Мігрень

лат. migraena

грец. hemicrania

англ. migraine

визначеннявгору

Мігрень це хронічне захворювання, що характеризується нападами головного болю, які можуть супроводжуватись іншими неврологічними симптомами та вегетативними порушеннями, особливо тими які стосуються функції шлунково-кишкового тракту.

класифікаціявгору

Див. табл. IX.B.2-1.

епідеміологіявгору

Частота виникнення мігрені залежить від віку, статі та раси; в пубертатному періоді становить ≈4%, в подальшому зростає до досягнення 35 річного віку, швидше у жінок, ніж у чоловіків. Від приступів мігрені в середньому страждає 6% чоловіків і 18% жінок (у віковій групі 30–35 років навіть до 30%).

етіологія і патогенезвгору

Мігрень це клінічний прояв вродженої схильності до гіперреактивності нервово-судинної системи голови на деякі внутрішні або зовнішні подразники. Каскад патологічних процесів, що призводять до виникнення мігренозного приступу ймовірно бере початок в корі потиличних часток головного мозку (при мігрені із аурою), в яких відбувається повільне поширення хвилі деполяризації нейронів, що асоційована із відносною ішемією, яка може бути відповідальною за виникнення  мігренозної аури. Також цей процес відбувається в стовбурі головного мозку, ядрі шва, блакитній плямі і периакведуктальній сірій речовині, які називаються генераторами мігренозного нападу (при мігрені без аури). Вторинно відбувається збудження С волокон трійчастого нерва, антидромне проведення імпульсів із нейрональних  структур на оболонки головного мозку, а також вивільнення нейромедіаторів із нервових закінчень, насамперед пептиду, асоційованого із геном кальцитоніну (calcitonin gene-related peptide – CGRP,) та речовини Р. Наслідком цих змін є вивільнення стінками кровоносних судин вазоактивних медіаторів (біогенних амінів) та медіаторів болю (кінінів), а також активація локальних тучних клітин, які вивільняють потужний вазодилататор - гістамін. Як наслідок відбувається екстравазація плазми (нейрогенне запалення) та вторинна активація закінчень волокон трійчастого нерва. Ці пов'язані між собою зворотнім зв'язком явища активуються навзаєм до виснаження місцевих запасів судинних медіаторів та нейротрансмітерів болю. Інервовані трійчастим нервом церебральні судини стають гіперреактивними, сприймаючи пульсові хвилі як больові подразники. Від оболонок головного мозку та судинних стінок больові імпульси ортодромно проводяться до Гассерового вузла, хвостатого ядра, таламуса, а потім до сенсорних центрів в корі головного мозку, де вони усвідомлюються у вигляді болю. Окрім цього в ділянці обличчя і голови відбувається вторинна центральна та периферична сенситизація, яка відповідальна за виникнення алодинії. Активація структур стовбура головного мозку спричиняє додаткові вегетативні симптоми (нудоту і блювання, підвищення чутливості до звуку, світла, запахів).

клінічна картинавгору

Мігренозний напад може складатись із наступних фаз:

1) фаза передвісників – з'являється в 20–60% хворих, 1–24 год перед появою болю голови; проявляється у вигляді зміни настрою (роздратування, збудження, гіперактивність, депресія), відчуття втоми, позіхання, порушення концентрації, надмірного апетиту (переважно до деяких видів їжі), відчуття ригідності потилиці, набрякання або поліурії. Погіршення загального (функціонального) стану зазвичай прогнозує головний біль.

