Папілярний і фолікулярний раки

Лікуваннявгору

Хірургічне лікування

Хірургічне лікування раку щитоподібної залози завжди проводиться в спеціалізованому центрі. Це особливо важливо при повторних операціях, при яких ризик ускладнень є вищим  (розд. IV.B.9.1).

1. Рак, діагностований до операції : базовою методикою лікування папілярного і фолікулярного раків є тотальна екстракапсулярна тиреоїдектомія, доповнена видаленням серединних лімфатичних (преларингеальних, претрахеальних, паратрахеальних і околощитоподібних) вузлів шиї, а в разі метастазів до бічних шийних лімфовузлів — також і бічних відділів. Така методика застосовується при раку, діагностованому до операції, незалежно від розміру пухлинного вогнища. Однак нині допускається також можливість не проводити профілактичне видалення серединних лімфатичних вузлів шиї в разі незначної прогресії захворювання та якщо за результатами передопераційного УЗ-дослідження, а також інтраопераційної оцінки не було виявлено ознак ураження лімфовузлів.

Рекомендації АТА (2015) і ПЕТ (2018) дозволяють винятки з правила проведення тотальної тиреоїдектомії у разі раків з низьким ризиком рецидиву. Польські рекомендації більш обережні - допускається неповна тиреоїдектомія при одиничному вогнищі папілярного раку з діаметром ≤1 см, обмеженому паренхімою щитоподібної залози (мікрораку). Дозволеним хірургічним втручанням у хворих, у яких до операції діагностовано  одиничне  вогнище папілярного раку з діаметром ≤1 см, в стадії cN0 ( без метастазів до лімфатичних вузлів) є гемітиреоїдектомія з видаленням перешийка – коли немає явних показань до двосторонньої операції (наприклад, змін в другій долі щитоподібної залози, що візуалізуються на УЗД чи супутнього токсичного дифузного зобу, а  операційна команда отримала згоду пацієнта на таке втручання.

2. Рак, діагностований після операції: якщо рак діагностовано після операції (яка відбувається в половині випадків), взагалі показана вторинна тотальна тиреоїдектомія решти щитоподібної залози (за винятком діагнозу мікрораку -див. вище). В кожному випадку слід також точно визначити обсяг втручання на лімфатичних вузлах. Вторинна тотальна тиреоїдектомія виконується протягом декількох днів після операції або тільки через 2–3 міс. (коли закінчиться процес загоєння тканин). Однак прийнято вважати, що рішення про вторинну тиреоїдектомію слід приймати командою, з урахуванням бажання пацієнта. У рекомендаціях ATA (2015) і PTE (2016) дозволено менший обсяг операції у випадку одиничного вогнища раку з низьким ризиком рецидиву. Метою цих рекомендацій є обмеження частоти тотальної тиреоїдектомії в ситуації, коли в  інтраопераційному матеріалі при втручанні, що виконується з інших, ніж онкологічні, причин, діагностовано мале  одиночне вогнище мікрораку.

Лікування радіоактивним йодом (радіойодом; 131I)

Диференційовані раки щитоподібної залози – папілярний і фолікулярний раки – взагалі мають збережену йодопоглинальну здатність. Лікування оптимально проводиться >4 тижнів і зазвичай протягом ≤3 міс. після тиреоїдектомії, але також терапія, яка проводиться > 3 місяців після втручаня, є достатнім лікуванням, а коли  вона проводиться > 9–12 місяців після операції, лікування вважається запізненим. Умовою проведення лікування 131I є адекватна стимуляція ТТГ, яка визначається як концентрація ТТГ >30 мМО/л. Стимуляції ТТГ можна досягнути шляхом 4-6 тижневої перерви прийому хворим L-T4 (ендогенна стимуляція ТТГ). Одночасно розвивається гіпотиреоз, симптоми якого значно погіршують якість життя хворого, а наявність супутніх захворювань (напр., цукрового діабету, хронічної ниркової недостатності, ішемічної хвороби серця, епілепсії або депресії) може призводити до загрожуючого загострення цих симптомів. Тому згідно з актуальними рекомендаціями ПТЕ (2018) методом вибору є лікування радіоактивним йодом в умовах екзогенної стимуляції  ТТГ з використанням рекомбінантного тиреотропіну (РлТТГ [rhTSH]. Хворий не перериває лікування L-T4,а РлТТГ вводиться шляхом 2-х в/м ін'єкцій, з інтервалом 24 год. Протягом 3 місяців перед визначеним терміном лікування 131I необхідно уникати препаратів, які містять йод, а також проведення досліджень з використанням йодовмісних контрастних речовин. Проведення лікування 131I раку щитоподібної залози вимагає наявності спеціально обладнаного відділу радіотерапії, що має можливість ізоляції хворих в часі лікування і деконтамінації забрудненої сечі. На протязі 1-2 тижнів після лікування хворий повинен уникати контактів з іншими особами, особливо з дітьми і  вагітними жінками. Хворим з папілярним мікрораком, при дуже низькому ризику рецидиву, лікування 131I не показано. Згідно з рекомендаціями АТА лікування радіоактивним йодом має застосовуватись тільки у випадках раку з високим ризиком рецидивування. Польські рекомендації (PTE 2018) також допускають можливість не проводити рутинну радіоізотопну терапію у пацієнтів з групи низького ризику після виконання радикальної операції, якщо у них спостерігається дуже добра відповідь на лікування. Єдиними абсолютними протипоказаннями до лікування131I є вагітність і грудне вигодовування.

