Електронейрографічне дослідження

опис дослідженнявгору

Електронейрографічне дослідження (ЕНГ [ENG]) визначає провідність нервових волокон шляхом оцінки ступеня їх збудливості, можливості проведення імпульсів, а також швидкості їх проведення та має основне значення при діагностиці нейропатій. Полягає на активації моторних або сенсорних волокон шляхом стимуляції нейростимулятором через двополярні електроди. Розряди мають прямокутну форму, їх тривалість складає 0,1–0,5 мс (зазвичай 0,2 мс) сила струму 0–100 мА, та частотою – зазвичай 2 Гц. Стимуляційний електрод розташовується на шкірі поверх досліджуваного нерву, вздовж місця його нормального анатомічного знаходження (мал. VII.C.6-2B).

1. Дослідження моторних нервів (еферентного проведення)

Коли розташування позитивного та негативного полюсів електроду відповідає ортодромному (фізіологічному) проведенню, електричний імпульс спричиняє активацію моторних волокон досліджуваного нерву, та як наслідок виникнення збудження (потенціалу дії) на рівні нервово-м'язового синапсу (мал. VII.C.6-8). Над м'язом, що іннервується цим нервом розташовують біполярні реєструючі електроди (позитивний полюс над черевцем м'язу, та від'ємний полюс над дистальним сухожиллям), дозволяє оцінювати (compound muscle action potential – CMAP; синонім хвиля M), що є сумою потенціалів дії усіх збуджених м'язових волокон після стимуляції нерву.

Оцінюється амплітуда, тривалість (дисперсія) CMAP, а також латентний час рухової реакції (час від дії стимулу до початку реєстрації CMAP) та швидкість проведення нервових імпульсів (розраховується на основі латентного часу руху та відстані проведення; мал. VII.C.6-8B; a). При проведенні сегментарної стимуляції (inching), яка застосовується для визначення порушення локального проведення - M хвилі оцінюються після стимуляції нерву в проксимальній та дистальній частині (мал. VII.C.6-8B; b–c).

Імпульс стимуляції, що викликає хвилю деполяризації, окрім цього характеризується здатністю до розповсюдження в протилежному до фізіологічного напрямку (антидромному; мал. VII.C.6-8C). Досягаючи мотонейрону викликає його активацію, що в свою чергу запускає зворотній імпульс по ортодромному шляху, який реєструється у вигляді F хвилі із довшим латентним часом та значно нижчою ніж CMAP амплітудою (мал. VII.C.6-8A).

Деякі випадки моторних нейропатій (напр. при нейробореліозі) вимагають здійснення діагностики проведення лицевого нерва (мал. VII.C.6-9A–C). В такому випадку проводиться оцінка M хвилі, що дозволяє виявити ранні симптоми захворювання.

2. Дослідження сенсорних волокон (аферентного проведення)

Імпульс стимуляції викликає збудження усіх чутливих волокон в ділянці досліджуваного нерву (мал. VII.C.6-8E). Периферична елекростимуляція сенсорного нерву в ортодромному напрямку може викликати хвилю аферентного збудження в нерві (ортодромний потенціал; sensory nerve action potential – SNAP), активацію мотонейрону спинного мозку, а також хвилю H яка реєструється із м'язу (мал. VII.C.6-8D). Вважається, що хвиля H відображає аферентне проведення переважно в ділянці спинномозкового корінця, саме тому метод може бути корисним при діагностиці корінцевих синдромів, а також у випадку нейропатії проксимальних та дистальних відрізків нервів. Також оцінюється антидромне проведення. Швидкість проведення через сенсорні волокна (sensory conduction velocity – SCV) розраховується за параметрами латентного часу SNAP та відстані проведення.

3. Інші нейрофізіологічні дослідження

Дослідження викликаних соматосенсорних потенціалів (somatosensory evoked potentials – SEP) полягає на реєстрації усереднених потенціалів в периферичній (відповідник SNAP) та центральній нервовій системі (на спінальному та супраспінальному рівні; мал. VII.C.6-10). Дослідження проводиться у випадку:

1) підозри на компресійний синдром або оцінки його інтенсивності на основних рівнях аферентного проведення

2) оцінки запальних станів спинномозкових корінців (завдяки порівнянню потенціалів із периферичних та суправертебральних відведень).