2) фаза аури – полягає на появі вогнищевих неврологічних симптомів в період часу безпосередньо перед появою головного болю, не довше ніж 60 хв (зазвичай 5–20 хв). Аура є цілком зворотнім явищем і зазвичай замінюється головним болем. Може мати характер:

а) візуальних (зорових) симптомів (зорова аура [є найчастішою]) – плями, спалахи, точки зі світінням, розширення дефектів поля зору, спотворення зображення – загострення країв (ілюзія фортифікації) та зміна пропорцій предметів

б) сенсорних симптомів (сенсорна аура) – поколювання і парестезії, зазвичай в ділянці половини обличчя чи однією, або обидвох кінцівок з однієї сторони тіла

в) парезів (моторна аура) – спорадична або сімейна геміплегічна мігрень

г) афазії/дисфазії

ґ) симптомів зі сторони порушення кровопостачання  задньої черепної ямки – дизартрія, головокружіння, порушення рівноваги, порушення слуху, шум у вухах, двоїння в очах, одночасна скронева та параназальна бінокулярна амбліопія, атаксія або (дуже рідко) порушення свідомості, одночасні двосторонні парестезії (в цьому випадку встановлюється діагноз мігрені зі стовбуровою аурою).

3) фаза головного болю – типовий, мігренозний головний біль найчастіше є одностороннім (60%), наростає поступово, пульсуючий (85%), помірний або сильний. Може бути двостороннім (40%), або починатись із одностороннього та поширюватись на дві сторони. В дорослих триває 4–72 год. Середня частота приступів головного болю становить 1–2/міс. Характерними є посилення болю під час фізичної активності, навіть незначної, наприклад підйом сходами. Супроводжуючі симптоми – нудота (приблизно в 90%), блювання в ⅓, гіперчутливість до світла та звуків – також є діагностичними критеріями мігрені. Дуже частою є гіперчутливість до запахів. Пацієнт із мігренозним головним болем зазвичай шукає тихого, темного, холодного та сухого приміщення, в якому може прилягти і заснути. Сон, навіть дуже короткий, часто приносить велике полегшення болю. Окрім цього можуть виникати значні вегетативні порушення – позиви до сечовипускання або стільця, діарея, біль живота, поліурія, блідість обличчя, відчуття жару або холоду, надмірна пітливість. Часто також зустрічаються: порушення гостроти зору, депресія, слабість, неспокій, дратівливість, порушення концентрації.

4) фаза після нападу – після нападу часто зустрічаються втома, дратівливість, апатія, труднощі з концентрацією уваги, пригнічений настрій, рідше зустрічаються гіперактивність і ейфорія; частим також є дифузний головний біль, тупий біль голови, вважається головним болем мігренозного походження.

Фактори які найчастіше провокують мігренозні напади:

1) стрес або відпочинок після стресу (вихідні), страх, пригнічений настрій

2) зміна погоди, особливо – зниження атмосферного тиску

3) менструація, або (рідше) овуляція

4) недосипання, або занадто довгий сон (особливо у вихідні дні зранку)

5) надмірні фізичні навантаження

6) певні продукти – м. ін. шоколад, горіхи, цитрусові фрукти (особливо банани та авокадо), продукти які містять кофеїн, тирамін (шоколад, дозріваючий сир, копчена риба, куряча печінка, інжир, деякі бобові), глутамат натрію (підсилювач смаку та запаху), нітрати та нітрити (містяться напр. в оброблених м’ясних продуктах), або аспартам (підсолоджувач), перероблені, ферментовані, квашені, мариновані продукти

7) алкоголь (особливо червоне вино і вермут)

8) перебування натще або обмеження споживання їжі (дієта для схуднення)

9) лікарські засоби – донатори оксиду азоту (напр. нітрати), інгібітори фосфодіестерази 5-го типу, гістамін, резерпін, естрогени (пероральні контрацептиви та гормональна замісна терапія)

10) фізичні подразники – м. ін. спалахи, яскраве або блимаюче світло, шум

11) запах, особливо неприємний

12) перебування на значній висоті над рівнем моря (в атмосфері із низькою концентрацією кисню).

При об'єктивному дослідженні, як під час нападу, так і в період поміж ними, відхилення від норми відсутні. Також відсутні клінічно значимі зміни в результатах допоміжних досліджень, хоча нові методи нейровізуалізації (напр. МРТ високої роздільної здатності) у пацієнтів із мігренню в порівнянні із всією популяцією частіше виявляють зміни в глибоких та перивентрикулярних ділянках (переважно в потиличних частках і мозочку), що ймовірно мають судинне походження.

