Вертеброгенні больові синдроми

визначеннявгору

Біль хребта – це скарги на біль або дискомфорт, напр. відчуття м'язової напруги або ригідності в межах спини. Може стосуватися шийного (біль у шиї), грудного чи поперекового (біль крижа)  відділу хребта і іррадіювати відповідно вздовж однієї або обох верхніх кінцівок (шийний радикуліт), до тулуба (міжреберні нерви) або вздовж однієї або обох нижніх кінцівок (поперековий або крижовий радикуліт).

За тривалістю біль хребта поділяється на гострий (<4 тиж.), підгострий (від 4 тиж. до 3 міс.) та хронічний (>3 міс.). Рецидив - це новий епізод болю після 6-місячного періоду ремісії.  Його не слід плутати із загостренням хронічного болю.

Епідеміологіявгору

У високорозвинених країнах ~90% людей протягом життя  відчувають біль хребта. Найчастіше це стосується поперекового (біль в попереку; ~80%) та шийного відділів (~15%). Близько 70% людей з першим в житті болем в попереку матимуть рецидив в майбутньому.

ЕТІОЛОГІЯ ТА ПАТОГЕНЕЗвгору

Неспецифічний біль: у 90% випадків причини не можуть бути виявлені за допомогою візуалізаційних досліджень, хоча вони можуть викрити зміни, які зазвичай виникають  і  відображають природне старіння хребта (звуження міжхребцевого простору, зневоднення міжхребцевого диска, випинання міжхребцевого диска (протрузія), спондилолістез, остеофіти тощо).

Специфічний біль: 10% випадків, найважливіші причини - табл. VII.J.6-1.

Може походити:

1) з міжхребцевих дисків (дискогенний біль)

а) тріщина та розрив фіброзного кільця після нефізіологічного перевантаження (напр. швидке згинання тулуба з ротацією) або сумація мікропошкоджень після повторних допорогових перевантажень (напр. постійне і вимушене положення, повторюваних рухах тулуба, особливо обертальних). Повторні розриви і загоєння фіброзного кільця можуть призводити до вростання нервових закінчень менінгеальної гілки спинномозкового нерва у зовнішній, а потім більш глибокі шари фіброзного кільця і викликати хронічний біль.

б) дегенерація міжхребцевого диска - його зневоднення, зниження та втрата еластичності викликає біль хребта навіть при перенесенні фізіологічних навантажень. Результатом є набряк кісткового мозку, губчастої речовини тіл хребців, жирова дегенерація кісткового мозку та його склерозування.

2) з міжхребцевих та крижово-клубових суглобів

а) дегенеративні зміни

б) запалення суглобів (в перебігу спондилоартропатії, АС, РА і ін.)

в) надмірна рухливість (напр. через надмірну еластичність зв’язкового апарату при вагітності)

г) перевантаження суглоба внаслідок неправильного співставлення суглобових поверхонь (напр. через порушення ходи або асиметрію сили м'язів спини та тазового пояса)

3) від спинномозкових нервів та їх коренів внаслідок їх здавлення

а) надмірне випинання задньої частини фіброзного кільця у напрямку хребтового каналу через натиск пульпозного ядра (кила пульпозного ядра). Процес випинання диска зазвичай триває тривалий час (тижні чи місяці), однак часто фіброзне кільце розривається раптово по всій товщині а пульпозне ядро залишається цілим або частково виштовхується поза фіброзне кільце в хребтовий канал. Від моменту стискання корінців спинномозкових нервів біль починає іррадіювати вздовж кінцівки (радикуліт).

б) стеноз хребтового каналу через врослі в його просвіт дегенеративно-проліферативні зміни на краях тіл хребців або міжхребцевих суглобів, чи гіпертрофовані суглобові капсули (сумки) і жовті зв'язки хребтового стовба. Зміни збільшуються повільно (роками), так як і клінічні ознаки стенозу.

4) з м'язів і фасцій спини - біль генерується безпосередньо тригерними точками, які відчуваються при пальпації як невеликі, чутливі ділянки в області черевців або фасцій м'язів. Причиною може бути місцеве підвищення напруги м’язових волокон, концентрації нейромедіаторів, гіперчутливості до ноцицептивних подразників, зміни в моделях м'язової активації.

