Синдром Іценка-Кушинга, викликаний автономними поодинокими або множинними пухлинами кори надниркових залоз

епідеміологіявгору

Автономні поодинокі або множинні пухлини кори надниркових залоз складають 15-20 % випадків СІК. У жінок вони спостерігаються ≈ в 2 рази частіше, ніж у чоловіків. У дорослих осіб найпоширенішим типом пухлини є аденома. У дітей найпоширенішою причиною СІК є рак наднирників.

етіологія і патогенезвгору

Найчастішою причиною є аденома пучкової або сітчастої зон кори наднирників, або змішаного характеру, оточена сполучнотканинною капсулою. Пухлини пучкової зони надмірно секретують виключно кортизол, натомість інші типи пухлин - також андрогени. Надлишок кортизолу пригнічує екскрецію КРГ і АКТГ, що призводить до атрофії тканини кори наднирника за межами пухлинної капсули, а також другого наднирника. Нерідко спостерігаються множинні вузлики кори наднирників, які називають нодулярною гіперплазією та , на відміну від аденом, що виникають внаслідок моноклональної гіперплазії, мають поліклональний характер.

клінічна картинавгору

Симптоми автономної аденоми кори наднирників пов’язані з надлишковою секрецією кортизолу (див. вище). Симптоми раку – розд. IV.D.8.

діагностикавгору

Допоміжні дослідження

1. Лабораторні дослідження

1) базові біохімічні дослідження – такі самі, як при СІК ( див. вище)

2) гормональні дослідження (розд. IV.D.2.1)

а) відсутність добового ритму секреції кортизолу

б) підвищена екскреція вільного кортизолу з сечею

в) зменшена концентрація ДГЕА-С в сироватці внаслідок дефіциту АКТГ (при аденомі пучкової зони)

г) низька концентрація АКТГ в сироватці (<2 пмоль/л [10 нг/л])

д) відсутність супресії секреції кортизолу дексаметазоном (незалежно  від дози).

2. Візуалізаційні дослідження (розд. IV.D.2.2)

1) КТ – типова картина односторонньої пухлини наднирника - діаметром зазвичай до 4 см, кругла або овальна, з чіткими контурами, загалом гомогенна, зі щільністю до 10 HU перед контрастуванням. Можуть спостерігатися ознаки атрофії другого наднирника. Множинні аденоми кори наднирників, значно рідші, ніж поодинокі, зазвичай є двосторонніми.

2) МРТ —  контури і локалізація пухлини мають подібні ознаки як на КТ, значний вміст ліпідів

3) сцинтиграфія з йодохолестерином – рідко використовується при цьому типі СІК, переважно з метою пошуку пухлини з ектопічною локалізацією або ідентифікації автономної пухлини у хворих із пухлинами в обох надниркових залозах.

Діагностичні критерії

Головні ознаки АКТГ-незалежного СІК (надниркової форми СІК):

1) суб’єктивні і об’єктивні симптоми СІК

2) підтвердження гіперкортизолемії в гормональних дослідженнях (неправильний результат супресії секреції кортизолу низькою дозою дексаметазону, підвищена концентрація кортизолу в сироватці або слині пізно ввечері і/або підвищена екскреція вільного кортизолу з сечею)

3) знижена концентрація АКТГ в плазмі

4) пухлина або пухлини наднирників на КТ або МРТ

лікуваннявгору

Методом вибору є  хірургічне видалення пухлини наднирника після передопераційної підготовки інгібітором стероїдогенезу, що є особливо важливим при маніфестному СІК. З цією метою зазвичай призначається  кетоконазол 400–800 мг/добу розділених на 3 прийоми (рідко — до 1200 мг/добу)  або метирапон 250–1000 мг/добу. Доволі часто пухлини наднирників виявляють вкрай високу чутливість до інгібіторів синтезу кортизолу; можуть навіть з’явитися симптоми загрожуючого адреналового кризу (розд. IV.D.3.2). Спочатку досягається біохімічна ремісія, а через ≈3 тижні — клінічне поліпшення, за умови правильного підбору дози.

Застосування прикриття ГК під час операції є подібним, як при хірургічних втручаннях у пацієнтів із недостатністю кори надниркових залоз (розд. IV.D.3.1.1). Після видалення пухлини слід застосовувати замісну терапію гідрокортизоном, оскільки функція  збереженого наднирника зазвичай є порушеною; протягом кількох наступних тижнів слід поступово зменшувати добову дозу гідрокортизону, прагнучи до відміни ЛЗ. Протягом 4-5 тиж. симптоми захворювання зникають. Протягом наступних 2-х років необхідним може бути застосування гідрокортизону в тяжких стресових ситуаціях (напр., при операційних втручаннях). В рідкісних випадках не вдається відмінити гідрокортизон.

прогнозвгору

Видалення аденоми/аденом кори наднирників викликає повний регрес симптомів СІК. Тільки в випадках довготривалого захворювання можуть зявлятися  судинні ускладнення, які залежать від артеріального тиску. Рецидив пухлини після адреналектомії у хворих із нодулярною гіперплазією відбувається у зв’язку з рецидивом у фрагментах кори наднирника у жировій тканині, натомість рецидив радикально видаленої аденоми не виникає.