Лімфоми маргінальної зони

ang. marginal zone lymphomas (MZL)

MZL належать до індолентних лімфом з малих В-клітин. Вирізняють 3 одиниці: селезінкова MZL (SMZL), вузлова MZL (NMZL) і позавузлова MZL типу MALT. Становлять 5-10% NHL, а найчастішими серед них є лімфоми MALT (70% випадків).  Виходить з В-клітин маргінальної зони, котра оточує лімфоцитарний фолікул і локалізована зовні від зони плаща. MZL гістологічно складається з інфільтратів клітин, подібних до центроцитів, моноцитоподібних В-клітин і малих лімфоцитів. Іноді наявна плазматичноклітинна диференціація. У ~1/3 хворих наявний моноклональний протеїн IgM. Немає характерних імунофенотипових ознак – окрім експресії пан-В, більшість MZL не мають CD5, CD10 i CD23 (tab. VI.G.3-2). MZL вимагає диференціації з іншими лімфомами з малих В-клітин. Прогресія хвороби в разі трансформації є такою ж, як при FL.

SMZL є розростом малих лімфоцитів, котрі оточують і заміщують центри проліферації білої мозкової частини селезінки, змазуючи зону плаща і зливаючись з периферичною (маргінальною) зоною трохи більших клітин. Обидва ґатунки лімфоцитів інфільтрують червону мозкову частину селезінки (мал. VI.G.3-2). Клітини лімфоми можуть бути у внутрішніх лімфовузлах селезінки, у печінці, кістковому мозку і периферичній крові (спричиняючи лімфоцитоз). В крові клітини SMZL можуть мати характерні ворсинчасті виростки. Хвороба зустрічається у літніх людей (медіана 68 років), а домінуючим симптомом є збільшення селезінки з вторинною анемією і тромбоцитопенією, іноді аутоімунного характеру. У SMZL не виділяється ані характерних цитогенетичних змін, ані молекулярних. Діагноз можна виставити на підставі біопсії кісткового мозку чи гістологічного дослідження видаленої селезінки.

Лікування SMZL: прогноз є дуже добрий – медіана цілковитої виживаності становить >10 років. Перед прийняттям рішення про лікування, треба довідатися, чи хворий є заражений HCV. У хворих з серологічно підтвердженим зараженням HCV слід лікування розпочати від противірусної терапії (розд. III.J.5). Подібно до інших хворих з індолентними лімфомами протипухлинне лікування слід починати за наявності симптомів SMZL, а саме: симптоматичного збільшення селезінки, цитопенії чи загальних симптомів. У хворих  HCV-негативних, не відповідаючих на противірусне лікування чи з непереносимістю цього лікування рекомендується імунотерапія з використанням ритуксимабу. Лікування ритуксимабом є так само ефективне, як і менш шкідливе, ніж спленектомія, особливо у хворих з протипоказаннями до тієї процедури чи у тих, хто не дає на неї згоди. Спленектомія, як терапія виключення дозволяє досягти багаторічної ремісії, але все ж протипоказана у хворих з заняттям лімфовузлів поза внутрішніми селезіночними. Можна її використовувати і випадках, рефрактерних до ритуксимабу. За ≥2 тиж.перед видаленням селезінки слід зробити щеплення проти капсульних бактерій (розд. VI.I, Asplenia). Якщо діагнозовано запущену хворобу з зайняттям багатьох груп лімфовузлів, можна використати імунохіміотерапію, як при FL. Після досягнення CR немає показань для підтримуючого лікування. Пацієнт піддається рутинній обсервації що 3-6 міс. 5 років, далі 1 раз на рік.

Лікування симптоматичного рецидиву чи прогресії SMZL таке саме, як у випадку FL у запущеній формі. Рецидив SMZL повинен бути підтверджений гістологічно, щоби виключити трансформацію у агресивну лімфому.

NMZL зустрічається головним чином у осіб старшого віку у вигляді загального збільшення лімфовузлів, без збільшення селезінки і позавузлових інфільтратів. Зайняття кісткового мозку стверджується у ⅓ випадків. Загальні симптоми рідкі. Морфологічно інфільтрати нагадують лімфому типу MALT чи SMZL (мал. VI.G.3-3). Цитогенетичні порушення частіше у вигляді трісомії 3, 7 і 18. Слід виключити зайняття локального вузла первинною позавузловою лімфомою типу MALT. Рекомендоване лікування при NMZL є аналогічним, як у випадку FL, з виключенням використання обінтузумабу і підтримуючого лікування. Відсоток 5-річної виживаності становить 60–70%. Вирізняється також педіатричний NMZL, що зустрічається у хлопців у вигляді обмеженого безсимптомного зайняття лімфовузлів області голови і шиї.

Позавузлова лімфома маргінальної зони MALT  у 35% випадків локалізується у шлунку (розд. III.D.6.2), рідше у кишечнику, легенях, щитоподібній залозі, сльотних залозах, слинних залозах, шкірі або сосках. Зустрічається головним чином у осіб старших, зазвичай з попередньою довготривалою запальною хворобою, найчастіше аутоімунного характеру чи інфекційною (див. Етіологія). Поява інших локалізацій лімфом  MALT географічно залежна від характерних для даної місцевості мікроорганізмів. У більшості випадків хвороба є обмежено поширена (ІЕ чи ІІЕ). Клітини лімфоми характеризує змінний морфологічний малюнок – від домінуючих за кількістю клітин, що нагадують малі лімфоцити до клітин моноцитоподібних і імунобластів і центробластів. Вони заселяють маргінальну зону лімфатичних фолікулів і інфільтрують як самі фолікули, так і просіжки між ними (мал. VI.G.3-4). Специфічним, але відносно рідкісним (15–35% випадків) цитогенетичним порушенням для лімфом MALT є t(11;18)(q21;q21). Аберації частіше зустрічаються в лімфомах шлункової, кишкової і легеневої (30-50%) локалізації, ніж у щитоподібній чи слинній залозі (<1%) і частіше у більш запущених клінічно формах хвороби. Інші, більш рідкісні транслокації – табл. VI.G.3-1.

Лікування позашлункової лімфоми MALT: часто першим діагностичним етапом є хірургічна резекція змін (очниці, легені). Після радикального усунення одного вогнища лімфоми рекомендовано подальша обсервація без лікування. У разі нерадикальної процедури слід розважити доповнюючу RT. Беручи до уваги етіологію лімфом MALT придатків ока чи шкіри, у першій лінії лікування допускається антибіотикотерапія доксицикліном (p.o. 100 мг × 2 протягом ≥3 тиж.). У хворих, яким не проведено хірургічної резекції змін, рекомендованою процедурою є RT в дозі 30 Гр (при лімфомах придатків ока <24 Гр). RT дає можливість для дуже доброго місцевого контролю з дуже малим відсотком рецидивів. Деяких хворих, у яких RT могла б бути занадто токсичною (напр. лімфома MALT легені), можна тільки спостерігати і відтермінувати опромінення до часу виразної прогресії чи застосувати монотерапію ритуксимабом.

У лімфомі MALT з позашлунковою локалізацією в запущеній стадії і у випадку рефрактерності чи рецидивів хвороби процедура є аналогічною, як для хворих з запущеною  FL, хоча немає рекомендацій для використання обінтузумабу і підтримуючої терапії. Прогноз є дуже добрим. Рецидив лімфоми слід підтвердити гістологічно, щоб виключити трансформацію у агресивну хворобу. Процедура при лімфомі MALT тонкого кишечника (ін. хвороба тяжких ланцюгів α) – розд. VI.G.5.6.