5) з боку зв’язково-фасціально-капсульного апарату таза - недостатність зв’язкового апарату, який стабілізує з’єднання між кістками таза, крижовою кісткою та поперековим відділом хребта може призводити до болю через надмірну рухливість (нестабільність) під впливом фізіологічних навантажень.

КЛІНІЧНА КАРТИНА та ПРИРОДНИЙ Перебігвгору

Неспецифічний біль обмежується серединною лінією або її околицями в межах шиї або спини, тобто має осьовий характер. Немає  ані проекційного (іррадіації в відалені від хребта ділянки тіла) ані корінцевого компонента (радикулопатії). Зазвичай зникає протягом декількох днів, а більшість хворих не звертаються до лікаря. Як правило, хворі повертаються до роботи протягом місяця. Однак у більшості виникають рецидиви. У 10–15% людей гострий біль з часом переходить в хронічний. Факторами ризику розвитку хронічного болю є: тривала відсутність на роботі з приводу болю у спині (особливо >4–12 тиж.), психосоціальні проблеми, пригнічений настрій/депресія, наявність болю у спині в анамнезі, висока інтенсивність болю в поєднанні з значним ступенем непрацездатності та порушеннями щоденного функціонування, відсутність постійної зайнятості/роботи, короткий період постійного працевлаштування, важка робота.

Хронічний біль часто супроводжується значною фізичною непрацездатністю та обмеженнями у повсякденному житті та професійній діяльності.

Специфічний біль може мати виключно осьовий характер або супроводжуватися: проекційним болем, особливо корінцевим, неврологічними дефіцитами (паралічем верхніх та/або нижніх кінцівок, порушеннями роботи уретрального та анального сфінктерів), проблемами з ходьбою (нейрогенна кульгавість), симптомами стиснення спинного мозку (мієлопатія), загальними симптоми (напр. лихоманка).

Остеоартроз хребта: біль викликається або посилюється фізичним навантаженням і зменшується або зникає в спокої, коли хребет розвантажений:

1) дискогенний біль - зазвичай осьовий, вздовж серединної площини, без проекційного компонента

2) біль з міжхребцевого суглоба - зазвичай розташовується несиметрично (латерально від довгої осі хребта), з суглобів шийного відділу - в області лопатки або плеча, з суглобів поперекового відділу - над клубовим гребенем або в сідниці

3) невралгія – проекційний біль, може іррадіювати вздовж дерматомів (рис. VII.J.6-1) від хребта або стосуватися виключно кінцівки. У багатьох хворих біль зменшується під час руху, а посилюється в спокої або в певному положенні. Радикуліт може супроводжуватися:

а) порушенням чутливості - ослаблення поверхневої чутливості (гіпоестезія), яке хворі часто називають «паралічем», та парестезії, яке хворі найчастіше називають: відчуттям повзання мурашок, затерпанням, онімінням, поколюванням тощо.

б) ослабленням м’язів кінцівки (парез, параліч) і сухожильних рефлексів.

Плечовий радикуліт проявляється ослабленням сили та/або точності рухів руки, напр. незграбним письмом, важкістю при застібанні гудзиків, випаданням предметів з руки. Стегновий радикуліт проявляється неможливістю випрямлення колінного суглобу і утрудненим вставанням.

Попереково-крижовий радикуліт може займати розгиначі стопи (стопа під час ходьби звисає, спотикання через перешкоди на плоскій ділянці, неможливість втримання ваги тіла на п’яті та ходьба на п’ятах; при повному паралічі стопа повністю звисає) або згиначі стопи (хворий не може ініціювати ходу з пальців стопи, стояти та/або втримувати вагу тіла на пальцях стопи). Перший напад радикуліту у більшості хворих зазвичай проходить без лікування, навіть якщо його причиною є велика грижа пульпозного ядра або секвестр. Біль може пройти через кілька днів або місяців. Чим довше триває, тим менша ймовірність, що він самостійно зникне. Якщо радикуліт повністю зникне, то наступний напад може бути викликаний грижею пульпозного ядра  іншого міжхребцевого диска. Навіть масивні грижі пульпозного ядра можуть пройти через тижні чи місяці. Може бути повна ремісія радикуліту, навіть якщо грижа пульпозного ядра все ще візуалізується методами  МРТ або КТ.

