЧНА КАРТИНАвгору

Симптомокомплекс гіпертиреозу є настільки характерним, що його можна діагностувати вже при першому огляді пацієнта (табл. IV.B.2-1 та табл. IV.B.3-1).

Суб’єктивні симптоми

1. Психічний стан та нервова система: дратівливість, плаксивість, тривожність, психомоторне збудження (гіперкінетичний розлад поведінки), занепокоєння, безсоння, труднощі із зосередженням уваги (які перешкоджають в навчанні та праці); рідко психотичні симптоми (як при шизофренії або біполярному афективному розладі).

2. Шкіра: відчуття жару, посилена пітливість і гіперемія (внаслідок посилення термогенезу і функції потових залоз), легке випадіння волосся.

3. М’язи: слабкість і втома.

4. Cерцево-судинна система: серцебиття (внаслідок позитивного хронотропного ефекту ГЩЗ – аритмії, а у результаті позитивного інотропного ефекту – підвищення сили серцевих скорочень), іноді симптоми серцевої недостатності (частіше у осіб з уже існуючою серцевою патологією; слабка відповідь на глікозиди наперстянки, оскільки ГЩЗ посилюють їхній метаболізм).

5. Дихальна система: задишка (присутня у багатьох пацієнтів з тяжким гіпертиреозом; може бути наслідком зниження життєвої ємності легень, що пов’язано з дисфункцією дихальних м’язів, або бути наслідком надмірного збільшення вентиляції порівняно з потребою у кисні під час фізичних навантажень).

6. Травна система: часті випорожнення, діарея (характерна, хоча не завжди присутня) – наслідок швидкого опорожнення шлунку і прискореного кишкового пасажу, може призвести до мальабсорбції жирів; підвищений апетит, який, однак, зазвичай не компенсує посилення катаболізму, тому найчастіше він поєднується зі зменшенням маси тіла; у осіб похилого віку можливе погіршення апетиту.

7. Сечовидільна система: легка поліурія (внаслідок посилення ниркової перфузії, клубочкової фільтрації та канальцевої реабсорбції).

8. Репродуктивна система: можливе зниження лібідо, у жінок – порушення менструального циклу (рідкісні менструації або аменорея; цикли загалом овуляторні), у чоловіків – іноді еректильна дисфункція.

Об’єктивні симптоми

1. Нервова система

1) дрібноамплітудний тремор рук (добре виражений при витягнутих вперед руках), язика або очних яблук, який іноді може імітувати або посилювати симптоми паркінсонізму

2) посилення сухожилкових рефлексів

3) при тиреотоксичному кризі кома або епілептичний статус.

2. Очі

1) ретракція повік (враження, що хворий вдивляється)

2) симптоми, що виникають внаслідок міопатії окорухових м’язів при дифузному токсичному зобі

а) симптом Ґрефе – поява смужки склери над райдужкою при русі очних яблук донизу, викликана уповільненим рухом повік відносно руху очного яблука

б) симптом Кохера – той самий симптом при русі очних яблук догори

в) симптом Мьобіуса – відхилення одного з очних яблук при конвергенції

г) симптом Штельвага – зниження частоти кліпання.

3. Шкіра і її придатки

1) тепла, рожева (внаслідок вазодилятації), волога (особливо шкіра рук), надмірно гладенька ("оксамитова")

2) іноді гіперпігментація слизових оболонок (на відміну від первинного гіпокортицизму – не стосується слизової оболонки щік), або кропив’янка

3) іноді гінекомастія у чоловіків

4) волосся — легко випадає, тонке і ламке

5) нігті – тонкі і ламкі; можуть передчасно відділятися від ложа (оніхоліз).

4. М’язи (див. також розд. VII.N.1.2.1)

1) зменшення м’язової маси (на пізній стадії гіпертиреозу)

2) зменшення сили м´язів – у положенні лежачи хворий не може утримати нижні кінцівки прямими і припіднятими

3) при тяжких формах (частіше у чоловіків) — тиреотоксична міопатія охоплює дистальні м´язи кінцівок і м´язи обличчя – хворий не може ходити або навіть вставати, помітна атрофія м'язів (гістологічне дослідження не виявляє запальних змін)

4) ураження очних м´язів може імітувати міастенію гравіс (птоз, диплопія).

