Первинна гормональна недостатність яєчок

лат. hypogonadismus hypergonadotropicus

англ. hypergonadotropic hypogonadism

ВИЗНАЧЕННЯвгору

Первинна гормональна недостатність яєчок (синонім гіпергонадотропний, первинний, тестикулярний, патологічний гіпогонадизм) – це порушення гормональної функції клітин Лейдига та клітин Сертолі у період статевого дозрівання або її згасання у період статевої зрілості, яке супроводжується надмірною секрецією гонадотропінів неушкодженим гіпофізом (гіпергонадотропізм), внаслідок відсутності зворотного гальмування з боку гонад.

КЛАСИФІКАЦІЯвгору

Первинна гормональна недостатність яєчок=:

1) повна – відсутність функції клітин Лейдига та клітин Сертолі, що зумовлює надмірну секрецію як ЛГ, так і ФСГ;

2) часткова – відсутність функції лише клітин Лейдига, з вибірковою, надмірною секрецією лише ЛГ або відсутність функції тільки клітин Сертолі, з вибірковою, надмірною секрецією тільки фолікулостимулювального ФСГ.

ЕТІОЛОГІЯ І ПАТОГЕНЕЗвгору

1) вроджена відсутність яєчок – агенезія яєчок (agenesia testium) – порушення розвитку або функції кровоносних судин яєчка у плодовий період життя відбулися після періоду диференціювання статевих органів, завдяки цьому після народження наявний чоловічий фенотип;

2) кількісні, структурні та функціональні порушення статевих хромосом, напр., при синдромі Клайнфельтера (див. нижче);

3) набута атрофія яєчок (atrophia testium) – наслідок травми, запалення, новоутворення яєчок, ішемії яєчок, напр., при перекруті сім’яного канатика, хірургічного лікування крипторхізму, пахвинної або калиткової грижі;

4) кастрація внаслідок травми або видалення яєчок, напр., з причини новоутворення;

5) порушення гормональної функції яєчок у середньому і пізньому віці – часто спостерігається у формі, схожій на первинний (патологічний) гіпогонадизм, у 2 % чоловіків із віковим (пізнім) гіпогонадизмом (LOH; розділ IV.G.2.1) у віці 40–80 років. Віковий гіпогонадизм може проявлятися також у формі так званого компенсованого вікового гіпогонадизму; діагностується у 9,5 % чоловіків із LOH. У цій останній формі підвищена концентрація ЛГ компенсує первинну недостатність яєчок, а концентрація тестостерону не знижується. Діагностування компенсованого пізнього гіпогонадизму складне; захворювання може трансформуватись у форму, схожу на первинний (патологічний) гіпогонадизм .

6) агенезія клітин Лейдига – причини невідомі.

КЛІНІЧНА КАРТИНА ТА ДІАГНОСТИКАвгору

Суб’єктивні та об’єктивні симптоми – розд. IV.G.2.1.

Найпоширенішою формою гіпергонадотропного гіпогонадизму у чоловіків (0,2 % популяції чоловіків), яка зумовлена генетично і розвивається переважно внаслідок наявності додаткової Х-хромосоми, є синдром Клайнфельтера. Він характеризується присутністю таких ознак:

1) часто євнухоподібна будова тіла;

2) часто гінекомастія;

3) підвищений ризик раку грудної залози;

4) зменшений об’єм яєчок (1–7 мл);

5) безпліддя (каріотип 47,XXY підтверджується в 11 % чоловіків з азооспермією та у 3 % безплідних чоловіків), проте, ≈10 % молодих чоловіків зі синдромом Клайнфельтера мають сперматозоїди у спермі, зазвичай у кількості <1 млн/мл;

6) часто складнощі у навчанні та емоційні розлади;

7) усі інші симптоми гіпергонадотропного гіпогонадизму (розд. IV.G.2.1), що виникають упродовж періоду статевого дозрівання або (найчастіше) після цього періоду.

Допоміжні дослідження:

1) гормональні дослідження:

а) підвищена концентрація ФСГ та ЛГ у крові >15 МО/л,

б) низька концентрація інгібіну В,

в) низька концентрація AMH,

г) низька (або на нижній межі норми) концентрація тестостерону; дослідження необхідно дворазово повторити у ранкові години натще,

д) після введення ХГЛ – відсутність підвищення або ж незначне підвищення концентрації тестостерону у сироватці,

е) після введення ГнРГ або кломіфену – надмірна секреція гіпофізом ЛГ та ФСГ;

2) дослідження сперми – зазвичай, відсутність сперматозоїдів (азооспермія), однак при синдромі Клайнфельтера, у ≈10 % випадків присутні поодинокі сперматозоїди;

3) каріотип – при синдромі Клайнфельтера у 80 % випадках виникає одна додаткова Х-хромосома (47,XXY); у решти 20 % випадків – ще більша кількість Х-хромосом (48,XXXY; 49,XXXXY) або додаткова Y-хромосома (48,XXYY), або структурні аберації Х-хромосоми;