природний перебігвгору

Захворювання із періодами загострення та ремісії зазвичай супроводжує людину протягом всього життя, хоча після досягнення 50 річного віку частота приступів значно знижується. Доволі часто ремісія наступає протягом вагітності. Жінки які страждають від т. зв менструальної мігрені в період менопаузи, однак пізніше перебіг хвороби може погіршитись. Зазвичай захворювання не викликає віддалених наслідків, однак погіршує якість життя. У виняткових випадках напад мігрені може спричинити ішемічний інсульт (мігренозний інсульт). Окрім цього, жінки які страждають від мігрені із аурою та приймають пероральні антикоагулянти та інші естрогенні ЛЗ, а також палять цигарки, обтяжені значно вищим ризиком розвитку ішемічного інсульту.

Епізодична мігрень може трансформуватись в хронічну – форма „щоденного хронічного головного болю”; найчастішою причиною є зловживання анальгетиками для лікування гострого болю (в режимі прийому «за потреби»). Однак слід диференціювати „хронічну мігрень” та „біль голови через зловживання ЛЗ”, хоча ці діагнози можуть бути супутніми.

діагностикавгору

Діагностичні критерії

Див. табл. IX.B.2-2. Необхідним є визначення факторів, що провокують напади (з метою їх виключення).

Диференційна діагностика

Диференційну діагностику ретинальної мігрені потрібно проводити із:

1) із епізодом транзиторної ішемічної атаки

2) відшаруванням сітківки

3) невропатією зорового нерва.

Мігрень із аурою стовбурового походження потрібно диференціювати із простими вогнищевими (парціальними) епілептичними нападами, з потиличних часток, стовбурового і мозочкового походження, а якщо виникають порушення свідомості – із складним вогнищевим (парціальним) нападом, або постепілептичним станом.

Мігрень із аурою відмінною від зорової (геміплегічна, афатична, сенсорна, ретинальна, зі стовбуровими симптомами), а також із типовою аурою яка не супроводжується головним болем - вимагає проведення нейровізуалізаційних досліджень, особливо якщо це особи похилого віку; диференційну діагностику потрібно проводити із:

1) приступом транзиторної ішемічної атаки

2) простим вогнищевим (парціальним) епілептичним нападом.

Лікуваннявгору

Лікування включає:

1) обмеження та уникнення факторів які провокують напади (навчання пацієнта), включно із лікарськими засобами (заміна на інші) призначеними для лікування інших захворювань.

2) фармакологічне лікування

а) невідкладне (ургентне) – припинення нападу

б) профілактичне – має за мету зниження частоти, і навіть повне припинення нападів головного болю, та в меншій мірі скорочення тривалості або зниження інтенсивності больових нападів.

План та підбір методів лікування залежить від:

1) типу мігрені

2) частоти та інтенсивності нападів

3) типу та інтенсивності супутніх симптомів

4) супутніх захворювань

5) ефективності попередньо призначених лікарських засобів

6) ризиків зловживання лікарськими засобами

7) побічної дії лікарських засобів.

Невідкладне (ургентне) лікування

1. Ацетилсаліцилова кислота (АСК), прості анальгетики, нестероїдні протизапальні препарати

Ці ЛЗ призначаються при мігренозному головному болю низької інтенсивності. АСК може бути ефективною навіть у випадку болю помірної інтенсивності, однак потрібно призначати дозу ≥1000 мг. Як альтернативу можна призначати наступні препарати: парацетамол 1000 мг, ібупрофен 200–800 мг, диклофенак 50–100 мг, напроксен 500–1000 мг, метамізол 1000 мг толфенамінову кислоту 200 мг. Поєднання АСК або парацетамолу із кофеїном демонструють більшу ефективність в порівнянні із прийомом цих ЛЗ окремо, або прийом обидвох цих препаратів разом, але без кофеїну. Це дозволяє знизити дозування окремих компонентів препарату (при монотерапії призначаються в значно вищих дозах) та обмежити таким чином ймовірність побічних ефектів. Також можна призначити ацетилсаліцилат лізину у вигляді комбінованого із метоклопрамідом препарату.

