Вторинна гормональна недостатність яєчок

лат. hypogonadismus hypogonadotropicus

англ. hypogonadotropic hypogonadism

ВИЗНАЧЕННЯвгору

Вторинна гормональна недостатність яєчок (гіпогонадотропний гіпогонадизм) – це дисфункція яєчок, спричинена порушенням секреції гіпофізом гонадотропінів або секреції гіпоталамусом ГнРГ.

ЕТІОЛОГІЯ І ПАТОГЕНЕЗвгору

Причина – вроджена або набута гіпофізарна або гіпоталамічна недостатність (розд. IV.A.3.1 та розд. IV.A.4). Найпоширенішою формою ізольованого дефіциту гонадотропінів внаслідок відсутності ГнРГ є синдром Кальмана (розд. IV.A.3.1.5).

Найчастіше виникає дефіцит обидвох гонадотропінів – ЛГ і ФСГ, проте може виявитися дефіцит тільки одного з них, напр., ЛГ при синдромі фертильного євнуха (синдром Паскуаліні, Pasqualini syndrome), при якому ФСГ підтримує сперматогенез. У 12 % випадків відносний дефіцит секреції ЛГ супроводжує LOH (розд. IV.G.2.1) і, найчастіше, є вторинним до супутніх захворювань (ожиріння, метаболічного синдрому та ін.).

КЛІНІЧНА КАРТИНА ТА ДІАГНОСТИКАвгору

Суб’єктивні та об’єктивні симптоми

Див. розд. IV.G.2.1.

Допоміжні дослідження

1) гормональні дослідження:

а) концентрація ФСГ і ЛГ у крові <1,0 МО/л (у випадку LOH зниження концентрації ФСГ і ЛГ відносне, а вирішальними для діагностування є сексуальні симптоми та знижена концентрація тестостерону у здебільшого дворазовому дослідженні зранку натще));

б) відсутність підвищення концентрацій ЛГ та ФСГ у крові після введення ГнРГ і кломіфену,

в) знижена базальна концентрація тестостерону (<3,5 нмоль/л [100 нг/дл]) та водночас її нормальне підвищення після введення ХГЛ;

2) дослідження сперми (якщо його можна виконати) – спостерігається відсутність сперматозоїдів (азооспермія); це дослідження непридатне для діагностики LOH;

3) генетичні дослідження – у деяких випадках присутні структурні зміни хромосом, характерні тільки для певних патологічних синдромів, напр., синдрому Кальмана, синдрому Прадера–Віллі (розд. IV.A.3.1.5);

4) УЗД яєчок – малий об’єм (<4 мл) та однорідна ехоструктура яєчок;

5) гістологічне дослідження яєчок (виконується у рідких випадках, зважаючи на малий об’єм яєчок) – зменшений діаметр сім’яних канальців (<130 мкм), нормальна будова стінок канальців, призупинення сперматогенезу на рівні сперматогоній, відсутність зрілих клітин Лейдига (не стосується LOH).

ЛІКУВАННЯвгору

Перед початком лікування гіпогонадизму пацієнт повинен запровадити здоровий спосіб життя, схуднути і пройти лікування супутніх захворювань. Якщо такі дії не принесуть поліпшення симптомів гіпогонадизму, необхідно обміркувати фармакологічне лікування.

1. Введення тестостерону (розд. IV.G.3.2) забезпечує андрогенне заміщення і не індукує сперматогенну функцію. Тестостерон застосовується для індукції ознак статевого дозрівання та нормалізації метаболізму (анаболічний ефект, лікування анемії та остеопорозу), коли досягнення фертильності не є важливим. У випадку зниженої концентрації тестостерону у сироватці у чоловіків похилого віку необхідно лікувати супутні захворювання (напр., ожиріння, метаболічний синдром), а заміщення тестостерону необхідно розглянути, коли є відповідність діагностичним критеріям LOH і пацієнт погоджується на лікування після отримання інформації про потенційні переваги замісної терапії тестостероном та ризик виникнення раку передміхурової залози (розд. IV.G.2.1). Не застосовуються препарати гонадотропінів, незважаючи на їхній абсолютний чи відносний дефіцит.

2. Для досягнення фертильності при вторинному гіпогонадизмі застосовується замісне введення гонадотропінів упродовж багатьох місяців:

1) ХГЛ (хоріонічний гонадотропін людини) – екстракти із сечі вагітних жінок; ХГЛ поєднується з рецептором ЛГ та, з огляду на кращі фармакодинамічні властивості, застосовується замість ЛГ; доза 1000–2500 МО 2 ×/тиж., в/м або п/ш;

2) хоріогонадотропін альфа, що отримується за допомогою технології рекомбінантних ДНК, який має аналогічну послідовність амінокислот, як ХГЛ, виділений зі сечі; дозування таке саме, як ХГЛ;

3) людський менопаузальний гонадотропін (human menopausal gonadotropin – hMG) – екстракти зі сечі жінок постменопаузального віку; hMG виявляє активність ФСГ та ЛГ, гормонів, що надлишково секретуються гіпофізом у жінок постменопаузального віку (фізіологічний гіпергонадотропний гіпогонадизм у жінок); дозування менотропіну 75–150 МО 3 ×/тиж. в/м або п/ш аж до появи перших сперматозоїдів у спермі, що зазвичай відбувається через 3–6 міс. лікування (а за цей час партнерку слід підготувати до зачаття);

4) високоочищений ФСГ – отриманий зі сечі жінок постменопаузального віку, дозування аналогічне, як hMG;

5) рекомбінантний ФСГ, отриманий методами генної інженерії (фолітропін).

На практиці не використовується ані рекомбінантний людський ЛГ (лютропін; занадто короткий період напіврозпаду в крові), ані ГнРГ, який вводиться в режимі п/ш пульс-терапії за допомогою мінінасоса із дозуванням 5–120 мкг/пульс кожні 120 хв (великі витрати, незадовільні результати).