5. Cерцево-судинна система

1) симптоми гіперкінетичного кровообігу – тахікардія, систолічна гіпертензія і підвищення амплітуди артеріального тиску, гучні тони серця

2) іноді позачергові серцеві скорочення або повністю нерегулярна серцева діяльність

3) мезосистолічний шум (по лівому краю грудини; може бути наслідком пролапсу мітрального клапана, або рідше – при його недостатності), іноді також пресистолічний шум

4) іноді симптоми серцевої недостатності. Збільшення роботи серця загалом не призводить до його недостатності, якщо серце раніше добре функціонувало. Однак серцевий викид вже є майже максимальним у спокої, та не може бути додатково збільшений у відповідь на фізичні навантаження, стрес або під час вагітності (зменшений серцевий резерв), тим більше, що функція лівого шлуночка погіршена внаслідок тахіаритмії (та прямого впливу ГЩЗ на м'язові волокна, що призводить до погіршення діастолічної функції). Якщо у хворого раніше вже було захворювання серця (іноді недіагностоване), недостатність зустрічається частіше, а у випадку фібриляції передсердь може посилитися – через порушення наповнення лівого шлуночка під час діастоли.

У осіб похилого віку гіпертиреоз може бути малосимптомним і проявлятися лише у вигляді фібриляції передсердь, симптомів ішемічної хвороби серця (гострих або посилення існуючих), або симптомів серцевої недостатності. Таке обмеження симптоматики гіпертиреозу серцево-судинною системою називається тиреоїдно-кардіальним синдромом (назва використовується все рідше).

6. Травна система

Рідко збільшення печінки і жовтяниця, які є ознаками ушкодження печінки.

7. Зоб

ТИПОВИЙ ПЕРЕБІГвгору

Перебіг гіпертиреозу залежить від його причини (див. нижче). Гіпертиреоз може виникати раптово (напр., пов'язаний із застосуванням аміодарону), або розвиватися протягом років (автономний вузол), мати транзиторний характер і минати спонтанно (підгострий або післяпологовий тиреоїдит), чергуватися з періодами ремісії (ДТЗ), і, нарешті, поступово прогресувати (вузловий токсичний зоб). Можливе також співіснування різних причин гіпертиреозу. Наприклад, наявність токсичного вузла щитоподібної залози у хворого на дифузний токсичний зоб (синдром Marine-Lenhart) може бути причиною нетипового перебігу останнього захворювання (у даному випадку — відсутності ремісії). Однак ускладнення гіпертиреозу є однаковими та виникають або за посередництвом надлишку ГЩЗ (напр., інсульт або інфаркт міокарду у пацієнта з фібриляцією передсердь, спричиненою гіпертиреозом), або безпосередньо — як гострий (тиреотоксичний криз), так і хронічний (фібриляція передсердь, остеопоротичні переломи) процес.

ДІАГНОСТИКАвгору

Традиційно вважалося, що лікар повинен діагностувати гіпертиреоз виключно на підставі анамнезу та об’єктивного обстеження, та негайно розпочати лікування, не чекаючи результатів додаткових досліджень. Такий підхід зараз є застарілим, за винятком екстремальних ситуацій (напр., при тиреотоксичному кризі), а діагноз ставиться на підставі лабораторних критеріїв (якщо лікування розпочинається раніше, сироватку крові слід зберегти для підтвердження діагнозу). У табл. IV.B.3-1 слід звернути увагу на нижні межі частоти виникнення окремих симптомів, з яких випливає, що при ранній лабораторній діагностиці повносимптомний гіпертиреоз не завжди встигне проявитися.

Допоміжні дослідження

1. Лабораторні дослідження

1) гормональні дослідження

а) зниження рівня ТТГ при первинному гіпертиреозі, і збільшення при вторинному (дуже рідкісному) гіпертиреозі

б) збільшення рівня вільних ГЩЗ при явному гіпертиреозі (частіше FT4; рідко ізольоване підвищення рівня FT3), при субклінічному гіпертиреозі FT3 і FT4 у межах норми (часто ближче до верхньої межі норми)

в) патологічна відповідь на ТРГ (відсутність збільшення секреції ТТГ після стимуляції ТРГ [тиреоліберином]); проба на даний час виконується рідко

2) інші лабораторні дослідження

а) загальний аналіз крові — у ⅓ хворих можливий мікроцитоз, рідко нормоцитарна анемія; часто зменшення кількості нейтрофілів; нормальне або підвищене число лімфоцитів, збільшення кількості моноцитів та еозинофілів