М'язовий параліч (паралітичний ішіас) може зникнути частково або навіть повністю, особливо якщо він неповний. Тотальний параліч зазвичай не зникає навіть після операції. Часто больові скарги піддаються повній ремісії, а параліч зберігається або зникає лише частково. Дуже часто після того, як з'являються паралічі, скарги на біль зникають, що знижує пильність хворого та лікаря.

Синдром кінського хвоста: наслідок стиснення корінців багатьох спинномозкових нервів у поперековому відділі  хребтового каналу. Симптоми зазвичай розвиваються раптово. Ослабленням м’язів нижніх кінцівок зазвичай більш генералізоване і не обмежується розгиначами або згиначами стопи, може призвести до втрати здатності ходити та стояти. Порушення чутливості можуть стосуватися не тільки нижніх кінцівок, але і ділянки ануса  та промежини. Може виникнути параліч зовнішнього сфінктера сечового міхура та прямої кинки. У разі грижі пульпозного ядра паралічі м'язів можуть бути значними і без оперативного втручання зазнають незначної ремісії.

Стеноз хребтового каналу у поперековому відділі: найчастіше зустрічається у  людей літнього віку. Основним симптомом є нейрогенне кульгання (проблеми з ходьбою, спричинені ослабленням нижніх кінцівок, яке збільшується з пройденою дистанцією аж до повної втрати сили і здатності керувати кінцівками). Слабкість кінцівок під час ходьби супроводжується посиленням порушень чутливості в області нижніх кінцівок (парастезії) і часто відчуттям дискомфорту і важкості в попереку (рідше біль в крижовій кістці). Відчуття в нижніх кінцівках під час ходьби хворі зазвичай називають «повзанням мурашок», онімінням, важкими ногами, чужими ногами, гумовими ногами. У деяких хворих ходьба може провокувати  попереково-крижовий радикуліт. У хворих зі стенозом хребтового каналу та нейрогенною кульгавістю в спокої зазвичай не спостерігається зниження м’язової сили нижніх кінцівок, болі в попереку ані попереково-крижового радикуліту. Натомість можуть проявлятися постійні парестезії, найчастіше на стопах. Парестезії в нижніх кінцівках або біль чи дискомфорт у попереку посилюються під час стояння в нейтральному положенні та лежання на спині, тому хворі зі стенозом хребтового каналу не переносять таких положень. Це викликано встановленням поперекового відділу хребта в лордотичному положенні, що додатково зменшує просвіт хребтового каналу. Нахил хребта вперед і зменшення природного лордозу призводить до розширення просвіту хребтового каналу та міжхребцевих отворів, тому хворі мимовільно приймають вигнуту поставу тілу, усуваючи фізіологічний поперековий лордоз. Вони також можуть довго їздити на велосипеді, їм легше підніматися сходами (коли тулуб нахилений вперед), ніж сходити по них (коли лордоз збільшується). Клінічні симптоми стенозу розвиваються повільно і спочатку непомітно. Симптоми можуть з’явитися раптово у випадку незначного випинання пульпозного ядра. Тяжке звуження призводить до значного скорочення пройденої дистанції або до повної втрати здатності ходити; часто вимагає операційного лікування.

Стеноз хребтового каналу в шийному відділі: може призвести до ослаблення верхніх і нижніх кінцівок (тетрапарез). Відбувається поступова повільна втрата точних рухів рук, а потім сили і функціональності верхніх і нижніх кінцівок.. Парез у верхніх кінцівках зазвичай млявий, у нижніх - спастичний. Якщо спинний мозок стиснутий над рівнем хребця С4,  то парез у верхніх кінцівках  є також спастичним.

Запалення крижово-клубового суглоба: біль, як правило, виникає в області сідниць, найчастіше осьово (в крижі), в паху і навіть нижній кінцівці, нагадуючи крижово-клубовий радикуліт. Має хронічний характер з періодами загострення та ремісії, якщо в основі лежить дегенеративний процес або артрит в перебігу системних захворювань (АС, ПсА, РА). В інших випадках він проходить самостійно або після лікування.

