Залізодефіцитна анемія

лат. anaemia sideropenica

англ. iron deficiency anaemia (IDA)

ВИЗНАЧЕННЯвгору

Залізодефіцитна анемія — це анемія, при якій внаслідок занадто низької кількості заліза в організмі порушується синтез гему та утворюються еритроцити меншого розміру ніж в нормі зі зниженим вмістом гемоглобіну.

ЕПІДЕМІОЛОГІЯвгору

Найпоширеніша (80 % усіх випадків) форма анемії; за оцінками, зустрічається в 1–2 % людей.

В Європі дефіцит заліза зустрічається у ≈10 % жінок та 4 % чоловіків, а в країнах, що розвиваються, у 30–70 % населення. Частіша зустрічальність у жінок пов'язана з більшою потребою: у жінок з менструацією — 2 мг/добу, у періоді вагітності та лактації — 3 мг/добу. У жінок в постменопаузі та чоловіків втрата заліза становить ≈1 мг/добу.

ЕТІОЛОГІЯ ТА ПАТОГЕНЕЗвгору

Дефіцит заліза пригнічує синтез Hb.

Основні причини дефіциту заліза:

1) крововтрата (основна причина)

а) зі статевих шляхів — рясні менструації, постменопаузальні кровотечі

б) зі шлунково-кишкового тракту (зокрема внаслідок прийому ацетилсаліцилової кислоти та інших нестероїдних протизапальних препаратів [НПЗП], раку товстого кишківника, раку шлунка, виразкової хвороби шлунка та дванадцятипалої кишки, ангіодисплазії) — розд. III.A.6

в) з сечовидільної системи (рідко)

г) з дихальних шляхів — дифузні альвеолярні кровотечі (розд. II.E.4)

д) травматична (включаючи післяопераційну)

е) багаторазові донори крові

2) збільшена потреба (при недостатньому надходженні або порушеному всмоктуванні)

а) недоношені діти, новонароджені, не годовані материнським молоком

б) період статевого дозрівання

в) період вагітності (II та III триместр) та лактації

г) посилення еритропоезу під час лікування дефіциту вітаміну В12

3) порушене всмоктування у ШКТ

а) стан після гастректомії, стан після баріатричної операції

б) H. pylori–асоційований гастрит (розд. III.D.3.2), аутоімунний гастрит (≈20 років перед виникненням дефіциту вітаміну B12)

в) целіакія та стан після резекції кишківника

г) низькобілкова дієта, збагачена фосфатами (яйця), оксалатами, фітинами та чаєм (утруднює всмоктування)

4) дефіцит в дієті (кахексія, незбалансована вегетаріанська або веганська дієта)

5) залізодефіцитна анемія, резистентна до лікування препаратами заліза (англ. iron-refractory iron deficiency anaemia — IRIDA) — рідкісна, з аутосомно-рецесивним типом успадкуванням, зумовлена мутацією гену TMPRSS6, що кодує серинову протеазу — матриптазу 2 (МТ-2) — білок, який бере участь у регуляції гепцидину.

клінічна картинавгору

1. Загальні симптоми анемії (див. вище)

2. Симптоми (довготривалого) дефіциту заліза, непов’язані з анемією (відсутні у більшості хворих)

1) спотворений вибірковий апетит (напр. на глину, крохмаль, крейду), інколи випереджає появу анемії

2) біль, печіння і згладженість сосочків язика, сухість у ротовій порожнині (рідко)

3) сухість шкіри, болючі тріщини в куточках губ

4) бліді, крихкі нігті з поздовжніми лініями (жолобками)

5) тонке, ламке волосся, з роздвоєними кінчиками, яке легко випадає.

3. Симптоми основного захворювання (напр. раку товстого кишківника).

ДІАГНОСТИКАвгору

Допоміжні дослідження

1. Загальний аналіз периферичної крові

1) гіпохромна (зниження MCH та MCHC) мікроцитарна (MCV зазвичай ≈75 фл) анемія — зниження концентрації Нb є більшим ніж кількості еритроцитів

2) лейкопенія (у ≈10 % хворих, зазвичай зі значним дефіцитом заліза)

3) кількість тромбоцитів нормальна або підвищена

4) в еритрограмі гіпохромні та мікроцитарні еритроцити, анізоцитоз, пойкілоцитоз, виражений еліптоцитоз, еритроцити сигароподібної форми

 2. Морфологія кісткового мозку

багатоклітинний кістковий мозок, відсутність гемосидерину та сидеробластів у кістковому мозку (дослідження не є необхідним для встановлення діагнозу).