б) ліпідограма — зниження концентрацій загального холестерину і холестерину ЛПНЩ, незначне підвищення рівня HDL2 (HDL3 без змін), невелике зниження рівня тригліцеридів; зростання концентрації вільних жирних кислот

в) незначне зниження концентрації білка в сироватці крові (у деяких випадках внаслідок порушення функції печінки)

г) підвищення активності АЛТ у сироватці крові (причину зазначено вище)

д) підвищена активність лужної фосфатази у сироватці крові (причину зазначено вище + посилення резорбції кісткової тканини)

е) підвищення концентрацій загального (25% хворих) та іонізованого (50% хворих) кальцію у сироватці крові внаслідок посилення резорбції кісткової тканини.

2. ЕКГ

1) аритмії – зустрічаються часто і майже завжди мають надшлуночкове походження:

а) синусова тахікардія – найпоширеніша

б) фібриляція передсердь. Зустрічається у ≈10% пацієнтів з гіпертиреозом; ≈10% усіх випадків фібриляції передсердь викликані тиреотоксикозом. У осіб похилого віку ці відсотки зростають і становлять відповідно 25-35% та 15%. При гіпертиреозі ризик переходу у постійну форму фібриляції передсердь збільшується приблизно у 3 рази. Спроби відновлення серцевого ритму малоефективні до моменту компенсації тиреотоксикозу.

в) передчасне збудження шлуночків – рідко

2) неспецифічні зміни сегмента ST і зубця Т.

3. Візуалізаційні дослідження щитоподібної залози

Перебіг гіпертиреозу може бути із зобом (візуалізується при УЗД) або (рідше) без зобу. Сцинтиграфія має вирішальне значення в постановці діагнозу, якщо причиною є автономний вузол або токсичний вузловий зоб.

Діагностичні критерії

Діагноз гіпертиреозу встановлюють тоді, коли типові клінічні симптоми супроводжуються зниженням концентрації ТТГ (<0,05 мМО/л) та підвищенням рівня FT4, рідко – ізольованим збільшенням рівня FT3. Винятки з цього правила включають гіпертиреоз субклінічний (без підвищення концентрації вільних ГЩЗ) та вторинний (з нормальною або підвищеною концентрацією ТТГ).

Коли рівні FT4 або FT3 перевищують верхню межу норми, встановлюється діагноз маніфестного гіпертиреозу, навіть якщо клінічні симптоми ще незначні.

Диференційна діагностика

1) диференціація гіпертиреозу з іншими захворюваннями з подібною симптоматикою – на основі визначення рівнів ТТГ та вільних ГЩЗ:

а) тривожні стани (табл. IV.B.3-2)

б) феохромоцитома (з огляду на подібні симптоми надлишку ГЩЗ та надлишку катехоламінів)

в) інші захворювання, що перебігають зі значною втратою маси тіла за короткий проміжок часу

2) диференціація гіпертиреозу з тиреотоксичними станами, які не викликані надмірною секрецією гормонів щитоподібної залози (і не потребують лікування антитиреоїдними ЛЗ), зокрема:

а) безболісний (тихий) тиреоїдит у фазі гіпертиреозу (розд. IV.B.5.1.2)

б) деструкція паренхіми щитоподібної залози під впливом деяких ЛЗ (інтерферон альфа, інтерлейкін-2, інгібітори тирозинкінази, літій, аміодарон; див. розд. IV.B.3.5)

в) прийом лікарських препаратів, що містять біотин (вітамін H), який може істотно впливати на результати визначення ТТГ і FT4, внаслідок чого виникає підозра на наявність гіпертиреозу

3) диференціювання гіпертиреозу з екзогенним тиреотоксикозом, індукованим передозуванням L-тироксину (навмисним або ненавмисним) – при екзогенному тиреотоксикозі концентрація тиреоглобуліну в сироватці крові низька, знижена йодонакопичувальна активність щитоподібної залози і, як правило, немає зоба, а при гормональних дослідженнях рівень FT4 значно перевищує рівень FT3; також можна визначити концентрацію тироксину в калі.

Визначення причини гіпертиреозу – рис. IV.B.3-1, табл. IV.B.3-3 і табл. IV.B.3-4.

ЛІКУВАННЯвгору

Існує 3 варіанти:

1) фармакологічне лікування

2) лікування радіоактивним йодом

3) оперативне лікування.

