Інші причини гіпертиреозу

Інші, більш рідкісні, причини гіпертиреозу – табл. IV.B.3-4; їх лікування – табл. IV.B.3-5.

1. Транзиторний гіпертиреоз у першій фазі деяких тиреоїдитів (розд. IV.B.5)

Характерний особливо для підгострого і безбольового тиреоїдитів. Потребує дуже ретельної диференційної діагностики з ДТЗ, при якому необхідне проведення антитиреоїдного лікування, тоді як у решті випадків достатньо лікування β-блокатором.

2. Йод-індукований гіпертиреоз

Є частим джерелом непорозумінь. Поняття „йод-Базедов”, яке використовували у минулому, не повністю обґрунтоване, адже тільки у частині випадків хвороба розвивається на тлі схильності до аутоімунного гіпертиреозу (серед тригерних чинників  ДТЗ зазначають надмірну експозицію до йоду). У більшості випадків, після експозиції до високих доз йоду, у осіб з вузловим зобом (або одиничним автономним вузлом) розвивається гіпертиреоз, при чому трансформація у вузловий токсичний зоб відбувається раптово. Відомо, що це ускладнення виникає, напр., у 1% осіб, яким проводилася коронарографія (це однак не обґрунтовує рутинного профілактичного призначення антитиреоїдних препаратів, але може схиляти до такої профілактики у хворих з субклінічним гіпертиреозом та у хворих з виявленими при сцинтиграфії ознаками автономізації існуючого еутиреоїдного зобу).

Гіпертиреоз у хворих, які лікувалися аміодароном (аміодарон-індукований гіпертиреоз) – особлива форма йод-індукованого гіпертиреозу. Аміодарон – це високойодований похідний бензофурану, який накопичується у жировій тканині завдяки високій ліпофільності (період напіввиведення з організму становить ≈100 днів). Тому зрозуміло, чому ознаки його шкідливого впливу на щитоподібну залозу можуть проявлятися навіть через тривалий час після відміни препарату. Аміодарон викликає порушення функції щитоподібної залози у 14-18% випадків його застосування – гіпотиреоз або, рідше, тиреотоксикоз (amiodarone induced thyrotoxicosis – AIT).

 В основі розвитку АІТ лежать 2 механізми:

1) підвищений неконтрольований синтез ГЩЗ під впливом надлишку йоду, на тлі попередньо існуючої хвороби щитоподібної залози (АІТ тип I).

2) надмірне вивільнення ГЩЗ у результаті прямої токсичної дії аміодарону на щитоподібну залозу, яка часто раніше була здорова; синтез ГЩЗ може бути навіть знижений внаслідок пошкодження залозистої тканини (АІТ тип II).

Іноді, незважаючи на високі концентрації ГЩЗ у сироватці при АІТ, клінічні симптоми гіпертиреозу можуть бути слабко виражені у результаті впливу аміодарону на β-адренергічні рецептори (він зменшує вираженість симптомів надмірного збудження симпатичної НС), гальмування аміодароном активності 5'-дейодинази, яка каталізує перетворення менш біологічно активного Т4 у Т3, а також у результаті блокування аміодароном і його метаболітами зв'язування Т3 з рецепторами ядра та зменшення експресії деяких генів, залежних від ГЩЗ. Проте у осіб похилого віку або у пацієнтів з лівошлуночковою недостатністю, чи з іншою тяжкою хворобою серця (напр., після інфаркту міокарда або при шлуночковій аритмії) розвиток АІТ може бути істотним чинником ризику, погіршити дисфункцію серця, навіть при відсутності інших симптомів надлишку ГЩЗ. У рідкісних випадках, коли надлишок ГЩЗ може становити загрозу для життя, найшвидшим способом відновлення еутиреозу є тотальна тиреоїдектомія. У разі наявності показів до термінової тиреоїдектомії не завжди є можливість досягнути еутиреозу перед операцією; у такій ситуації можна розглянути плазмаферез, також рекомендується застосування ГК і β-блокатора.

Диференційна діагностика типів аміодарон-індукованого гіпертиреозу та їх лікування – табл. IV.B.3-8. Зустрічаються також змішані форми, а інколи не вдається встановити однозначний діагноз.

Лікування АІТ типу I буває складним. Необхідно враховувати довший час до досягнення еутиреозу, аніж при гіпертиреозі іншої етіології. Лікування полягає у застосуванні високих доз тіамазолу, спочатку напр. 40-60 мг/добу (розд. IV.B.3). Після перших 4-6 тиж. також призначають перхлорат натрію у дозі, яка не перевищує 1000 мг/добу. Перхлорат натрію зменшує йод-накопичувальну активність щитоподібної залози і збільшує ефективність тиреостатику (800-1000 мг/добу, у на 4 прийоми, протягом 2-4 тиж., надалі дозу зменшують (21 крапля препарату Irenat®, доступного у Польщі, містить ≈300 мг ЛЗ). Якщо можливо – слід відмінити аміодарон. Завжди необхідно зважувати радикальне лікування (операцію на щитоподібній залозі або, частіше, абляцію ЩЗ радіойодом після відновлення адекватної йод-накопичувальної активності, що зазвичай стає можливим тільки через 6-12 міс.), щоб рецидиви гіпертиреозу надалі не ускладнювали лікування аритмій.

АІТ типу ІІ лікується ГК (напр., преднізон 30-40 мг/добу впродовж першого місяця, і у зменшеній дозі впродовж наступних 2-х міс.), оскільки надлишок ГЩЗ не є результатом їх гіперпродукції, а є результатом вивільнення з пошкодженої залози – тому можна продовжувати лікування аміодароном.

Часто застосовується змішана терапія, тим більше, що диференційна діагностика цих типів не завжди можлива, особливо якщо немає даних про стан щитоподібної залози перед застосуванням аміодарону. Рекомендується починати лікування з призначення антитиреоїдного препарату і перхлорату натрію, а у разі неефективності – додати ГК.

Розвиток АІТ не є абсолютним показом до відміни аміодарону, який складно замінити іншим ЛЗ, адже він ефективно контролює серйозні порушення ритму серця. Необхідно пам'ятати, що після відміни препарату його елімінація з організму відбудеться не одразу (довгий період напіввиведення) і, окрім того, завдяки своїм додатковим ефектам аміодарон зменшує вираженість багатьох симптомів збудження симпатичної НС та відповідає за легший перебіг навіть вираженого гіпертиреозу. Проте необхідно зважити його відміну при АІТ типу І, оскільки подальше лікування аміодароном подовжує у таких хворих час до досягнення еутиреозу та відтерміновує можливість застосування ефективного радикального лікування радіоактивним йодом. Не слід боятися раптового рецидиву аритмії, оскільки аміодарон та його активні метаболіти мають довгий період напіввиведення, але з огляду на супутню хворобу серця, рішення про відміну препарату необхідно ухвалювати разом з кардіологом.

Якщо буде вирішено продовжувати терапію аміодароном без радикального лікування гіпертиреозу, цей процес слід супроводжувати постійним прийомом тіамазолу, який необхідно продовжувати ще протягом 6-18 міс. після відміни аміодарону. Під час тривалого лікування аміодароном рекомендується визначення ТТГ і FT4 перед початком лікування, впродовж 3-х міс. від його старту, і далі кожні 3-6 міс.; після закінчення лікування рекомендується провести ці вимірювання не пізніше ніж через 12 міс.