4) УЗД яєчок – залежно від причини (рис. IV.G.3-3); при синдромі Клайнфельтера спостерігається зменшення об’єму та неоднорідна ехоструктура яєчок;

5) гістологічне дослідження яєчок – залежно від причини; при синдромі Клайнфельтера спостерігаються ретроградні зміни (зменшений діаметр сім’яних канальців <150 мкм, потовщення >10 мкм та гіаліноз стінок сім’яних канальців, заростання канальців), найчастіше зустрічається відсутність сперматогенезу (можуть спостерігатися лише клітини Сертолі або доповнюватися малочисельними сперматогоніями), однак при синдромі Клайнфельтера у молодших чоловіків (віком до ≈30 років) у ≈50 % випадків спостерігається присутність поодиноких сперматозоїдів; загальна кількість клітин Лейдига у межах норми або перевищує її.

ЛІКУВАННЯвгору

Лікування ґрунтується на замісному введенні тестостерону. Перед початком лікування тестостероном необхідно виконати гематологічну оцінку та обстеження серцево-судинної системи, грудних залоз і передміхурової залози (простати). Препарат тестостерону необхідно підбирати індивідуально, залежно від побажань пацієнта, його фінансових можливостей, а потім на основі оцінювання переносимості лікарського засобу.

Препарати, зареєстровані у Польщі:[AJK1]  тестостерону енантат застосовується в/м у дозі 50 мг кожні 3 тиж. упродовж перших 6-ти місяців, дозування збільшується до 150–200 мг кожні 2 тиж. або 75–100 мг щотижня; тестостерону ундеканоат у капсулах п/о, рекомендована добова доза 80–240 мг кожні 6–8 год або у вигляді в/м ін’єкцій у дозі 1000 мг кожні 10–12 тиж.; тестостероновий гель застосовується у дозі 5–10 мг/добу на поверхню шкіри; забезпечує стабільну концентрацію тестостерону у крові, найбільше наближену до фізіологічної. Остаточна доза визначається відповідно до індивідуальної реакції пацієнта. Доступний також препарат, який є сумішшю 4-х естерів тестостерону (фенілпропіонат, пропіонат, ізопропіонаті деканоат), зазвичай застосовується у дозі 250 мг кожні 4 тиж. у вигляді в/м ін’єкцій. У Польщі не зареєстровано інших препаратів тестостерону[AJK2]  – трансдермальні пластирі, розчин тестостерону, що наноситься на шкіру пахвини, таблетки, які застосовують трансбуккально або під’язиково, препарат для інтраназального застосування, підшкірні імплантати. Під час лікування необхідно намагатися підтримувати концентрацію тестостерону у межах середніх значень референтного інтервалу.

Після декількох чи кільканадцяти тижнів терапії виникають соматичні симптоми статевого дозрівання у пацієнтів із запізненим статевим дозріванням, а також статевий потяг, ерекція прутня і еякуляція, у крові збільшується кількість еритроцитів та гематокрит, також підвищується мінеральна щільність кісткової тканини (тестостерон – прекурсор естрогенів) та м’язова маса і сила, а також поліпшується настрій пацієнта; натомість стимулювання функцій сім’яних канальців неможливе.

У випадку лікування LOH першими зазвичай зникають сексуальні порушення і поліпшується якість життя. Правильно діагностований LOH лікується аналогічно до гіпогонадизму, який було діагностовано у молодшому віці, однак віддалені результати поки що невідомі. Чоловіків у віці понад 40 років необхідно інформувати про потенційну ефективність замісної терапії тестостероном і про ризик розвитку раку передміхурової залози. Рішення про початок лікування повинне прийматися індивідуально.

Небґрунтованим є застосування препаратів тестостерону або гонадотропінів з метою поліпшення мінеральної щільності кісток при остеопорозі і поліпшення глікемії при цукровому діабеті 2-го типу у чоловіків із нормальною концентрацією тестостерону.

При багатьох хронічних захворюваннях спостерігається зниження концентрації тестостерону у сироватці та супровідні сексуальні порушення, втрата маси тіла, атрофія м’язів, анемія та/або остеопороз. Проте немає достатньо переконливих даних про ефективність і безпечність тестостеронової терапії, щоб рекомендувати її у будь-якому випадку. Передовсім необхідно намагатися лікувати основне захворювання, оскільки зниження концентрації андрогенів може бути вторинним. Рішення про початок замісної терапії тестостероном у пацієнтів із хронічними захворюваннями повинне прийматися індивідуально, враховуючи рівень дефіциту гормону, інтенсивність його проявів, вплив терапії на супутні захворювання, ризик виникнення побічних ефектів та побажання пацієнта.

Моніторинг лікування – розділ IV.G.2.2.5.