Занадто частий прийом вище згаданих ЛЗ може парадоксально підвищити частоту приступів головного болю та змінити їх характер, призводячи до трансформації в головний біль від зловживання ЛЗ (який є вторинним болем голови) або хронічну мігрень, яка є формою хронічно щоденного головного болю  (перетворення епізодичної мігрені в хронічну).

2. Ерготамін та інші алкалоїди споришу

Найчастіше призначається ерготамін (2 мг п/о) або дигідроерготамін (у вигляді назального аерозолю, п/ш, в/м або в/в.). Ці препарати мають сильно виражену антимігренозну активність, за рахунок спазмування внутрішньочерепних судин, які є неселективними лігандами серотонінових рецепторів; є протипоказаними пацієнтам після перенесеного інсульту або епізоду транзиторної ішемічної атаки, після інфаркту міокарду, при погано контрольованій артеріальній гіпертензії, при синдромі Рейно, нирковій недостатності, а також під час вагітності та грудного вигодовування.

Зловживання прийомом ерготаміну також може призвести до трансформації епізодичної мігрені у щоденний хронічний головний біль через зловживання ЛЗ або в хронічну мігрень.

3. Триптани – селективні агоністи 5-HT1B/D рецепторів

Селективні ліганди 1B та 1D підтипів рецепторів серотоніну є найефективнішими ліками для невідкладного (ургентного) лікування мігренозного нападу. Діють на судини (спричиняють спазм менінгеальних судин), а також на периферичну та центральну нервову систему (гальмують нейрогенне запалення на рівні волокон трійчастого нерву та центральних структур). Завдяки селективній дії мають мінімальний вплив на спазмування коронарних судин та незначно підвищують артеріальний тиск (в цьому ракурсі є безпечнішими від ерготаміну).

Триптани демонструють дуже високу ефективність навіть при розвиненому мігренозному нападі, однак їх рекомендовано приймати на початку нападу (дозування – табл. IX.B.2-3). Знижують інтенсивність болю в 60–80% хворих; в ≈50% біль повністю зникає протягом 2 год від прийому ЛЗ. В 20–40% хворих протягом 24–48 год відбувається рецидив нападу болю голови.

Триптани мають схожу ефективність, але відрізняються фармакокінетикою та фармакодинамікою. У випадку пероральних форм найшвидший початок дії демонструє ризатриптан (до 30 хв). Фроватриптан та наратриптан починають діяти найпізніше (до 4 год), але мають найменші ризики рецидиву болю, завдяки довшому періоду виведення. Трохи швидше починають діяти препарати у формі назального аерозолю, супозиторію  або п/ш ін'єкції, однак є більш складними в застосуванні. Зокрема вони рекомендовані у випадку сильної нудоти та блювання. Деякі триптани (на даний час в Україні це ризатриптан і золмітриптан) доступні у формі таблеток які розсмоктуються одразу на язику. Завдяки швидкому всмоктуванню лікарського засобу, оминаючи шлунок, пацієнту найчастіше вже не потрібно додатково приймати протиблювотний засіб (див. нижче).

Побічні ефекти, такі як тривожність, тремтіння рук, відчуття важкості в грудях, спазм горла або відчуття ригідності м'язів потилиці, спостерігаються тільки в окремих осіб, є транзиторними та не пов'язані зі станом загрози для здоров'я чи життя. Найчастіше такі ефекти спричиняє алмотриптан. Призначення триптанів не рекомендоване пацієнтам після перенесеного інсульту   та транзиторної ішемічної атаки, інфаркту міокарда, пацієнтам із ішемічною хворобою серця, або із погано контрольованою артеріальної гіпертензією, вагітним жінкам, при мігрені із аурою відмінною від зорової, при базальній мігрені, а також комбінувати із ерготаміном або іншими алкалоїдами споришу. При нападі не слід приймати триптан під час фази аури, а лише після початку мігренозного болю. Занадто частий прийом триптанів (>2 ×/тиж.) може призвести до трансформації мігрені в біль голови спричинений зловживанням ЛЗ – перетворення епізодичного болю в хронічний щоденний головний біль.

