Підгострий тиреоїдит (тиреоїдит де Квервена)

лат. thyreoiditis subacuta

англ. subacute thyroiditis

ВИЗНАЧЕННЯвгору

Підгострий тиреоїдит (син. тиреоїдит де Квервена, гранулоцитарний тиреоїдит, гранульоматозний тиреоїдит, гігантоклітинний тиреоїдит) – це запалення, ймовірно вірусної етіології, при якому в першій фазі домінує деструкція пульпи, що супроводжується болем, гарячкою і вивільненням великої кількості ГЩЗ, які періодично можуть спричиняти симптоми тиреотоксикозу. Пізніше розвивається гіпотиреоз – найчастіше транзиторний.

епідеміологіявгору

Хворіють дорослі, жінки у 2-6 разів частіше, ніж чоловіки. Підвищена захворюваність на певних територіях пов'язана з вірусними епідеміями.

етіопатогенезвгору

Запалення, ймовірно, є наслідком інфікування вірусом грипу, кору, епідемічного паротиту (іноді безсимптомне, але з наявністю в крові антивірусних антитіл), наслідком мононуклеозу, інфікування аденовірусами, вірусами ECHO чи Coxsackie. Часто підгострому тиреоїдиту передує інфекція верхніх дихальних шляхів. Існує сильна залежність між підгострим тиреоїдитом і наявністю певних тканинних антигенів (перш за все  HLA-Bw35).

Клінічна картинавгору

На початку захворювання з'являється болючий набряк щитовидної залози і гарячка. Біль іррадіює до вух, кута нижньої щелепи і верхньої частини грудної клітки. У цей період часто діагностують гіпертиреоз внаслідок деструкції паренхіми залози, назагал не пов'язаний з виразними клінічними симптомами – домінують ознаки місцевого запалення, погане самопочуття і болі у м'язах.

Природній перебігвгору

Перебіг захворювання має 4 фази (табл.IV.B.5-1). Симптоми (біль і гарячка) минають спонтанно, а гормональні параметри нормалізуються через 8-16 тиж., з яких на фазу гіпотиреозу припадає 3-8 тиж. Третя фаза (гіпотиреозу) присутня не завжди; тривалий гіпотиреоз спостерігається досить рідко. У останні роки щораз частіше спостерігається неболючий вузол, який швидко збільшується і вимагає цитологічної оцінки з метою заперечення неопроцесу, але фактично - це інфільтрат при підгострому тиреоїдиті. Безболісний перебіг є нетиповим варіантом захворювання. У ~2% пацієнтів можливий рецидив захворювання після довгого (навіть 20-літнього) латентного періоду.

діагностикавгору

Допоміжні дослідження

1. Лабораторні обстеження

1) значно прискорена ШОЕ (супроводжує болючість щитовидної залози)

2) у першій фазі захворювання характерне поєднання гіпертиреозу з низьким поглинанням йоду

3) антитиреоїдні антитіла (лише у 0–20% пацієнтів, частіше anty-Tg, ніж anty-TPO)

2. УЗД

Дифузна або вогнищева гіпоехогенність щитовидної залози.

3. Цитологічні дослідження

Типова картина матеріалу, отриманого методом BAC, дозволяє встановити правильний діагноз - переважають нейтрофіли з характерними гігантськими клітинами (багатоядерні макрофаги; вони можуть містити до 200 ядер) та гістіоцити (мононуклеарні макрофаги).

4. Гістологічне дослідження

Гранульоми без некротизування з гігантськими клітинами та нейтрофільними і плазмоцитарними інфільтратами.

Діагностичні критерії

Діагноз тиреоїдиту де Кервена достовірний за наявності обох головних критеріїв і 2 довільних додаткових:

1) головні критерії

а) болючий, чутливий при пальпації зоб

б) прискорена ШОЕ

2) додаткові критерії

а) знижене поглинання йоду при УЗД

б) транзиторний гіпертиреоз

в) типова для підгострого тиреоїдиту УЗД картина

г) картина при BAC типова для підгострого тиреоїдиту

д) відсутність або низький рівень антитиреоїдних антитіл.

Диференціальний діагноз

Захворювання вимагає диференціації з іншими, рідкісними продуктивними (гранульоматозними) тиреоїдитами (див. нижче). Якщо біль не домінує, а за відсутності BAC межа між субклінічним і гранульоматозним тиреоїдитом може бути стерта – тоді значно прискорена ШОЕ, низький рівень антитиреоїдних антитіл і зв'язок з попереднім вірусним захворюванням вказують на хворобу де Кервена.

Загальні симптоми (гарячка, прискорена ШОЕ) вимагають диференціації з нетиреоїдними захворюваннями.

Диференціальний діагноз типів тиреоїдиту – рис. IV.B.5-1.

лікуваннявгору

Фаза гіпертиреозу не потребує специфічного лікування (можна призначити пропранолол); у фазі гіпотиреозу застосування L-T4 запобігає загостренню хвороби, але з огляду на транзиторний характер захворювання нема абсолютної потреби призначати L-T4, а тим більше продовжувати таке лікування тривало (потрібно відмінити через 3-6 міс і оцінити функцію щитовидної залози). З метою знеболення і протизапального лікування призначають саліцилати (напр., ацетилсаліцилова кислота 2–4 г/добу), або інші нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП, напр. ібупрофен). Якщо впродовж кількох днів, незважаючи на повну дозу препаратів, не досягнуто контролю над болем (а також у важких випадках) застосовують преднізон у початковій дозі 40-60 мг/добу впродовж 1 тиж. або 40 мг впродовж 1-2 тиж., з поступовим зниженням дози в середньому на 5-10 мг/тиж. Застосування ГК не знижує ризик виникнення фази гіпотиреозу, проте тамує біль та зазвичай швидше ліквідує симптоми. Існують дані, які вказують, що ранній початок лікування преднізоном у нижчій дозі можу бути більш ефективним, ніж лікування НПЗП. Хірургічне лікування є помилкою — хвороба минає самостійно і не призводить до стійкого пошкодження щитовидної залози.

Інші формивгору

1. Туберкульозний тиреоїдит

Зустрічається рідко, практично лише при змінах у інших органах, поширюється і на лімфатичні вузли шиї. Діагноз вимагає підтвердження змін туберкульозної етіології, у вигляді вузлика або абсцесу щитовидної залози. Потрібно виключити рак щитовидної залози.

2. Інші гранульоматозні тиреоїдити

Спричинені грибковою інфекцією (Aspergillus, Candida, Cryptococcus); інфікування Pneumocystis jiroveci (P. carinii) зустрічаються виключно у пацієнтів з імунодефіцитом.