Моніторинг еферентного периферичного та центрального проведення, що раз частіше проводиться методом викликаних моторних потенціалів (motor evoked potentials – MEP; мал. VII.C.6-11)

Мигальний рефлекс (blink reflex) є прикладом моніторингу проведення (в основному периферичного) волокнами лицевого та трійчастого нервів, але опосередковано демонструє „замикання” полісинаптичної петлі на рівні мосту та бокової частини довгастого мозку на іпсі- та контралатеральній стороні. Зміни параметрів хвиль R1 і R2 особливо виражені при пошкодженні волокон трійчастого нерва, паралічі Белла, синкінезії м'язів обличчя, полінейропатіях, пошкодженнях центрів довгастого та спинного мозку (рівень C2–C3) та у випадку пухлин мосто-мозочкового кута (мал. VII.C.6-9E).

Диференціювання симптомів порушень нейро-м'язового проведення (міастенія асоційована із постсинаптичною блокадою, синдром Ламберта-Ітона із пресинаптичною блокадою) можна здійснити тестом стимуляції електричними імпульсами з високою частотою, що називають декрементом (мал. VII.C.6-9D).

Для оцінки ступеня сенсорної перцепції та аферентного проведення від рівня рецептора до кори головного мозку також застосовуються дослідження кривих соматосенсорних потенціалів (intensity of current vs stimulus duration – IC-SD; мал. VII.C.6-12).

показаннявгору

1) оцінка функції моторних або сенсорних нервових волокон

а) характер змін – аксональні, демієлінізуючі, змішані

б) поширеність процесу – мононейропатія, множинна багатовогнищева нейропатія кількох нервів різних кінцівок, полірадикулонейропатія, полінейропатія

в) визначення динаміки патологічного процесу

2) оцінка впливу лікування на функцію нервових волокон

результативгору

У більшості випадків нормальна амплітуда CMAP не повинна бути нижчою ніж 3000 мкВ при чому значення в тестах сегментарного проведення має бути наближеним. Швидкість проведення моторних волокон яка розраховується за латентним часом М хвилі залежить від точки стимуляції нерву, що пов'язано з поступовим зменшення діаметру волокон на периферії. У дітей віком <5 років, а також в осіб віком >50 років нормальні значення швидкості проведення моторних та сенсорних волокон можуть бути підвищеними або заниженими ≈3м/с.

Зниження числа активних моторних аксонів (напр. при дегенеративних аксональних нейропатіях, таких як діабетична полінейропатія) призводить до зниження амплітуди М хвилі, а процеси демієлінізації (напр. при синдромі Гієна-Барре або синдромі зап'ястного каналу) – зниження параметрів швидкості проведення. Нормальна швидкість нервових волокон стандартно досліджуваних нервів верхньої кінцівки  (стимульованих на рівні ліктьової суглобової западини) не повинна бути нижчою 45 м/с, а нижньої кінцівки (стимульованих на рівні підколінної ямки) – нижчою 40 м/с.

Хвиля F може мати застосування при оцінці проведення вентральних корінців та оцінці ступеня збудливості мотонейронів. Важливою є кількість зареєстрованих F хвиль в порівнянні з числом викликаних M хвиль (в нормі ≥70% в тесті, що включає 20 стимулів) та їх амплітуда (в нормі ≥200 мкВ), а також мінімальне значення взаємозв'язку хвиль M–F (порушене у хворих із корінцевим конфліктом). Високо амплітудні F хвилі (>1500 мкВ) реєструється у хворих із боковим аміотрофічним склерозом, нейропатіями та міопатіями

При стимуляційному тесті провідності волокон мотонейронів не слід плутати довголатентну F хвилю із A хвилею, що зустрічається при нейрогенних захворюваннях перебіг яких супроводжується реінервацією (мал. VII.C.6-7F). При реєстрації ENG ця хвиля характеризується незмінною амплітудою, латентним часом та постійною частотою.

Ортодромний SNAP потенціал який реєструється при стимуляційному дослідження має низьку амплітуду (в нормі ≥10 мкВ), саме тому при важких нейропатіях техніка дослідження вимагає проведення усереднення.

Нормальна амплітуда H рефлексу становить ≈50% значення амплітуди M хвилі, що реєструється при стимуляційному тесті. Високоамплітудну H хвилю можна спостерігати у хворих із пошкодженням спинного мозку або із надмірною спастичністю різної етіології.

Завдяки своїй будові сенсорні волокна швидше реагують на будь-які метаболічні зміни в порівнянні із моторними волокнами, саме тому порушення які спостерігаються при SCV дослідженні можуть бути чутливим маркером перших симптомів сенсорних нейропатій, що спостерігаються при системних захворюваннях сполучної тканини (напр. при системному червоному вовчаку, системних васкулітах) або при подагрі.

Нормальна швидкість аферентного проведення при SEP дослідженні становить ≥48 м/с із периферичних відведень та 45 м/с при центральних відведеннях (мал. VII.C.6-10).

Детальні результати основних нейрофізіологічних досліджень при деяких ревматологічних захворюваннях – табл. VII.C.6-1.