Останні два методи відносять до радикального лікування. Вибір методу лікування залежить від причини гіпертиреозу (табл. IV.B.3-5) та рішення пацієнта.

Фармакологічне лікування

Фармакотерапія може бути основним методом лікування гіпертиреозу, або підготовкою до радикального лікування. Фармакологічне лікування часто розпочинають ще перед закінченням диференційної діагностики, завдяки чому пацієнт буде краще підготовленим до спільного вибору подальшої терапевтичної стратегії (рис. IV.B.3-3).

1. Антитиреоїдні ЛЗ — тіонаміди

Антитиреоїдні ЛЗ (тиреостатики) – є відносно простими хімічними молекулами з групи тіонамідів. Найчастіше застосовується тіамазол (1-метил-2-меркаптоімідазол, MMI), лише в окремих випадках пропілтіоурацил (PTU), який слід розглядати виключно як ЛЗ другого вибору (табл. IV.B.3-6), з огляду на повідомлення про випадки серйозного ушкодження печінки (у т. ч. печінкової недостатності та смерті) у зв’язку з його прийомом. Ці ЛЗ пригнічують синтез ГЩЗ, перешкоджаючи приєднанню йоду до залишків тирозину у тиреоглобуліні, та зв’язуванню йодтирозинів у готові ГЩЗ — а отже перешкоджають тим етапам синтезу ГЩЗ, які каталізує тиреопероксидаза (рис. IV.B.1-3). Їхня дія проявляється через 1-3 тиж., оскільки вони не пригнічують секреції синтезованих раніше гормонів. Пропілтіоурацил також пригнічує перетворення Т4 у Т3, але цей ефект, загалом, не має великого клінічного значення.

Лікування тіамазолом зазвичай розпочинають із дози 20-40 мг/добу, найчастіше у 2 прийоми (рис. IV.B.3-3); підтримувальна доза становить 2,5-10 мг/добу (зазвичай 1 × на день). При малосимптомному гіпертиреозі лікування можна починати з меншої дози – 10 мг/добу, 1 × на день. Натомість при тяжкому гіпертиреозі застосовуються дози до 60 мг/добу у 2-3 прийоми, а при загрозі тиреотоксичного кризу — до 120 мг/добу п/о або в/в.

Пропілтіоурацил використовується лише у тому випадку, якщо з’являються симптоми алергії на тіамазол, а застосування антитиреоїдних ЛЗ необхідне, оскільки приблизно в половині випадків немає перехресної реакції. Початкова доза пропілтіоурацилу становить 100-150 мг кожні 8 год; доза знижується через 4-8 тиж., підтримувальна доза становить 50-150 мг/добу. Час до досягнення еутиреозу довший, аніж у випадку тіамазолу. Обидва ЛЗ (особливо інтенсивно тіамазол) активно накопичуються у щитоподібній залозі, де вони досягають значно вищої концентрації, ніж у крові, тому їх дозу з часом можна зменшувати. Єдиним показанням, при якому пропілтіоурацил розглядають як ЛЗ першого вибору, є гіпертиреоз, який потребує лікування, в І триместрі вагітності.

Оцінюючи дію антитиреоїдного ЛЗ, спочатку найвагоміше значення має регрес клінічних симптомів. Чим швидше нормалізується стан пацієнта, тим більше знижують дозу ЛЗ – для того, щоб не викликати ятрогенного гіпотиреозу. Контроль рівня вільних ГЩЗ має допоміжне значення (вони можуть бути тимчасово зниженими), рекомендується визначати концентрацію FT4 кожні 1-3 міс. Рівень ТТГ підвищується у міру досягнення еутиреозу, а нормалізація рівня ТТГ є сигналом, що необхідно швидко знизити дозу ЛЗ. На практиці концентрації ТТГ і FT4 слід визначати через 3-6 тиж. від початку лікування (залежно від ступеня вираженості гіпертиреозу та початкової дози препарату). Якщо симптоми тиреотоксикозу вже повністю регресували, а концентрація FT4 знаходиться на нижній межі або нижче норми, необхідно зважити зменшення дози антитиреоїдного ЛЗ, навіть якщо рівень ТТГ все ще знижений. Наступне дослідження виконується через 3-6 тиж., і це вже може бути лише ТТГ. Проте часом, у разі затяжного гіпертиреозу, що викликав довготривале пригнічення функції тиреотропної частини гіпофіза, визначення ТТГ буває неінформативним, оскільки його знижена концентрація може зберігатися попри досягнення еутиреозу, і навіть при значному дефіциті ГЩЗ.

