Рак щитоподібної залози

Визначення і класифікаціявгору

Рак щитоподібної залози — злоякісна пухлина, яка походить:

1) із фолікулярних клітин щитоподібної залози 

а) раки диференційовані (≈90 % випадків)

— папілярний рак (більшість)

— фолікулярний рак 

б)  недиференційований рак (анапластичний)

або

2) із С-клітин (парафолікулярних), які виробляють кальцитонін — медулярний рак (5%).

Іншою рідкісною формою злоякісної пухлини щитоподібної залози є первинна лімфома щитоподібної залози  (найчастіше типу MALT).

Слід звернути увагу  на введену категорію «неінвазивна фолікулярна неоплазія щитоподібної залози з папілярно подібними змінами ядер» (noninvasive follicular thyroid neoplasm with papillary-like nuclear features – NIFTP). Цей діагноз означає доброякісне новоутворення, яке не потребує подальшого лікування, а лише уважного контролю.

епідеміологіявгору

Рак щитоподібної залози є найчастішим новоутворенням залоз внутрішньої секреції – в Польщі щорічно діагностується ~2200 нових випадків раку щитоподібної залози. Захворюваність складає ~7,3 у жінок і 1,7/100 000/рік у чоловіків. Хворіють особи будь-якого віку, а пік захворюваності припадає на 40-50 р.ж.

Частота рака щитоподібної залози є більшою в розвинутих країнах, а завдяки  сприятливому прогнозу при цьому типі раку популяція хворих, котрі вимагають лікування і моніторингу після закінчення лікування, відносно велика, і в Польщі складає, ймовірно, >20 000 осіб.

етіологія і патогенезвгору

1.  Експозиція до іонізуючого випромінювання 

Це єдиний доведений фактор ризику раку щитоподібної залози (папілярного раку), особливо якщо експозиція мала місце в дитинстві. На практиці це стосується переважно хворих, що пройшли радіотерапію (найчастіше  внаслідок лімфоми Ходжкіна). Наслідком аварії на атомній станції в Чорнобилі було різке зростання захворюваності раком щитоподібної залози в Білорусі, Україні та найближчих прилеглих територіях Росії, переважно у дітей <5 р.ж на момент аварії. В Польщі тоді було проведено успішну акцію  призначення розчину Люголя, який тимчасово  знижував йодопоглинальну здатність щитоподібної залози, і таким чином, зменшував і поглинання радіоактивних ізотопів йоду, присутніх передусім в молоці; пізніше ріст захворюваності серед  дітей не спостерігався

2. Доступність йоду в навколишньому середовищі 

З точки зору частоти захворюваності, кількісна перевага захворювань папілярним раком над захворюваннями фолікулярним раком зменшується в йододефіцитних регіонах.

3. Онкогени

Найчастішою соматичною мутацією при папілярному раку щитоподібної залози є акивуюча мутація гену BRAF. Ця мутація ніколи не зустрічається при фолікулярному раку щитоподібної залози, але може виявлятися при деяких типах анапластичного раку. Наявність цієї мутації пов’язана з більш несприятливим прогнозом і дещо вищим ризиком смерті від раку. Другою за частотою мутацію на молекулярному рівні при папілярному раку щитоподібної залози, яка  найчастіше проявляється у молодих осіб, є транслокація RET/PTC.

Значно менше відомо про молекулярні підстави фолікулярного раку щитоподібної залози. Активуюча мутація гену RAS може бути першим сигналом, що передує розвитку фолікулярного раку щитоподібної залози, але немає достатньої кількісті доказів на користь того, що для розвитку фолікулярного раку необхідна наявність цієї мутації.   Онкоген з транслокацією PAX8/PPARγ також буває пов’язаний із злоякісним фенотипом фолікулярного раку щитоподібної залози, але він також виявляється у доброякісних фолікулярних новоутвореннях.

≈50 % випадків медулярного раку викликані соматичною мутацією гену RET

4. Генетичні фактори

Близько ¼ випадків медулярного раку щитоподібної залози – це спадкові новоутворення (ця частка спадкових новоутворень є одною з найбільших серед всіх новоутворень), котрі виникають внаслідок активуючої гермінальної мутації гену RET (присутньої в гермінальній ДНК) – розд. IV.K.2.2

клінічна картинавгору

Клінічна картина раку щитоподібної залози не є характерною - вузол, який розвивається, зазвичай не відрізняється від доброякісних вузлів і тому з метою ранньої діагностики раку слід використовувати ТАПБ, хоча даний метод не завжди дозволяє диференціювати злоякісні та доброякісні утворення (розд. IV.B.2.4.1).

В деяких випадках першим помітним симптомом є збільшені внаслідок метастазів лімфатичні вузли шиї. В ~5% випадків на момент діагностики у хворого вже є віддалені метастази, які і є першою ознакою, яка дозволяє діагностувати захворювання.

Швидкий ріст вузла, ущільнення його консистенції, спаяність з оточуючими тканинами або захриплість (симптом інфільтрації зворотного гортанного нерву) спостерігаються в високодиференційованих раках рідко і на генералізованій стадії. Біль і задишка є першими симптомами тільки при недиференційованому раку. При медулярному раку щитоподібної залози характерним, але рідкісним, симптомом є діарея, викликана надмірною секрецією кальцитоніну та інших біологічно активних речовин. Швидке збільшення вузла є одним з найбільш характерних симптомів анапластичного (недиференційованого) раку щитоподібної залози. В цих випадках слід негайно направити пацієнта до ендокринолога або онколога, тому що при спізненні хірургічне лікування стає неможливим.