Міофасціальний біль: може бути місцевим, майже точковим, пацієнт може точно локалізувати та вказати на нього, може іррадіювати, але не вздовж дерматомів, як корінцевий біль.  Може  тривати хвилини, години або багато днів.

Остеопоротичний перелом: часто перебігає без болю. Біль найчастіше гострий, осьовий, зазвичай з’являється після перевантаження хребта (згинання або поворот тулуба) або після незначної травми (падіння з висоти власного тіла). Якщо відбувається стиснення нерва,  може іррадіювати. Гострий біль після свіжого перелому зберігається доти, поки перелом не загоївся частково або повністю, що може тривати кілька тижнів. Остеопоротичні переломи найчастіше відбуваються в грудному та поперековому відділах хребта. Біль з грудного відділа хребта може оперізувати грудну або черевну порожнини, досягаючи передньої серединної лінії. Біль з поперекового відділу може іррадіювати до сідниць, в пах або вздовж нижніх кінцівок. Остеопоротичний перелом рідко призводить до утворення вільного відламка задньої частини тіла хребця, який може виставати  в хребтовий канал і здавити спинний мозок або кінський хвіст, спричиняючи параліч. Свіжі переломи можуть з’явитися поруч зі старими зажившими переломами. Численні переломи грудних хребців призводять до надмірної кіфотичної деформації хребта, деформації грудної клітки та зниження життєвої ємності легень. Переломи поперекових хребців призводять до втрати фізіологічного лордозу. Численні переломи призводять до зменшення зросту.  Фізична недостатність через обмеження рухливості та фізичної активності та знерухомлення в ліжку через біль у спині збільшують захворюваність та смертність серед цих хворих.

Онкологічні захворювання: біль, як правило, осьовий, постійний, посилюється при русі, але не зникає в спокої. Характерним є поява болю вночі та поступове наростання його інтенсивності. З моменту здавлення або інфільтрації нервових корінців приєднується радикуліт, а при значному здавленні корінців або спинного мозку - парез і параліч кінцівок (у шийному відділі тетрапарез, нижче - нижніх кінцівок). Біль і неврологічні дефіцити можуть розвиватися поступово або спонтанно внаслідок раптового перелому ослабленого інфільтрацією хребця.

Запалення хребта (спондилодісцит): біль постійної інтенсивності і не значно зменшується в спокої.  На початку він супроводжується загальними симптомами запалення (лихоманкою). Має осьовий характер, якщо тільки нервові корінці або спинний мозок не здавлюються запальним інфільтратом, запальною грануляційною тканиною або абсцесом.

Діагностикавгору

Якщо у людини з гострим болем у спині немає факторів, що вказують на специфічну причину болю (так звані червоні прапорці; табл. VII.J.6-2), слід діагностувати неспецифічний біль спини. У такій ситуації немає необхідності у візуалізаційних дослідженнях хребта.

Наявність червоних прапорців може свідчити про специфічний біль у спині та необхідність подальшої діагностики. Єдиний тип специфічного болю, при якому немає необхідності подальшої діагностики – радикуліт без паралічів. В інших ситуаціях слід виконати візуалізаційні дослідження (РГ, МРТ або КТ) хребта. РГ часто виявляє зміни, які можуть бути виразом природного старіння хребта, але не пов’язані зі скаргами, а також має низьку чутливість в діагностиці новоутворень та інфекцій. КТ виявляє патологічні зміни та переломи хребців. МРТ дає хорошу візуалізацію спинного мозку (включаючи мозковий конус (кінський хвіст)), спинномозкових нервів та їх корінців, а також міжхребцевих дисків, і рекомендується при підозрі на новоутворення чи інфекцію.

Якщо є підозра на запальну, інфекційну або онкологічну етіологію, слід виміряти рівень СPБ  або ШОЕ в сироватці крові.