3. Інші лабораторні дослідження

Показники метаболізму заліза (табл. VI.D.2-1 та розд. VI.C.2.3):

1) знижена концентрація феритину у сироваці (<12 нг/мл вказує на дефіцит заліза з чутливістю 59 % та специфічністю 99 %) — найкращий показник запасів заліза, за умови відсутності реакції гострої фази

2) знижена концентрація заліза в сироватці (при вираженому дефіциті)

3) знижене насичення трансферину залізом — <20 %, часто до значення <10 %, підвищена загальна залізозв’язуюча здатність сироватки крові (ЗЗЗС)

4) підвищена концентрація рецептора трансферину в сироватці (TfR)

5) зниження концентрації гепцидину в сироватці

6) прихована кров у калі — дослідження не рекомендують з огляду на низьку чутливість та специфічність.

4. Інші допоміжні дослідження

Потрібні для встановлення причини дефіциту заліза

1) ендоскопічне дослідження верхнього і нижнього відділу ШКТ ― рекомендують у всіх чоловіків і в жінок у постменопаузальному періоді, а також у жінок в передменопаузальному періоді при наявності симптомів з боку ШКТ, позитивного сімейного анамнезу щодо раку товстого кишківника і резистентності до лікування препаратами заліза; колоноскопію можна не проводити тільки у випадку встановлення діагнозу раку шлунка або целіакії;

2) візуалізаційні дослідження ШКТ ― у випадку протипоказань до проведення ендоскопічних досліджень;

3) скринінгові дослідження для виявлення целіакії (антитіла до тканинної трансглютамінази або до ендомізію) ― рекомендують у всіх хворих;

4) загальний аналіз сечі ― рекомендують у всіх хворих з метою виключення еритроцитурії;

Якщо не вдалось встановити етіологію та виявлено резистентність до лікування залізом, необхідно розглянути наступні дослідження: тести на виявлення інфікування H. pylori, концентрація гастрину в сироватці, а також антитіла до парієтальних клітин і/або внутрішнього фактора, ендоскопічне дослідження тонкого кишківника.

Діагностичні критерії

Мікроцитарна гіпохромна анемія з патологічними значеннями показників метаболізму заліза, насамперед зниженням концентрації феритину (див. вище). 

Диференційна діагностика

Диференційна діагностика залізодефіцитної анемії та інших гіпохромних анемій — табл. VI.D.2-2.

ЛІКУВАННЯвгору

Лікування полягає в усуненні причини (напр. ерадикація H. pylori) і поповненні дефіциту заліза в організмі. Метою є досягнення за допомогою препаратів заліза нормальної концентрації гемоглобіну і феритину в крові. При необхідності виконайте трансфузію EM.

1. Пероральні препарати заліза 

Вони здебільшого всмоктуються у дванадцятипалій кишці і початковому відділі тонкого кишківника. Їх не потрібно приймати під час їжі, тому що фосфати, фітати (напр. каша, горіхи, горох) і сполуки таніну (чорний чай, кава, какао), які містяться в продуктах харчування, зменшують всмоктування заліза. Залізо найкраще всмоктується у формі солей, які дисоціюють до катіону заліза (Fe2+) у слабкокислому середовищі, тому рекомендують приймати разом з препаратом заліза аскорбінову кислоту (вона також є компонентом деяких комплексних препаратів), а також, якщо це можливо, уникати прийому інгібіторів протонної помпи. Залізо потрібно приймати за 2 години до залужнюючих ЛЗ та тетрациклінів або через 4 години після їх прийому.

Рекомендована добова доза для дорослих становить 150–200 мг елементарного заліза, хоча й нижчі дози (навіть 30 мг) також можуть бути ефективними. Використовують сульфат, глюконат або фумарат заліза. Вже через 7 днів від початку ефективного лікування підвищується кількість ретикулоцитів, а через 1–2 тиж. — концентрація Нb. Лікування слід продовжувати ще протягом 3 міс. після нормалізації концентрації Нb і феритину, з метою поповнення запасів заліза в організмі. Залізо, яке приймають п/о, зумовлює темне забарвлення калу.

Резистентність до лікування залізом визначається як відсутність підвищення концентрації Hb на ≥1 г/дл після 4–6 тиж. лікування пероральним залізом в дозі 100 мг/добу. Вона може бути наслідком персистуючої крововтрати, неправильного діагнозу, порушеного всмоктування, недотримання хворим рекомендацій або дієти з низьким вмістом заліза. Найбільше заліза містять: печінка, устриці та бобові культури; менше — яловичина, баранина, птиця і риба; у більшості овочів і фруктів є низький вміст заліза. Вегетаріанська дієта ґрунтується переважно на рослинних продуктах, і забезпечує в основному гірше засвоюване негемне залізо.

Побічні ефекти: біль у животі, нудота, закреп, діарея (у ≈10 %; зазвичай при вищих дозах), рідко головний біль. Зниження дози або заміна на інший пероральний препарат можуть зменшити побічні ефекти.