Побічні ефекти, які потребують негайного припинення застосування антитиреоїдного ЛЗ:

1) агранулоцитоз (0,2-0,5% хворих), апластична анемія (ще рідше)

2) гострий гепатит (дуже рідко; після пропілтіоурацилу), холестатична жовтяниця (після тіамазолу)

3) васкуліт з наявністю антитіл до компонентів цитоплазми нейтрофілів (ANCA) і вовчакоподібний синдром.

Побічні ефекти, які не потребують негайного припинення лікування похідними тіонаміду (може бути достатньо зменшення дози або зміни ЛЗ):

1) свербіж, висип, кропив’янка (1-5%), іноді значно виражені шкірні симптоми – можна спробувати полегшити симптоми за допомогою антигістамінних препаратів або зміни антитиреоїдного ЛЗ

2) міоартралгія (при артриті, виявленому в 1-5% випадків, часто необхідно припинити лікування)

3) порушення смаку

4) нудота і блювання (залежно від дози, засіб варто застосовувати у кілька прийомів)

5) підвищена активність трансаміназ у сироватці крові (навіть у 30% хворих, які отримували пропілтіоурацил; незначне підвищення не повинне призводити до припинення лікування)

6) транзиторна гранулоцитопенія (1-5%) або тромбоцитопенія (<1%) можуть зникнути після зменшення дози препарату.

Перед початком лікування антитиреоїдним ЛЗ слід проконтролювати кількість лейкоцитів у периферичній крові, разом із лейкоцитарною формулою; також пропонується визначати концентрацію білірубіну і активність трансаміназ у сироватці крові. Рекомендації АТА 2016 відмовляються від обов'язкового моніторингу лейкоцитарної формули; натомість дане дослідження завжди рекомендоване у разі виникнення гарячки, оскільки вона може бути першим симптомом агранулоцитозу. Хворого необхідно поінформувати, що завжди у разі виникнення гарячки та гострого фарингіту, або інфекції сечовивідних шляхів, слід негайно звернутися до лікаря та визначити кількість лейкоцитів у крові. Якщо кількість лейкоцитів у межах норми, можна продовжувати антитиреоїдне лікування та одночасно лікувати захворювання, що спричинило гарячку. Хворого також необхідно поінформувати про можливі симптоми ушкодження печінки (жовтяниця, знебарвлений кал, темна сеча), які є показанням для визначення активності печінкових ферментів, і про необхідність звернення до лікаря також у разі виникнення сверблячого висипу, артралгії, болю в животі, нудоти або вираженої слабкості.

Агранулоцитоз — рідкісне ускладнення, але його слід враховувати з огляду на часте виявлення гіпертиреозу. Однак агранулоцитоз слід відрізняти від транзиторної гранулоцитопенії, яка зустрічається часто. Невелика гранулоцитопенія не є протипоказанням до застосування антитиреоїдних ЛЗ, оскільки швидше за все є симптомом гіпертиреозу. Під час лікування тиреостатиком зазвичай не рекомендовано рутинного моніторингу ні лейкоцитарної формули, ні функції печінки, проте виконання даних досліджень необхідне при найменшій підозрі на розвиток гранулоцитопенії чи ушкодження печінки.

Якщо кількість гранулоцитів зменшується до:

1) 1500-1000/мкл – рекомендовано частіший контроль, зважити можливість зниження дози антитиреоїдного ЛЗ

2) 1000-500/мкл – слід зменшити дозу, зважити можливість припинення лікування

3) <500/мкл – застосування лікарського засобу слід негайно припинити.

Якщо розвивається агранулоцитоз, рекомендовано лікування за допомогою G-CSF, хоча ефективність цього препарату ще однозначно не доведена.

Якщо пацієнт коли-небудь переніс агранулоцитоз, застосування будь-якого препарату з групи тіонамідів абсолютно протипоказане.