4. Протиблювотні ЛЗ

Через дуже часті супутні нудоту або блювання рекомендується призначення протиблювотних ЛЗ на ранньому етапі:

1) метоклопрамід 10–20 мг п/о, 20 мг п/р (супозиторій) або 10 мг в/м, в/в або п/ш; протипоказаний вагітним жінкам

2) домперидон 20–30 мг п/о

5. Опіоїдні анальгетики

Враховуючи ймовірність розвитку залежності не рекомендовані при лікуванні мігренозних нападів. Як виняток епізодично можна призначати трамадол.

6. Інші лікарські засоби

Результати деяких досліджень свідчать, що при невідкладній терапії мігренозного нападу ефективними можуть бути похідні фенотіазину (напр. хлорпромазин). Однак прийом цих препаратів асоційований з численними побічними реакціями (седативний ефект, сонливість, екстрапірамідна симптоматика).

7. Нефармакологічні методи

Поодинокі дослідження із обмеженою достовірністю продемонстрували, що для невідкладної терапії мігренозного нападу можна застосовувати транскраніальну магнітну стимуляцію (ТМС [TMS]) – окремі поодинокі імпульси електромагнітного поля, які за необхідності повторюються кожні 15 хв, генеруються портативним пристроєм який хворий утримує самостійно.

Профілактичне лікування

1. Показання:

1) якщо ЛЗ для невідкладного лікування не ефективні, протипоказані або спричиняють важкі побічні реакції

2) мігренозні напади є частими (≥2 протягом міс.) та викликають обмеження працездатності (сильно обмежують можливість виконувати професійні обов'язки та навчатись) яке триває ≥3 днів протягом місяця

3) невідкладне лікування >2 ×/тиж.

4) рідкісні форми мігрені, такі як мігрень із аурою відмінною від візуальної, персистуючою аурою або інсультом спровокованим мігренозним нападом (мігренозний інсульт)

5) пацієнт, який страждає від мігрені та переніс ішемічний інсульт, транзиторну ішемічну атаку або інфаркт міокарду, має ішемічну хворобу серця або погано контрольований перебіг гіпертонічної хвороби.

2. Неспецифічні для лікування мігрені препарати, що призначаються для профілактики (табл. IX.B.2-4):

1) β-блокатори (пропранолол, метопролол)

2) протиепілептичні препарати (вальпроат, топірамат), протипоказаний жінкам репродуктивного віку (особливо стосується вальпроату)

3) блокатори кальцієвих каналів (флунаризин)

4) антидепресанти (особливо класичні трициклічні)

5) антагоністи серотонінових рецепторів

6) НПЗП.

3. Біологічні препарати, що мають специфічний вплив на патомеханізм мігрені (табл. IX.B.2-4):

1) моноклональні антитіла блокатори CGRP – фреманезумаб, галканезумаб, ептінезумаб (доступний в США, проходить реєстрацію в Європі)

2) моноклональні антитіла блокатори рецепторів CGRP (CGRP-R) – еренумаб.

Характеризуються високим профілем безпеки при призначенні і дуже добре переносяться, практично не викликають побічних ефектів, вводься у вигляді однієї дози 1 ×/міс. або 1 ×/3 міс. п/ш чи в/в (ептінезумаб). Саме тому пацієнтам не проблематично дотримуватися рекомендацій щодо призначеного лікування. Ефективність цієї групи препаратів порівняльна із профілактичними препаратами першої лінії. Можуть бути ефективними у випадку невдалого лікування ЛЗ кількох інших груп. Демонструють ефективність при мігрені із зловживанням ЛЗ, так і без. Можуть бути особливо ефективними у пацієнтів із депресією, яка асоційована із нижчою ефективністю класичних пероральних препаратів для лікування мігрені.