1. Ад’ювантне лікування

Розглядається необхідність ад’ювантного лікування у хворих із папілярним або фолікулярним раком після операції тотальної тиреоїдектомії, якщо немає віддалених метастазів. Метою лікування є знищення мінімальних залишків щитоподібної залози, що залишилися після операції (абляція щитоподібної залози), які можна виявити за допомогою сцинтиграфії навіть при дуже ретельній тиреоїдектомії, а також знищення персистуючих пухлинних клітин, які не вдається виявити клінічно,  у лімфатичних вузлах та віддалених органах.

2. Радикальне лікування

Використовується у пацієнтів з  папілярним або фолікулярним раком, після  тотальної тиреоїдектомії, при наявності віддалених метастазів. При метастазах в легені зі збереженою йодопоглинальною здатністю можна досягнути повної ремісії, якщо лікування 131I застосовується після тотальної тиреоїдектомії (інакше поглинання більшості 131I відбудеться рештою нормальної паренхіми щитоподібної залози). Ймовірність одужання є великою тільки у більш молодих осіб, у яких папілярний рак часто  призводить до міліарного карциноматозу легень, що добре відповідає на лікування радіоактивним йодом. Якщо метастази до легень діагностуються тільки при сцинтиграфії з 131I (рис. IV.B.8-1), але не виявляються в радіологічному дослідженні (фаза мікрометастазування), то ймовірність одужання становить 80%. Навіть якщо лікування 131I не призводить до повної ремісії, в метастазах до легень із збереженою йодопоглинальною здатністю часто досягається  багаторічна ремісія (виживаність  у ~50% хворих складає > 10 років від моменту діагнозу.

3. Паліативне лікування

Застосовується у хворих у разі нерезектабельної первинної пухлини, нерезектабельного місцевого рецидиву або наявності віддалених метастазів, які накопичують йод в недостатній кількості, щоб доза поглинутої енергії спричинила їх повне знищення. При метастазах в кістки, навіть із збереженою йодопоглинальною здатністю, шанс на одужання і виживаність є значно меншими ніж при метастазах у легені.  Метою лікування є зменшення об'єму, сповільнення росту пухлини і полегшення симптомів (напp., біль при метастазах в кістки). 

Лікування L-T4 при раку щитоподібної залози

Лікування L-T4  є обов’язковим після тиреоїдектомії внаслідок папілярного або фолікулярного раку. В низькодиференційованому раку щитоподібної залози вистачить звичайної корекції дефіциту гормону. На пізніших стадіях папілярного або фолікулярного раку до недавнього часу застосовувалися дози, що підтримували концентрацію Т4 в плазмі у незначному надлишку – ще без симптомів тиреотоксикозу, але з супресією секреції ТТГ гіпофізом за механізмом негативного зворотного зв’язку. Лічилося, що якщо не досягнуто ремісії раку, таке лікування слід проводити протягом  життя, і цільовий рівень ТТГ повинен бути <0,1 мМО/л. В останніх роках ця рекомендація була виразно послаблена - якщо у пацієнтів з папілярним чи фолікулярним раком високого ризику досягнуто повної ремісії після завершеного первинного лікування (оцінюється на підставі відсутності ознак захворювання при візуалізаційних дослідженнях та концентрації тиреоглобуліну <1 мкг/л після стимуляції ТТГ), у хворих з групи високого ризику рекомендовано неповну супресію — тобто дещо менші дози, ніж при супресивному лікуванні, що дозволяє підтримувати концентрацію ТТГ в межах 0,1–0,4 мМО/л. Відмову від супресії ТТГ розглядають у тому випадку, якщо після завершення лікування ризик рецидиву раку є вкрай низьким. Пацієнтам з групи найнижчого ризику (pT1a N0M0) супресивне лікування не потрібне. У хворих, у яких  дуже добра відповідь на лікування підтверджена всіма можливими методами, включаючи низьку концентрацію тиреоглобуліну в стимуляційному тесті, при відсутності антитіл до тиреоглобуліну, а ремісія зберігається ≥5 років, можна застосувати замісну терапію.

У всіх пацієнтів, які перенесли лікування раку щитоподібної залози, необхідно уникати зростання концентрації ТТГ >2–2,5 мМО/л, крім коротких періодів, коли стимуляція ТТГ є необхідною для проведення контрольних досліджень.