2. Інші ЛЗ, що знижують рівень гормонів щитоподібної залози

Призначаються рідко і зазвичай на короткий час (з огляду на їх побічні ефекти), особливо в ситуаціях, коли тіонаміди протипоказані (напр., з приводу агранулоцитозу), або коли метою є швидка компенсація гіпертиреозу. Застосування йодовмісних препаратів перешкоджає лікуванню за допомогою 131I впродовж наступних 3-6 міс., внаслідок зменшення йоднакопичувальної активності ЩЗ. При лікуванні тиреотоксичного кризу можна використовувати наступні препарати:

1) йод у йодиді калію (неорганічний йод) – застосовується у вигляді розчину Люголя (містить 8 мг йоду в 1 краплі) або насиченого розчину йодиду калію (SSKI), який містить 35-50 мг йоду у 1 краплі; знижує синтез і вивільнення ГЩЗ; використовується виключно при лікуванні тиреотоксичного кризу, з огляду на швидкий ефект зниження концентрації ГЩЗ в сироватці крові

2) йодовмісна контрастна речовина — йогексол (містить органічний йод) – гальмує перетворення Т4 у Т3, а вивільнений з нього неорганічний йод знижує синтез і секрецію ГЩЗ

3) карбонат літію — знижує секрецію ГЩЗ шляхом пригнічення протеолізу тиреоглобуліну; застосовується п/о в індивідуально підібраних дозах (напр., 250 мг 3 × на день), концентрацію препарату в сироватці крові слід моніторувати

4) перхлорат натрію або калію — гальмує транспорт йоду до щитоподібної залози, тому може використовуватися при лікуванні йод-індукованого гіпертиреозу, побічні ефекти обмежують його ширше застосування

5) глюкокортикостероїди — окрім протизапальної дії пригнічують також конверсію Т4 у Т3; напр., коли необхідно терміново нормалізувати рівень ГЩЗ, можна застосувати дексаметазон п/о 8 мг/добу у 2-3 прийоми; використання у комбінації з тіонамідом і неорганічним йодом дозволяє істотно знизити або нормалізувати FT3 протягом 24-48 год.

3. β-блокатори

Застосовується як ад’ювантний препарат при лікуванні гіпертиреозу, з метою прискорення регресу його симптомів. Корисний терапевтичний ефект пригнічення β-адренергічної стимуляції проявляється у разі збільшення частоти серцевих скорочень та при порушеннях серцевого ритму, важливий також для усунення симптому ретракції повік, тремору рук і підвищеної пітливості. Основним показанням є наявність серцево-судинних симптомів та м’язового тремору, особливо у осіб похилого віку, якщо ЧСС у спокої становить >90/хв або якщо є супутнє захворювання серця. Фібриляція передсердь потребує окремої діагностично-лікувальної тактики, включно з розглядом показань до антикоагулянтної терапії (розд. I.G.1.7). Якщо для ефективності достатньо самих лише антитиреоїдних ЛЗ, не потрібно застосовувати β-блокатори.  Слід пам’ятати, що вони не сприяють нормалізації підвищеного споживання кисню чи негативного азотистого балансу, і не знижують підвищену скоротливість міокарду.

Найчастіше рекомендується пропранолол (10–40 мг 3-4 × на день); лише деякі спеціалісти рекомендують виключно β1-селективні ЛЗ, такі як атенолол (у дозі 25–100 мг/добу, у 1-2 прийоми на день) або метопролол (25–50 мг 2-3 × на день, або 1 × на день у вигляді препарату пролонгованої дії). У хворого, який вже отримує β-блокатор у зв'язку з кардіологічною патологією, слід зважити можливість продовження цієї терапії, при потребі – у збільшеній дозі, з метою кращого контролю ЧСС. Однак вважається, що блокування перетворення Т4 в Т3, згадане серед переваг пропранололу, – не має терапевтичного значення.

Лікування радіоактивним йодом (131I)

131I, окрім γ-випромінювання, емітує β-випромінювання, яке має достатньо енергії, щоб незворотно пошкодити клітини щитоподібної залози, і в той самий час має невеликий діапазон дії  (≈2 мм). Тому його вплив обмежується самою щитоподібною залозою, а навколишні здорові органи залишаються неушкодженими. Оскільки частина прийнятого 131I, яку не поглинула щитоподібна залоза, швидко виводиться з сечею, експозиція органів, чутливих до випромінювання (кістковий мозок, статеві залози) є невеликою. Відсутній ризик стійкого порушення фертильності або ризик виникнення вроджених вад у потомства, тому у молодих жінок немає протипоказань до лікування 131I.

1. Протипоказання

Вагітність та грудне вигодовування, встановлений діагноз або підозра на злоякісне новоутворення щитоподібної залози, із супутнім гіпертиреозом, нездатність дотримуватись рекомендованих запобіжних заходів, в тому числі планування вагітності протягом 6 міс. після лікування, а також супутня активна офтальмопатія від помірного до тяжкого ступеню тяжкості.

