Морфологічні характеристики сечі

Оцінка найчастіше проводиться у препараті осаду сечі,  отриманого за допомогою центрифугування (2000 × g, протягом 10–15 хв), 10 мл свіжо отриманої сечі, за допомогою різних мікроскопічних методів. Дослідження можна також провести у невідцентрифугованій сечі. Дослідження морфологічних характеристик (осадових компонентів) сечі виконується також автоматизованими методами, які засновані на цифровому аналізі записаних мікроскопічних картин або на проточній цитофлуориметрії.

1. Мікрогематурія (еритроцитурія) та макрогематурія

Нормальна добова екскреція еритроцитів з сечею не перевищує 3 млн. Виявлення еритроцитів за допомогою тест-смужки вимагає виконання дослідження морфологічних показників сечі. З цією метою осад сечі розглядається під мікроскопом при 400 × збільшенні  (в нормі <3 еритроцити у полі зору [упз]).

Виявлення ≥3 еритроцитів упз без очевидної причини (напр. інфекція сечовивідних шляхів, менструація, зразок, взятий після значного фізичного навантаження, діагностована паренхіматозна хвороба нирок, травми нирки або сечовивідних шляхів, процедури на сечовивідних шляхах, включаючи катетеризацію сечового міхура) вимагає подальшої діагностики. Необхідно оцінити функцію нирок (креатинінемія, рШКФ) з метою виключення гострого пошкодження нирок та ХХН. Розглядання осаду сечі у фазово-контрастному мікроскопі полегшує ідентифікацію дисморфічних еритроцитів, наявність яких говорить про гломерулопатію. На захворювання нирок також вказує наявність альбумінурії (протеїнурії) або клітинних циліндрів, особливо еритроцитарних. Однак виявлення захворювання нирок, яке пояснює наявність еритроцитурії, не виключає співіснуючої іншої причини і, згідно з клінічними настановами American Urological Association (AUA) 2012, обов’язковою є подальша діагностика з метою виключення пухлини сечовивідних шляхів. Мікро- або макрогематурія у пацієнта, який приймає антикоагулянти, також потребує діагностики. AUA рекомендує проводити цистоскопію усім особам віком ≥35 років, а молодшим - в залежності від рішення лікаря (завжди, якщо існують фактори ризику новоутворення сечовивідних шляхів, таких, як тютюнокуріння на даний момент або в минулому, вплив хімічних речовин, наявність дизуричних розладів). Як стартове візуалізаційне дослідження рекомендується КТ-урографія (розд. V.B.4.6). Це дослідження дозволяє оцінити паренхіму нирок (паренхіматозна фаза), а також верхній відділ сечовивідних шляхів (екскреторна фаза). У випадку протипоказань до введення йодовмісної контрастної речовини альтернативним дослідженням є МРТ (розд. V.B.4.8). Інше дослідження, яке дозволяє оцінити верхні сечовивідні шляхи є висхідна пієлографія (розд. V.B.4.5). Показанням до цитологічного дослідження сечі в особи з негативними результатами візуалізаційних досліджень є стійка еритроцитурія та наявність факторів ризику новоутворення сечовивідних шляхів. У випадку невизначеної причини стійкої еритроцитурії діагностичні дослідження необхідно повторити протягом 3-5 років. Рис. V.B.3-1 подає діагностичний алгоритм, запропонований AUA, у випадку еритроцитурії в дорослої особи.

Причини еритроцитурії та макрогематурії – розд. V.B.2.2.

2. Лейкоцитурія

Нормальна добова екскреція лейкоцитів з сечею не перевищує 3 млн. Результат тест-смужок (які виявляють естерази гранулоцитів) є позитивним при наявності 4-5 лейкоцитів упз при мікроскопічному дослідженні. Позитивний результат тест-смужки вимагає верифікації за допомогою дослідження морфологічних характеристик сечі.

Лейкоцитурія найчастіше свідчить про запалення сечовивідних шляхів, викликане бактеріями, вірусами, грибками або паразитами. Наявність еозинофілів у сечі буває симптомом алергічного інтерстиціального нефриту.

Сеча, яка містить лейкоцити та мікроорганізми в такій кількості, що призводить до зміни кольору, каламутності та появи специфічного запаху, називається піурією.

Стерильна піурія – розд. V.B.6.

3. Циліндрурія

Основним компонентом циліндрів є уромодулін (білок Тамма-Хорсфалла), який секретується в сечу дистальними канальцями нефронів. Цей білок розчиняється в лужному середовищі, що означає, що в сечі з такою реакцією циліндри не виявляються. В циліндри можуть вбудовуватися різні клітини (еритроцити, лейкоцити та епітеліальні клітини ниркових канальців, які надають циліндрам характерного вигляду та діагностичного значення).

Види циліндрів:

1) гіалінові – не мають діагностичного значення

2) зернисті – містять дрібно- або великозернисті елементи клітин; їх наявність вказує на пошкодження ниркової паренхіми

3) лейкоцитарні – містять лейкоцити, часто спостерігаються у пацієнтів із пієлонефритом

4) еритроцитарні – містять незмінені еритроцити або їх фрагменти; такі циліндри  можуть вказувати на гломерулонефрит

5) епітеліальні – містять у білковій матриці клітини ниркових канальців, що може вказувати на їх пошкодження

6) інші, що зустрічаються рідше

а) гемоглобінові – у пацієнтів із гемолізом та гемоглобінурією

б) міоглобінові – у пацієнтів із рабдоміолізом

в) підфарбовані білірубіном – у пацієнтів із підвищеною концентрацією кон’югованого білірубіну в сироватці та його наявністю в сечі; всі вищевказані циліндри можуть бути підфарбованими

г) жирові – містять жирові кульки, які подвійно заломлюють світло; можуть спостерігатися у пацієнтів із нефротичним синдромом

д) воскоподібні – завжди є доказом тяжкого пошкодження нирок

е) змішані – містять еритроцити, лейкоцити, епітеліальні клітини ниркових канальців або фрагменти цих клітин

є) бактеріальні або дріжджоподібні – виникають поза нирковою паренхімою у пацієнтів з інфекцією сечовивідних шляхів.

Діагностичне значення циліндрурії є обмеженим, оскільки циліндри можуть з’являтися у сечі осіб із гарячкою або після значнішого фізичного навантаження.

4. Кристалурія

Діагностичне значення має наявність у сечі кристалів:

1) цистину – свідчить про цистинурію (розд. V.G.3)

2) тирозину – свідчить про тирозинурію, яка виникає разом з лейцинурією при гострій атрофії паренхіми печінки

3) ксантину – вказує на ксантинурію, викликану вродженим або набутим дефіцитом ксантиноксидази, протікає разом з гіпоурикемією

4) деяких лікарських засобів (після отруєння в раніше здорових осіб), таких як котримоксазол, сульфонаміди, а також рентгенконтрастні речовини

5) кристалів щавлевої кислоти у пацієнтів з отруєнням етиленгліколем.

Наявність кристалів сечової кислоти, уратів, оксалату кальцію, фосфатів або кальцій карбонату і магній-амоній-фосфату залежить від pH сечі та має обмежене значення, оскільки вони можуть також спостерігатися в повністю здорових осіб. Тоді як встановлення виду кристалів, наявних у сечі, є корисним при діагностиці нирковокам’яної хвороби.