Гіпертиреоз під час вагітності

Гіпертиреоз є частим захворюванням у молодих жінок, а отже, спостерігається і у періоді вагітності. При відсутності лікування існує загроза для вагітної і плоду – підвищується ризик викидня і передчасних пологів, а також тиреотоксичного кризу під час пологів. Якщо гіпертиреоз спричинений ДТЗ, антитіла АТ-рТТГ можуть проникати через плаценту і викликати у новонародженого транзиторний гіпертиреоз. З цієї причини необхідно визначати АТ-рТТГ на початку вагітності або після діагностики гіпертиреозу, а у разі підвищеної концентрації АТ-рТТГ – слід повторити визначення між 18-им та 22-им тиж. вагітності. Такої тактики необхідно дотримуватися також у жінок з раніше діагностованим ДТЗ після попереднього радикального лікування гіпертиреозу. Якщо виявлено підвищений рівень АТ-рТТГ, особливо перевищення верхньої межі референтних значень більше, аніж у 3 рази, рекомендується впродовж усієї вагітності моніторувати плід щодо порушень функції щитоподібної залози.

Гіпертиреоз, що вперше виник під час вагітності

Діагностика ускладнена як з огляду на часте виникнення у вагітних тахікардії, емоційної лабільності і підвищеної пітливості, так і внаслідок типового для вагітності зниження рівня ТТГ (часто наприкінці І триместру у зв’язку з піком секреції ХГЛ) і підвищення рівня загального Т4 (виникає у результаті збільшення рівня тироксин-зв'язуючого глобуліну [TBG]). Тому найважливішим критерієм діагностики гіпертиреозу у вагітних є підвищений рівень FT4 і/або FT3 (або Т3) разом із пригніченою секрецією ТТГ.

Гіпертиреоз, що вперше виник у вагітної, та гіпертиреоз, спричинений ДТЗ, необхідно диференціювати з тиреотоксикозом вагітних, який взагалі не потребує лікування і регресує до 20-го тиж. вагітності. При тиреотоксикозі вагітних, як правило, немає зобу, супутніх аутоімунних захворювань і підвищення рівня АТ-рТТГ, сімейний анамнез часто не обтяжений хворобами щитоподібної залози. Також у вагітних не слід лікувати субклінічний гіпертиреоз (особливо до 20-го тиж. вагітності), проте слід ретельно його моніторувати.

Гіпертиреоз, виявлений у жінок до вагітності

Необхідно інформувати жінок, які лікуються з приводу гіпертиреозу і можуть планувати вагітність, про пов’язаний з антитиреоїдною терапією ризик розвитку вроджених вад у плода, який можна суттєво зменшити шляхом відміни цих препаратів якомога раніше (якщо це можливо, не слід їх застосовувати між 6-им і 10-им тиж. вагітності) Також треба інформувати про переваги лікування пропілтіоурацилом перед вагітністю та у І триместрі, якщо антитиреоїдна терапія є необхідною.

У жінок, хворих на ДТЗ, які знаходяться у стані еутиреозу на фоні лікування малою дозою тіамазолу (≤5-10 мг/добу) або пропілтіоурацилу (≤50-100 мг/добу), при настанні вагітності можна відмінити тиреостатик (у т. ч. зважаючи на перебіг хвороби, тривалість поточного лікування, результати останніх гормональних досліджень і рівень АТ-рТТГ), а після відміни тиреостатика кожні 1-2 тиж. проводити обстеження пацієнтки і контролювати рівні ТТГ і FT4. Якщо вагітна знаходиться у стані клінічного і біохімічного еутиреозу, можна у ІІ і ІІІ триместрі подовжити інтервали між контрольними оглядами до 2-4 тиж.

Лікування гіпертиреозу у вагітних

Лікування маніфестного гіпертиреозу під час вагітності полягає у призначенні найнижчих ефективних доз антитиреоїдних препаратів і у ретельному моніторуванні (контроль рівнів ТТГ і FT4 у сироватці спочатку кожні 2 тиж., а після досягнення еутиреозу – кожні ≈4 тиж.); вищі дози можуть проникнути через плаценту і викликати гіпотиреоз або індукувати розвиток зобу у плода. При вагітності на ранніх строках (<16-го тиж.) показаний пропілтіоурацил, який вважається найбезпечнішим у даному періоді для плоду. У жінок з гіпертиреозом, які лікуються тіамазолом, при настанні вагітності необхідно якнайшвидше змінити цей ЛЗ на пропілтіоурацил (перерахунок дози становить 1:20, напр., замість 5 мг/добу тіамазолу необхідно призначити 100 мг/добу пропілтіоурацилу), натомість після 16-го тиж. вагітності бажано змінити пропілтіоурацил на тіамазол. Якщо лікування розпочинають після 16-го тиж. вагітності – можна застосовувати тіамазол. У випадку маніфестного гіпертиреозу у вагітних застосування тіамазолу розпочинають з дози 10-20 мг/добу (за 1 або 2 прийоми), а пропілтіоурацилу – з дози 100-200 мг/добу (за 3 прийоми). Дозу зменшують якомога швидше після наближення концентрації FT4 до верхньої межі норми (напр., вище ВМН на 10%).

Вагітним жінкам можна також призначати пропранолол, але тільки у разі необхідності та короткочасно.

При лікуванні тиреостатиком не слід одночасно застосовувати L-T4, оскільки це призводить до збільшення дози антитиреоїдного препарату і може викликати зоб або гіпотиреоз у плода. Хірургічне лікування проводиться у ІІ триместрі, але тільки у разі необхідності (напр., при розвитку тяжких побічних ефектів фармакотерапії).