2. Заходи безпеки

Перед лікуванням (до 48 год) необхідно виключити вагітність — обстеження повинен рекомендувати лікар, який проводить лікування, а перед прийомом радіоактивного йоду слід переконатися, що результат тесту негативний. Після закінчення лікування пацієнтка не повинна вагітніти протягом наступних 6 міс. (відповідно до рекомендацій ETA 2018; American Thyroid Association [ATA] рекомендує термін 4-6 міс.), що дозволяє відновити незначні пошкодження ДНК у статевих клітинах, які могли статися під час терапії. За даними ЕТА, чоловіки також повинні використовувати контрацепцію протягом 6 міс. після перенесеного лікування (АТА рекомендує 3-4 міс.).

При легших випадках гіпертиреозу, коли необхідна активність йоду не перевищує 21,6 мКі, – можливе амбулаторне лікування за допомогою 131I в спеціалізованих радіоізотопних лабораторіях, а у решті ситуацій – лікування проводиться в спеціально підготовлених відділеннях лікарень, що співпрацюють з цими лабораторіями. Накопичений щитоподібною залозою 131I емітує γ-випромінювання, тому хворий протягом певного часу (загалом 1-2 тиж.) повинен уникати контактів з маленькими дітьми та вагітними жінками, щоб не піддавати їх непотрібній експозиції до іонізуючого випромінювання.

У хворих з легкою формою тиреоїдної офтальмопатії лікування 131I проводиться одночасно з профілактичною терапією кортикостероїдами (преднізон 0,3-0,5 мг/кг м.т. на добу з 1-3-го дня від прийому 131I впродовж 1 міс., а в подальшому – поступове зменшення дози таким чином, щоб відмінити ЛЗ протягом 3 міс. або раніше). Немає необхідності в такій тактиці, якщо офтальмопатія неактивна.

3. Підготовка до лікування  131I

1) припинити застосування антитиреоїдних ЛЗ: тіамазолу – за 5-7 днів до запланованого лікування (або за 2-3 дні – згідно з рекомендаціями АТА 2016), пропілтіоурацилу – за місяць перед лікуванням (не тільки через їх гальмівну дію на йоднакопичувальну активність щитоподібної залози, але передусім з огляду на послаблення дії 131I внаслідок радіопротективного ефекту)

2) перевірка йоднакопичувальної активності ЩЗ (розд. IV.B.2.3.3) і розрахунок необхідної активності 131I – радіочутливість щитоподібної залози відрізняється при ДТЗ та інших формах гіпертиреозу

3) при підозрі на компресію трахеї збільшеною щитоподібною залозою — РГ грудної клітки або прицільна РГ трахеї

4) виключення вагітності (поточний негативний результат тесту на вагітність)

5)проінформувати пацієнта про необхідність прибути натщесерце (131I приймається п/о) і про подальші дії (у т. ч., про наведені вище принципи безпеки та про інші вимоги радіаційного захисту)

4. Тактика після лікування 131I

Еутиреоз розвивається в інтервалі від 6 тиж. до 6 міс. після застосування 131I. Частина пацієнтів впродовж цього часу потребує продовження антитиреоїдного лікування тіамазолом — необхідно зважити можливість початку його застосування через 3-7 днів після прийому ізотопу, особливо у хворих похилого віку, із супутніми захворюваннями серцево-судинної системи (або з іншими захворюваннями), при яких існують побоювання щодо виникнення типового (після прийому радіоактивного йоду), транзиторного загострення гіпертиреозу, що зазвичай з’являється через декілька тижнів після лікування. Збереження гіпертиреозу після 6 міс. або його рецидив є показаннями до повторного лікування 131I. Остаточна оцінка ефективності лікування виконується через рік.

Моніторинг функції щитоподібної залози є необхідним для ранньої діагностики та лікування виниклого гіпотиреозу. Моніторинг охоплює оцінку концентрацій ТТГ та вільних гормонів ЩЗ у сироватці крові кожні 4-6 тиж. впродовж 6 міс. або коротше, до виникнення гіпотиреозу та адекватної його компенсації L-тироксином. Тоді контрольні дослідження слід виконувати рідше — кожні 6-12 міс. Гіпотиреоз не трактується як ускладнення, тільки як зрозумілий наслідок лікування 131I, та не є аргументом проти застосування цього методу. Ризик гіпотиреозу є найвищим при ДТЗ і найнижчим при одиничному автономному вузлі.