Хворі з медулярним раком щитоподібної залози, після тотальної тиреоїдектомії, потрібують тільки замісних доз Т4 з цільовою концентрацією ТТГ в  діапазоні  0,4–2,0 мМО/л.

Дози L-Т4 є дуже різними і залежать від знежиреної маси тіла. Лікування слід розпочинати з дози 1,5–2 мкг/кг м. т., потім коригувати дозу кожні 6–8 тиж. на підставі рівня ТТГ, визначеного вранці натще перед прийомом наступної дози препарату. Після визначення адекватного дозування подальші корекції, як правило, дуже незначні, рівня 10–15 µg\д, а контроль концентрації ТТГ проводиться рідше ( кожні 3-6міс.)

Інші методи

1. Дистанційна променева терапія: має обмежені показання — використовується переважно в якості паліативного лікування при нерезектабельному раку щитоподібної залози або при лікуванні метастатичного процесу

2. Лікування метастазів в кістки: застосовують бісфосфонати або деносумаб.

3. Молекулярно-таргетна терапія: при раку щитоподібної залози пізньої стадії після вичерпання можливості лікування радіоактивним йодом застосовують (головним чином на етапі клінічних досліджень) інгібітори тирозинкіназ, у т. ч. сорафеніб чи ленватиніб. Результати такої терапії подають надію,  хоч вона супроводжується іншими небажаними ефектами і в результаті призводить тільки до стабілізації хвороби ( а не до одужання, оскільки вона не знищує пухлини). Доведено також, що інший інгібітор тирозинкіназ, з селективною супресією кіназ MEK1 i MEK2 – селуметиніб, у деяких хворих з диференційованим раком щитоподібної залози, може збільшувати йодопоглинальну активність метастазів без  йодопоглинальної здатності 131I.

4. Хіміотерапія: є неефективною.

моніторингвгору

Після первинного лікування диференційованого раку щитоподібної залози (оперативне лікування + терапія радіоактивним йодом 131I) потрібним є багаторічний моніторинг. Рекомендується постійна стратифікація ризику яка, крім  початкової оцінки, що враховує такі фактори, як  вік і стать хворого, результат гістологічного дослідження та об’єм перенесеної операції, спрямована передусім на оцінку відповіді на лікування під час кожного контрольного огляду. Про утримання ремісії після закінчення лікування свідчать наступні критерії (тільки всі разом): негативний результат при УЗД шиї, концентрація ТГ <1 µg/л при відсутності ознак триваючого або рецидивуючого злоякісного захворювання. Згідно з рекомендаціями АТА (2015) і ПЕТ (2018), залежно від концентрації тиреоглобуліну, титру антитіл до тиреоглобуліну (АТ-ТГ), сцинтиграфічної картини, а також результатів візуалізаційних досліджень (УЗД шиї, КТ, МРТ, ПЕТ з використанням ФДГ) виділяють 4 категорії відповіді на лікування (відмінна, біохімічно неповна, структурно неповна, невизначена; чіткі критерії – див. таб. IV.B.8-2). На підставі категорії відповіді на лікування визначають частоту проведення контрольних досліджень і їх діапазон, а також потребу в подальшому лікуванні.

прогнозвгору

Прогноз при диференційованих раках щитоподібної залози є виразніше кращим у молодих осіб, тому більшість клінічних класифікацій встановлює вікові межі ( діагностика раку <55 р.ж. в  класифікації TNM, 8 перегляд від 2017р пов’язана з кращим прогнозом;  клінічні стадії захворювання – таб. IV.B.8-3). Ризик рецидиву є найвищим протягом перших 5 років, але його слід враховувати протягом цілого життя, тому хворі вимагають постійного контролю в лікувальному закладі, пізніше рідше – кожні 5-10 років. Найкращим прогнозом характеризується папілярний рак на стадії мікрораку (див. вище), що є повністю виліковним; у вузлах <4 см 10-річне виживання пацієнтів становить 90–95 %, але якщо рак дифузно інфільтрує навколишні тканини — тільки ≈60 %. У 5 % хворих діагноз встановлюється пізно, коли прогноз є значніше гіршим і, незважаючи на лікування, тільки половина з них виживає протягом 10 років. При метастазах в легені із збереженою йодопоглинальною здатністю можна досягти повної ремісії; якщо їх ще неможливо виявити при радіологічному дослідженні ( фаза метастазування) — ймовірність одужання досягає 80 %. При метастазах в кістки, навіть зі збереженою йодопоглинальною здатністю, прогноз є значно гіршим. Наявність метастазів в лімфатичні вузли пов’язана з гіршим прогнозом, але у хворих після радикальної операції і лікування131I можна досягнути 90-95% 10-річної виживаності. При фолікулярному раку відсотки 10-річного виживання, як правило, на ≈10 % нижчі. Відсутні дані, які б підтверджували збільшення тривалості життя у пацієнтів, що отримували терапію інгібіторами тирозинкіназ, тим не менше, ці препарати (сорафеніб і ленватиніб при диференційованому раку) значно подовжують час до прогресування хвороби.