Лімфома Беркітта

ang. Burkittlymphoma (BL)

BL є дуже агресивною лімфомою з середніх В-клітин, часто локалізується екстранодально або має лейкемічну форму. Характеризується швидким ростом і прогресуванням симптомів, викликаними короткім терміном подвоєння маси пухлини. Існує 3 клінічні форми: ендемічна, спорадична і пов'язана з імунодефіцитом (включаючи ВІЛ інфекцію). Ендемічна форма виникає у дітей в Екваторіальній Африці в районах захворювань на малярію, що може вказувати на участь Plasmodium falciparum в етіології. Спорадична форма виникає у дітей і молодих дорослих в Європі та США. Щорічна захворюваність складає 2-3/млн. В 2-3 рази частіше виникає у чоловіків. В 95% випадків BL в ендемічних районах викликано EBV інфекцією, а також ~30% спорадичних форм і форм, пов'язаних з імунодефіцитом (див. Етіологія і патогенез). Первинна локалізація найчастіше буває екстранодальною і займає кишково-шлунковий тракт (особливо ілеоцекальний сегмент) при спорадичній формі і формі, пов'язаній з ВІЛ (80%) та лицьовий череп при ендемічній формі (50–70%), рідше інші органи, такі як яєчники, нирки і грудні залози. При усіх формах може спостерігатися залучення ЦНС (спинномозкові оболонки) та кісткового мозку (фаза лейкемії), хоча ізольована лейкемія Беркітта (без екстрамедулярних змін) дуже рідка. Ураження лімфатичних вузлів виникає рідко, відносно частіше у випадку ВІЛ-інфекції. При гістологічному дослідженні BL характеризується дифузною проліферацією мономорфних клітин середніх розмірів (рис. VI.Ж.3-9); мікроскопічне зображення макрофагів, оточених суцільною інфільтрацією лімфомних клітин, нагадує зоряне небо. Співвідношення проліферації Ki-67 складає майже 100%. При цитологічному дослідженні (наприклад, кісткового мозку) клітини BL мають кругле ядро ​​з декількома ядерцями та базофільною цитоплазмою з яскраво вираженими вакуолями (рис. VI.E.2-1). Неспецифічний молекулярний маркер BL - це підвищена експресія гена MYC , що виникає внаслідок 1 з 3 транслокацій: t (8; 14) (q24; q32), t (2; 8) (p12; q24) або t (8; 22) (q24 ; q11) - див. главу VI.Ж.3, Етіологія та патогенез. У ~ 10% випадків BL нічого із зазначеного не спостерігається. В частині цих випадків існує аберація 11q, що свідчить про нову нозологічну форму в класифікації ВООЗ.

Лікування: метою є отримання КР при першій спробі. Хірургічні втручання виправдані лише для підтвердження діагнозу та/або лікування ускладнень, напр. перфорації ШКТ. Зважаючи на швидку динаміку пухлинного процесу лікування потрібно розпочати відразу після встановлення діагнозу, а перед базовою хіміотерапією потрібно провести так звану префазу – попереднє лікування ГКС і/або згідно з протоколом  COP. Будь-якою ціною слід уникати зменшення дози цитостатиків та дотримуватися своєчасного проведення чергових циклів, оскільки не існує ефективного лікування рецидиву та резистентних форм.

Лікування першої лінії: вибір відповідного протоколу в великій мірі залежить від досвіду даного медичного закладу. Застосовуються інтенсивні схеми імунохіміотерапії (протоколу CHOP не достатньо) з фракціонованими дозами алкідних  препаратів та високими дозами метотрексату і цитарабіну, які проникають в ЦНС.

1) R-CODOX-M/R-IVAC, який складається з 2 курсів R-CODOX-M, що застосовуються поперемінно з 2 курсами R-IVAC. У хворих без факторів ризику (ЛДГ в нормі, одиночне вогнище <10 см або повна резекція вогнища в черевній порожнині) лікування обмежене 3-ма циклами R-CODOX-M. Це перша, дуже ефективна схема лікування BL, найчастіше рекомендована через найкращу документацію та короткотривалість (4 цикли що 3 тиж).

2) протокол CALGB (Cancer and Leukemia Group B)

3) R-Гіпер-CVAD/R-MA

4) програма GMALL (German MulticenterAdult ALL StudyGroup) B-ALL/NHL 2002

5) DA-EPOCH-R – у хворих, які не підходять для вищезгаданих більш інтенсивних схем (старші особи, з супутніми захворюваннями).

Зважаючи на високий ризик рецидиву в ЦНС (30–50%) в кожному з вищенаведених протоколів, окрім діагностичної спино-мозкової пункції, обов'язковим є профілактичне спінальне введення цитостатиків (цитарабін, метотрексат). Процент вилікувань (багаторічних виживань) складає 70–90%, а рецидиви через рік після встановлення діагнозу трапляються дуже рідко.

Підтримуюче лікування: зважаючи на високий ризик синдрому лізису пухлини (TLS)  на момент початку лікування BL (а в деяких випадках ще до її початку - спонтанний TLS), необхідно протидіяти цьому ускладненню перед початком відповідного протипухлинного лікування та в перші дні його застосування – розд. X.E.6.3. Використання протоколів інтенсивної хіміотерапії при BL вимагає профілактичного подавання

Застосування високих доз метотрексату вимагає: підбір дози до кліренсу креатиніну, щоденного визначення його рівня в плазмі, починаючи від 48 год після початку введення препарату, залуження сечі (pH ≥7,0) за допомогою гідрокарбонату натрію в/в (перед інфузією метотрексату), інтенсивного наводнення (див. вище; перед інфузією метотрексату), введення фолату кальцію 24-36 год від початку інфузії метотрексату, уникнення одночасного застосування інгібіторів протонної помпи. Вищеописану процедуру можна припинити, коли рівень метотрексату в плазмі знизиться до <0,05–0,1 ммоль/л.

Лікування рефрактерного захворювання або рецидиву: не існує ефективного лікування рецидиву, а прогноз вкрай несприятливий. Можливі варіанти: лікування в рамках клінічних досліджень, інтенсивна хіміотерапія другої лінії разом з аутоТГСК, паліативна ПТ, симптоматичне лікування.