Оперативне лікування – тиреоїдектомія

1. Показання

1) абсолютні: встановлений діагноз або підозра на злоякісне новоутворення щитоподібної залози, із супутнім гіпертиреозом

2) відносні: у решті випадків оперативне лікування є альтернативою лікуванню 131I. Перевага надається операції при наявності гормонально-неактивних вузлів, які дають симптоми компресії (за відсутності йодонакопичувальної активності немає шансів зменшити їх розміри). Детальні критерії вибору методу лікування – див. окремі нозологічні одиниці. Види операцій та їх ускладнення – розд. IV.B.9.

2. Підготовка до оперативного лікування

Якщо операція (щитоподібної залози або інша у хворого з гіпертиреозом) відбувається у плановому порядку, а гіпертиреоз раніше не був лікований, необхідно застосувати антитиреоїдний ЛЗ у повній дозі впродовж 4-6 тиж., що буде ефективним для більшості хворих. Якщо операцію необхідно зробити раніше, то навіть 2 тиж. лікування значно полегшують симптоми і убезпечують перед розвитком ускладнень. Підготовка до оперативного лікування токсичного зобу (у перебігу ДТЗ) з використанням розчину Люголя надалі рекомендовано АТА, натомість у Польщі це залежить від хірургічної практики в даному медичному центрі. У пацієнтів з вузловим токсичним зобом або з одиничним токсичним вузлом не рекомендується застосовувати йодид калію (КІ) перед операцією. У разі ургентної операції застосовують: β-блокатори, КІ, ГК та, при необхідності, холестирамін. У пацієнтів із судинним зобом використання розчину Люголя може полегшити оперативне лікування, оскільки це зменшує зоб і його кровопостачання; впродовж 7-10 днів перед операцією слід призначити 3-7 крапель розчину Люголя 3 × на день; якщо зоб великих розмірів – поступово збільшувати дозу до 10-15 крапель 3 × на день. Замість розчину Люголя можна застосовувати насичений розчин йодиду калію (SSKI) 1-2 краплі 3 × на день. Слід пам’ятати, що у разі діагностики раку щитоподібної залози при гістологічному дослідженні після операції – протягом декількох місяців буде не можливо проводити діагностику або лікування з використанням 131I.

Ургентне оперативне лікування гіпертиреозу у деяких випадках може потребувати швидкого застосування високих доз йодидів або внутрішньовенного введення йодовмісних контрастних речовин.

Підготовка пацієнтів до оперативного лікування має призвести до регресу симптомів тиреотоксикозу та до нормалізації концентрацій вільних ГЩЗ у сироватці крові. Не обов’язково чекати нормалізації ТТГ, оскільки його низька концентрація може зберігатися, попри досягнення еутиреозу – з огляду на попереднє сильне пригнічення функції гіпофіза. Аналогічно, у пацієнтів, які раніше отримували високі дози L-T4, та у яких рівень ТТГ знизився, достатньо на кілька днів призупинити прийом L-T4, або зменшити його дозу (у разі лікування з приводу раку щитоподібної залози). Тоді нормальна концентрація FT3 є достатнім доказом еутиреозу.

3. Заходи після втручання

Після тиреоїдектомії необхідно розпочати лікування L-тироксином у дозі ≈1,6 мкг/кг м.т. 1 × на день, з дещо нижчою дозою у пацієнтів похилого віку. Після закінчення 6-8 тиж. лікування слід проконтролювати концентрацію ТТГ у сироватці крові та, при необхідності, модифікувати дозу. Рекомендується визначати концентрацію ТТГ кожні 1-2 міс., аж до її стабілізації, надалі ≥1 × в рік. При однобічній тиреоїдектомії рішення щодо застосування L-тироксину залежить від концентрацій ТТГ і FT4 через 4-6 тиж. після операції. У післяопераційному періоді необхідно також виключити розвиток вторинного гіпопаратиреозу, як ускладнення тиреоїдектомії.

Ускладненнявгору

1) тиреотоксичний криз (найсерйозніше ускладнення - розд. IV.B.3.8)

2) аритмії

3) прогресування ішемічної хвороби серця

4) загострення серцевої недостатності

5) остеопенія та остеопороз (особливо у жінок в постменопаузі