Анемія хронічних захворювань

лат. anaemia e morbo chronico, anaemia ex inflammatione

англ. anaemia of chronic disease (ACD), anaemia of inflammation

ВИЗНАЧЕННЯвгору

Анемія хронічних захворювань – це анемія із складним патогенезом, при якій суттєву роль відіграють стимуляція клітинного імунітету та підвищена продукція прозапальних цитокінів та гепцидину, вона характеризується зниженням синтезу еритроцитів, низькою кількістю ретикулоцитів, низькою концентрацією заліза та трансферину, але підвищеною концентрацією феритину.

ЕПІДЕМОЛОГІЯвгору

Імовірно займає друге місце за частотою зустрічальності після залізодефіцитної анемії, її частота збільшується з віком.

ЕТіОЛОГІЯ ТА ПАТОГЕНЕЗвгору

Причини (найчастіші):

1) бактеріальні, паразитарні та грибкові інфекції (18–95 % випадків)

2) злоякісні новоутворення (30–77 %)

3) аутоімунні захворювання, найчастіше ревматоїдний артрит (РА), системний червоний вовчак (СЧВ), системний васкуліт (8–71 %)

4) хронічні інфекції сечовивідних шляхів (23–50 %).

Цитокіни, які синтезуються Т-лімфоцитами (γ-інтерферон) та моноцитами/макрофагами (α-TNF, IL-1, IL-6), відповідають за:

1) зниження продукції еритроцитів у кістковому мозку внаслідок:

а) зменшення доступності заліза для еритропоезу (функціональний дефіцит заліза) — спричинене, зокрема:

– вивільненням або синтезом білків, які зв’язують залізо, напр. лактоферину (вивільняється гранулоцитами при запальних процесах) і апоферитину (білок гострої фази), що призводить до утримання заліза в макрофагах

– посиленим синтезом гепцидину-25 (білок гострої фази), що гальмує всмоктування заліза у дванадцятипалій кишці та вивільнення заліза з макрофагів

– збільшенням захоплення Fe2+ макрофагами

б) порушення відповіді еритропоетичної лінії на еритропоетин, зокрема через зниження експресії його рецепторів

в) зниження синтезу еритропоетину в нирках

г) прямого порушення диференціювання та проліферації прогеніторних клітин еритропоетичної ліній

2) скорочення тривалості життя еритроцитів — зокрема через передчасне руйнування еритроцитів стимульованими моноцитами/макрофагами та посилення їх фагоцитозу.

КЛІНІЧНА КАРТИНАвгору

Анемія часто виникає через кілька місяців після маніфестації основного захворювання. Спостерігається залежність між вираженістю анемії та тяжкістю основного захворювання.

1. Загальні симптоми анемії (див. вище)

2. Симптоми, пов’язані з основним захворюванням

ДІАГНОСТИКАвгору

Допоміжні дослідження

1. Загальний аналіз периферичної крові 

1) нормоцитарна (можуть зустрічатися мікроцити) нормохромна анемія (концентрація Hb переважно ≥9 г/дл), рідше мікроцитарна та гіпохромна

2) низька кількість ретикулоцитів (абсолютна кількість <20000/мкл)

3) інші патології, характерні для запалення, — нейтрофілія, моноцитоз, тромбоцитемія

2. Морфологія кісткового мозку

Нормальна або збільшена кількість відкладень заліза (особливо в макрофагах), зменшена кількість сидеробластів. Не рекомендують рутинного виконання дослідження кісткового мозку.

3. Інші лабораторні дослідження, включно з оцінкою метаболізму заліза

1) прискорення ШОЕ

2) підвищена концентрація цитокінів (IL-6) та білків гострої фази (фібриноген, СРБ)

3) низька концентрація заліза

4) знижена або нормальна концентрація трансферину (зниження TIBC) у сироватці крові, знижене насичення трансферину залізом

5) нормальна або підвищена концентрація феритину в сироватці крові

6) нормальна концентрація розчинного рецептора трансферину в сироватці крові (sTfR), зниження співвідношення концентрації sTfR до логарифму концентрації феритину (sTfR/log F <1)

7) підвищення концентрації гепцидину-25 в сироватці крові

8) знижена концентрація еритропоетину в сироватці крові (при Hb <10 г/дл; може бути нормальним при Hb >10 г/дл)

Запушена анемія хронічних захворювань може супроводжуватися ознаками залізодефіцитної анемії (підвищення sTfR/log F, нормальна концентрація гепцидину-25).

Діагностичні критерії

Легка або помірна нормоцитарна нормохромна анемія в особи з хронічним захворюванням зазвичай пов’язана з хронічним запальним процесом, після виключення інших причин анемії (особливо дефіциту заліза).

Диференційна діагностика

Анемія хронічних захворювань зазвичай вимагає проведення диференційної діагностики з залізодефіцитною анемією, але вони можуть й співіснувати (табл. VI.D.4-1).

ЛІКУВАННЯвгору

1. Основне значення має лікування основного захворювання.

2. При тяжкій анемії, особливо у пацієнтів із симптомами серцевої недостатності, стенокардії або порушеннями функції центральної нервової системи, проводять трансфузію еритромаси (ЕМ).

3. Абсолютний дефіцит заліза (концентрація феритину в сироватці <100 нг/мл), який спостерігається у частини пацієнтів з анемією хронічних захворювань, слід скоригувати, найкраще в/в з огляду на часті випадки порушення всмоктування (розд. VI.D.2).

4. У пацієнтів із симптомами анемії під час хіміотерапії з приводу злоякісного новоутворення (Hb ≤10 г/дл) можна розглянути доцільність застосування стимуляторів еритропоезу (англ. erythropoiesis-stimulating agents — ESA), які вводяться в найнижчій дозі, що дозволяє уникнути трансфузії ЕМ:

1) людський рекомбінантний α-еритропоетин 40 000 од. п/ш 1 ×/тиж. або людський рекомбінантний β-еритропоетин 30 000 од. п/ш 1 ×/тиж.

2) дарбепоетин 500 мкг п/ш кожні 3 тижні

У хворих, які реагують на лікування ЕSA, концентрація Hb зростає на 0,5–1 г/дл протягом 2–4 тижнів. Якщо немає відповіді протягом 4–6 тижнів, дозу можна підвищити. За відсутності відповіді через 6–8 тижнів лікування слід припинити. Цільова концентрація Hb є найнижчою, яка дозволяє відмовитись від трансфузій ЕМ. Особлива обережність потрібна при застосуванні ESA одночасно з хіміотерапією, що збільшує ризик тромбоемболічних ускладнень (розд. I.R.3).

Протипоказання до застосування ЕSА та їх побічні ефекти — розд. V.D.