типовий перебігвгору

Типовий перебіг залежить від гістологічного типу раку. Дуже добрим прогнозом характеризується папілярний мікрорак щитоподібної залози. Ріст високодиференційованих раків є повільним, що може призводити до хибного переконання, що вузол доброякісний. На жаль, у 5 % хворих діагноз встановлюється пізно і, незважаючи на лікування, тільки половина з них виживає протягом 10 років. Особливо несприятливою є наявність віддалених метастазів без йодопоглинальної здатності. Нелікований папілярний чи фолікулярний рак завжди, хоч іноді дуже повільно, призводить до смерті, найчастіше з причини непрохідності верхніх  дихальних шляхів чи дихальної недостатності внаслідок метастазів в легені. Серйозною загрозою є розвиток недиференційованого (анапластичного) раку щитоподібної залози, при якому ріст пухлини є швидким, з дифузною інфільтрацією прилеглих тканин, і призводить до смерті пацієнта при драматичних обставинах (смерть від удушення). При цьому типі раку  від появлення перших симптомів до смерті пацієнта проходить 6–12 міс., незалежно від застосованого лікування. При нелікованих раках щитоподібної залози прогноз є несприятливим, з прогресією захворювання до генералізованої форми і смертю через декілька років.

діагностикавгору

Післяопераційне гістологічне дослідження (розд. IV.B.2.4.2) остаточно підтверджує  початковий діагноз раку щитоподібної залози, поставленого на підставі ТАПБ, або неочікувано діагностує рак при операції на щитоподібній залозі, проведеної з інших причин.  Точна діагностика фолікулярного раку неможлива на підставі цитологічного дослідження, і післяопераційне гістологічне дослідження має вирішальне значення. В неоперабельних випадках рак щитоподібної залози можна діагностувати на підставі біопсії, а високодиференційовані раки також при виявленні метастазів зі збереженою йодопоглинальною здатністю в сцинтиграфії всього тіла; медулярний рак можна діагностувати на основі дуже високого рівня кальцитоніну в сироватці крові, супроводжуваного вузловою гіперплазією щитоподібної залози.

Допоміжні дослідження

1. УЗД

Ознаки при УЗД вузла щитоподібної залози не є патогномонічними для раку, але деякі з них збільшують підозру на злоякісність (розд. IV.B.2.3.2).

2. Сцинтиграфія з застосуванням 131I:

1)щитоподібної залози

Ймовірність раку в випадку неактивного вузла така ж, як і в інших вузлах, тоді як у випадку поодинокого автономного вузла — нижча (2 %);

2) всього тіла

Має велике значення для післяопераційної оцінки стадії диференційованого раку щитоподібної залози. Виявлення вогнищ з йоднакопичувальною здатністю в легенях майже завжди є рівнозначним діагностуванню метастазів в легені (чутливість сцинтиграфії є такою великою, що вона виявляє навіть мікрометастази, що не виявляються іншими радіологічними методами).Так само наявність метастазів з йоднакопичувальною здатністю до кісток може попереджувати зміни, діагностовані за допомогою інших радіологічних методів. Однак тільки половина таких метастазів має йоднакопичувальну здатність; решта метастазів діагностується за допомогою КТ, МРТ або ПЕТ.

3. Лабораторні дослідження

1) Збільшення концентрації ТГ в плазмі після тотальної тиреоїдектомії  внаслідок раку щитоподібної залози свідчить про наявність його клітин в органі, але не має значення в діагностиці раку до операції, тому що гіпертиреоглобулінемія часто супроводжує доброякісні захворювання щитоподібної залози (див. також  розд.IV.B.2.2.2).

2)  значне підвищення рівня кальцитоніну  в плазмі (>100 пг/мл) у пацієнта з вузлом щитоподібної залози свідчить про діагноз медулярного раку (див. також розд. IV.B.2.2.1.4), але потрібує виключення діагнозу кальцитонін-секретуючого нейроендокринного раку (наприклад, легень)

4. Гістологічні дослідження

Диференційна діагностика між деякими доброякісними змінами та раком щитоподібної залози є дуже трудним завданням для гістолога (особливо диференційна діагностика між доброякісним фолікулярним новоутворенням і фолікулярним раком). Характерною особливістю диференційованих раків є експресія у клітинах тиреоглобуліну (при імуногістохімічному дослідженні). При сумнівах (якщо проводиться дослідження метастазу, та триває пошук первинного вогнища), це дослідження часто є вирішальним для діагностики, а  головним маркером медулярного раку є концентрація кальцитоніну

лікуваннявгору

Відмінності в лікуванні диференційованого раку щитоподібної залози, медулярного раку і недиференційованого раку обумовлені відмінностями в біології цих пухлин і стосуються, головним чином, післяопераційного лікування (див. наступні розділи). Для папілярного і фолікулярного раку щитоподібної залози в польських рекомендаціях (2018) прийнята класифікація АТА (2015) диференційованого раку, яка базується на оцінці ризику рецидиву (таб. IV.B.8-1). Оцінку стадії раку актуалізують на наступних етапах як діагностики, так і лікування, що в певній мірі дозволяє застосування терапії відповідної інтенсивності, в залежності від ризику рецидиву у конкретних пацієнтів.