4. Вибір профілактичного ЛЗ: залежить від ефективності в даного пацієнта, побічних ефектів, а також від супутніх захворювань. Прийом кожного ЛЗ потрібно розпочинати із низької дози, поступово її підвищуючи, аж до отримання терапевтичного ефекту або досягнення максимальної дози. Тривалість спроби лікування повинна становити ≥2–3 міс.; якщо вона виявиться ефективною, та дозволить знизити частоту нападів, лікування потрібно продовжити ≥6 міс. Ефективність більшості препаратів слід оцінювати через 6–8 тиж. після досягнення цільової дози, про це також потрібно повідомити пацієнта. Рекомендованою є монотерапія, однак після декількох неуспішних спроб лікування одним препаратом обґрунтованою є комбінація препаратів із різними механізмами дії. Враховуючи дуже позитивний фармакологічний профіль, особливо корисними можуть бути специфічні біологічні препарати. EHF рекомендує розпочинати анти-CGRP/CGRP-R терапію після попереднього неефективного лікування ≥2 пероральними ЛЗ із різними механізмами дії, або у випадку непереносимості пероральних ЛЗ чи протипоказів до їх призначення.

5. Нефармакологічні методи профілактичного лікування:

1) черезшкірна стимуляція супраорбітальних нервів – полягає на використанні пристою Цефалі (Cefaly) щоденно протягом 20 або 60 хв. В деяких дослідженнях продемонстровано ефективність порівняльну із фармакологічним лікуванням і дуже добру переносимість. Пролонгована до 60 хв може мати негайний знеболюючий ефект.

2) неінвазивна стимуляція блукаючого нерву – не потребує імплантації електродів, а тільки регулярного прикладання стимулятора (gammaCore) до шиї в місці де проходить нерв

3) транскраніальна магнітна стимуляція – менш доступна та більш складна процедура з технічної точки зору, однак наукові дані свідчать про її ефективність.

особливі ситуаціївгору

Мігренозний статус

Мігренозним статусом називають приступ мігрені який триває >72 год. Біль є постійним, а якщо тимчасово проходить, перерва в симптомах не триває довше 4 год. Біль голови найчастіше має високу інтенсивність та значно обмежує активність пацієнта. Зазвичай необхідною є госпіталізація, особливо при дегідратації, розвитку залежності до анальгетиків чи ерготаміну, або наявного супутнього неврологічного, системного чи психічного захворювання .

Для лікування призначаються:

1) ацетил саліцилова кислота (в формі ацетилсаліцилату лізину) в/в (в Україні доступна в/в форма препарату) в дозі 1000 мг; одночасно можна ввести метоклопрамід 10 мг в/в протягом 1–2 хв або тіетилперазин 6,5–13 мг в/в

2) дексаметазон 10 мг в/в

3) суматриптан 6 мг п/ш, або дигідроерготамін 2 мг в/в (може бути в формі назального аерозолю або свічки) – цей ЛЗ можна призначити, якщо протягом останніх 24 год пацієнт не приймав алкалоїдів споришу або високих доз триптанів.

Менструальна мігрень

При лікуванні мігренозних приступів, що завжди або зазвичай пов'язані з менструаціями рекомендованим є дещо інший профілактичний підхід (короткотривале профілактичне лікування):

1) напроксен у вигляді натрієвої солі (напроксен натрію) 550 мг 2 × день п/о за тиждень до менструації та протягом неї

2) наратриптан 1 мг 2 × на день протягом 5 днів, починаючи за 2 дні перед прогнозованою менструацією, або фроватриптан 2,5 мг 2 × на день протягом 6 днів в перименструальному періоді

3) замісна естрогенна терапія (не менше 100 мкг протягом 6 днів в перименструальний період) – в деяких клінічних дослідженнях продемонстровано перевагу в порівнянні із плацебо для профілактики нападів менструальної мігрені.