ЛІКУВАННЯвгору

Неспецифічний гострий біль у спині

Якщо у людин з гострим болем в спині немає симптомів червоних прапорців, слід діагностувати неспецифічний біль в спині та розпочати консервативне лікування. Якщо наявні деякі симптоми червоних прапорців, сімейний лікар може розпочати консервативне лікування без попередньої консультації з фахівцем. Це стосується, напр. корінцевих симптомів (крижово-поперекового радикуліту або плечового радикуліту) без неврологічних дефіцитів; якщо радикуліт супроводжується парезом, хворого слід направити до фахівця.

У разі рецидиву гострого болю в спині необхідно повторно оцінити, чи наявні симптоми червоних прапорців. Якщо їх не виявлено, можна застосувати те саме консервативне лікування, що і раніше. Якщо рецидиви занадто часті і в значній мірі знижують щоденну активність, включаючи професійну діяльність, слід взяти під увагу наявність у хворого психосоціальних чинників, які сприяють рецидивам болю та збільшують ризик переходу гострого болю в хронічний. Наявність цих чинників є показанням до застосування когнітивно-поведінкової терапії.

1. Навчання пацієнта

Вагоме значення має заспокоєння пацієнта, повідомивши його, що в основі більшості випадків болю в спині не лежить жодне з серйозних захворювань, а зміни, виявлені в візуалізаційних дослідженнях хребта, найчастіше є вираженням природного старіння хребта, а не захворювання, і немає ризику постійної втрати працездатності та інвалідизації. Хворого також слід попередити, що можливі рецидиви болю в спині.

2. Фізична активність

Обмеження фізичної активності та постільний режим, якщо це необхідно, повинні тривати якомога коротше. Рекомендується, наскільки це можливо, підтримання фізичної активності (включаючи професійну), регулярне виконання фізичних вправ відповідно до вказівок фізіотерапевтів, заняття (не професійне) спортом (особливо плаванням). Слід підтримувати правильне положення хребта при піднятті, згинанні та сидінні. Використовуються різні види вправ, ефективність яких є схожою: такі, що зміцнюють силу та витривалість м’язів, особливо паравертебральних, розтягування м’язів, що покращує гнучкість хребта і тулуба, вправи на згинання або розгинання хребта. У людей похилого віку, з ризиком падіння, впроваджуються вправи на рівновагу та правильну поставу. Вправи слід виконувати регулярно, за винятком періодів посилення симптомів, які унеможливлюють їх виконання. Відповідна фізична активність знижує ризик переходу болю в хронічну форму.

3. Інші методи фізіотерапії

1) теплі компреси, мануальна терапія та акупунктура - можуть мати сприятливий вплив

2) не виявлено переваги використання холодних компресів, тракції, корсетів та йоги.

4. Фармакологічне лікування

У разі гострого болю слід короткотривало застосовувати препарати (2-4 тиж.), та знижувати дозу або припинити застосування після зменшення симптомів до рівня, прийнятного для хворого або після їх зникнення. Основними лікарськими засобами є:

1) анальгетики - НПЗП є ліками вибору, у разі протипоказань можна застосовувати парацетамол, але його ефективність нижча; використання трамадолу та інших опіоїдів слід обмежити і використовувати лише у хворих із сильним болем, у яких інші препарати  неефективні або протипоказані

2) небензодіазепінові препарати, що  знижують тонус скелетних м’язів (напр. метокарбамол, баклофен, тизанідин) - слід додати у випадку неефективності НПЗП.

Немає даних, які б вказували на переваги застосування антидепресантів, системних глюкокортикостероїдів та протиепілептичних препаратів.

Якщо після 4 тиж.  фармакологічне лікування неефективне,  слід повторно оцінити наявність симптомів червоних прапорців.

Неспецифічний хронічний біль в спині

Методи лікування схожі як при гострому болі. Однак фармакологічне лікування має менше значення і його слід обмежити і застосовувати при загостренні болю. Більший акцент слід робити на навчанні та нефармакологічному лікуванні, особливо на підтриманні правильної постави та фізичних вправах. З огляду на більшу участь психологічних та соціально-економічних факторів у розвитку хронічного болю в деяких ситуаціях слід розглянути застосування антидепресантів, що модулюють больові відчуття.