Протипоказання:

1) стани перевантаження залізом

2) гемоліз

3) сидеробластна анемія

4) таласемія

5) анемія хронічних захворювань без дефіциту заліза (у випадку супутнього дефіциту заліза застосовують в/в препарати).

2. Препарати заліза для парентерального введення

Залізо (Fe3+) вводять парентерально (найчастіше в/в, рідко в/м) у випадку:

1) непереносимості або неефективності пероральних препаратів (зокрема у пацієнтів з інфекцією H. pylori або целіакією)

2) великої втрати заліза внаслідок шлунково-кишкові кровотечі, що перевищує можливості всмоктування

3) необхідності швидкого накопичення запасів заліза в організмі — напр. у хворих на гемодіалізі або під час хіміотерапії, яких лікують стимуляторами еритропоезу

4) синдрому мальабсорбції, неспецифічних запальних захворювань кишківника

5) хронічних запальних захворювань, хронічної хвороби нирок.

Гідроксид заліза (III) в комплексі з сахарозою або поліізомальтозою (100 мг заліза в 1 амп.) зазвичай вводять у вигляді повільної в/в інфузії у 100 мл 0,9 % розчину NaCl. Не вимагається введення пробної дози, оскільки це призводить до помилкової думки, що наступна інфузія буде безпечною для хворого. Інфузію необхідно розпочати зі швидкістю в два рази нижчою, ніж рекомендована (у хворих з факторами ризику розвитку реакції гіперчутливості [див. нижче] — 10 % від рекомендованої), та за умови відсутності побічних ефектів через 15 хв збільшити швидкість до рекомендованої. При добрій переносимості дозу можна збільшити до 300–500 мг. Дозу ЛЗ визначають індивідуально на основі ступеня дефіциту заліза в організмі: дефіцит = маса тіла (кг) × 2,4 × [цільова концентрація Hb (г/дл) — актуальна концентрація Hb (г/дл)] + запаси в тканинах (зазвичай 500 мг). Як правило, вводять 100–200 мг заліза 2–3 рази на тиж. і контролюють ефект від лікування. У випадку нових в/в препаратів, таких як комплекс гідроксиду заліза (III) з карбоксимальтозою та ізомальтозид заліза (III) 1000, можна швидко одноразово ввести велику дозу ЛЗ (напр. 1000 мг заліза протягом 15 хв), завдяки чому досягти швидкої компенсації дефіциту. В/в введення заліза повинен проводити висококваліфікований персонал в місці з вільним доступом до обладнання для реанімаційних заходів (у зв'язку з ризиком розвитку тяжких реакцій гіперчутливості). Після в/в введення заліза необхідно спостерігати за хворим протягом ≥30 хв. Побічні ефекти при в/в введенні:

1) біль і набряк у місці ін’єкції (рідко флебіт)

2) артралгія

3) головний біль

4) металевий присмак у роті

5) відчуття жару або гарячка

6) нудота

7) пресинкопе/зомління

8) гіпофосфатемія (у випадку комплексу з карбоксимальтозою)

9) реакції гіперчутливості спостерігаються рідко, але можуть бути небезпечними для життя (навіть анафілактичний шок); до факторів ризику належать: реакція гіперчутливості на залізо, введене в/в у анамнезі, надто швидка інфузія, тяжка атопія, алергія на інші ЛЗ, системні захворювання сполучної тканини, тяжка астма або екзема, системний мастоцитоз, тяжкі захворювання дихальної системи або серця, похилий вік.

У будь-якому випадку виникнення реакцій гіперчутливості необхідно негайно припинити інфузію; відновити її можна з вдвічі нижчою швидкістю введення через ≥15 хв, але тільки у хворих з легкою реакцією або яка минає самостійно. Тактика дій при анафілаксії — розд. VIII.C. Перед в/в введенням заліза не рекомендують профілактичного прийому антигістамінних ЛЗ, оскільки вони можуть знижувати артеріальний тиск.

На даний час залізо призначають в/м лише у виняткових випадках; можуть виникнути: знебарвлення шкіри, довготривалий біль у місці ін’єкції і навіть некроз м’язів.

Протипоказання — як при пероральному застосуванні, крім цього серйозна реакція гіперчутливості до заліза, введеного в/в у анамнезі, I триместр вагітності.

ОСОБЛИВІ СИТУАЦІЇвгору

Вагітність і грудне вигодовування

Під час вагітності жінки внаслідок розвитку плода втрачають залізо в кількості, еквівалентній крововтраті 1200–1500 мл, тому від початку вагітності та в період лактації вони повинні профілактично приймати залізо у дозі 30 мг/добу, а у випадку підтвердженого дефіциту — 100–200 мг/добу. Не потрібно вводити залізо в/в у першому триместрі вагітності, натомість у II і III — це можливо в обґрунтованих випадках.