Бліда поганка (Amanita phalloides)

Аматоксини, що містяться в деяких видах грибів, є сильними токсинами, стійкими до високих температур і травних ферментів. Гриби, що містять аматоксини є причиною серйозних і часто летальних отруєнь; до них належать (ростуть в Польщі):

1) роду Amanita — бліда поганка (Amanita phalloides), мухомор білий смердючий (Amanita virosa), мухомор весняний (Amanita verna)

2) роду Lepiota — лепіота отруйна (Lepiota josernadii), лепіота коричнево-червонувата (Lepiota brunneoincarnata), лепіота отруйна (Lepiota halveola)

3) з роду Galerina — галерина облямована (обрізана; Galerina marginata), галерина осіння (Galerina autumnalis).

Бліда поганка (мухомор зелений) є одним із найнебезпечніших отруйних грибів на світі. Незважаючи на характерний зовнішній вигляд (оливковозелено забарвлена шапка, цибулевидно розширена до основи ніжка і міцно прикріплене до неї кільце на висоті 2/3 — рис. XIII.D.1-1B) бліду поганку плутають з їстівними видами, такими як гриб-парасолька, печериці, сироїжки, рядовка зелена. Також дуже небезпечні мухомори – весняний (Amanita verna) та смердючий – відрізняються від неї кольором шапочки, відповідно жовтувата (рис. XIII.D.1-1C) і біла (рис. XIII.D.1-1D).

Гриби,  тісно пов'язані з мухомором, відсутні в Польщі, і ці гриби мають назву «ангелами знищення» (destroying angels): Amanita bisporigera, Amanita magnivelaris, Amanita ocreata i Amanita virosiformis (знаходяться в Північній Америці), Amanita exitialis (південний Китай) та Amanita virosa (Європа). Їхня спільна риса – білий колір капелюшка і ніжки.

Бліда поганка містить 3 групи токсинів: аматоксини (аманітини α, β i γ), фалоїдини та фалолізини. Вони не підлягають руйнуванню під час процесу варіння, маринування чи сушіння. Аматоксини відповідають за ураження органів.

Кінетика і метаболізм

Самі аматоксини досить повільно всмоктуються з шлунково-кишкового тракту, але процес відбувається швидше в присутності фаллотоксинів, алкалоїдів, присутніх у стеблах поганки. Проникнення через клітинну мембрану гепатоцитів відбувається завдяки поліпептидам, що містяться в ній, які транспортують аніонні органічні сполуки. У ядрі клітини амінітини постійно зв’язуються з полімеразами II і III, що перешкоджає синтезу білків, необхідних для функціонування клітин печінки та інших органів і систем. Найбільш чутливими є системи, які використовують білки з коротким біологічним періодом напіврозпаду, напр., система згортання крові. Ступінь насичення полімеразою і пов’язане з цим порушення функції клітини залежить від дози вжитого токсину.

Токсикологічне дослідження крові та сечі може не виявити наявність аманітинів, оскільки всі вони залишаються в гепатоцитах. Молекули полімерази, не блоковані токсином, все ще можуть виконувати свої функції, що значно сприятливо впливає на прогноз. Отруєння великою кількістю гриба викликає повне насичення рецепторів (полімераз) протягом декількох-кілька годин.

Аматоксини не метаболізуються, а молекули токсинів, не пов’язані з полімеразами, виявляються в крові та сечі (майже 90% циркулюючого амінітину виводиться нирками). Їх елімінація за допомогою гемодіалізу застосованого через 16–24 год після вживання грибів не покращує прогноз.

Фалотоксини — це алкалоїди, які виробляються A. phalloides і A. virosa і присутні лише в стеблі грибів. Ці сполуки зв’язуються з F-актином в цитоскелеті клітин кишкової стінки. Цей процес є незворотнім і призводить до порушення просторової динаміки міжклітинних структур, паралічу ендо- та екзоцитозу та метаболічних шляхів, контрольованих білками G. Протягом 6–8 годин викликає функціональний і структурний розпад слизової оболонки шлунка та кишківника, що проявляється наростаючими шлунковими розладами. Пошкодження слизової оболонки фалотоксинами значно прискорює всмоктування аматоксинів.

Токсичність

Смертельна доза аматоксинів: 0,1–0,3 мг/кг маси тіла Вживання одного гриба може бути смертельним (40 г гриба містять 5–15 мг аманітину α).

Клінічна картина

Зазвичай отруєння має фазний перебіг:

1) безсимптомний період — може тривати 8–16 год після вживання грибів;

2) період симптомів гострого гастроентериту — може тривати кілька годин і є ефектом дії фалотоксинів. Виникає сильний спастичний біль у животі, нудота, блювання та діарея, що призводять до зневоднення та небезпечних для життя електролітних порушень.

3) латентний період — 2–3 доба (зустрічається в декількох відсотків пацієнтів), тимчасове покращення самопочуття;

4) період системних розладів (печінкова недостатність, гостра ниркова недостатність) — 3–5 доба після вживання грибів.

При дуже тяжких отруєннях симптоми блискавичної печінкової недостатності розвиваються рано, поміж 1-ю та 2-ю добою від моменту отруєння.

Діагностика

Базується, в основному, на даних анамнезу:

1) споживання пластинчастих грибів;

2) споживання грибів, зібраних самостійно або придбаних за межами контрольованої системи продажів, і ви не можете визначити характерних ознак будови гриба;

3) наявність симптомів гастроентериту у людей, які вживали ту саму страву з грибами;

4) довгий безсимптомний період (8–16 год після вживання);

5) виключення інших причин симптомів.

Допоміжні дослідження

1. Мікологічне дослідження: мікроскопічна оцінка морфології промивних вод шлунку, блювотних мас або калу на наявність спор поганки. Важливим обмеженням вірогідності дослідження є відсутність спор в матеріалі, зібраному від пацієнта, у якого були багаторазова, масивна блювота і пронос. Діагностична корисність тесту також залежить від досвіду міколога. Перераховані фактори можуть бути причиною серйозних помилок, у зв’язку з чим це дослідження не може бути вирішальним для виключення отруєння.

2. Лабораторні дослідження

1) визначення амінітину в сечі (напр., методом ІФА); концентрація токсину у >100 разів вища, ніж у сироватці крові, і може бути виявлена до 35 год після вживання грибів. Після закінчення даного терміну діагностика отруєння можлива лише на підставі анамнезу та клінічної картини.

2) зменшення <70 % протромбінового індексу впродовж 16–24 год після вживання грибів вказує на ризик розвитку гострої печінкової недостатності (повторюйте дослідження кожні 6 год);

3) АСТ, АЛТ — зазвичай >1000 МО/л на 2–3 добу; у важких випадках підвищення активності може бути значно вищим та розпочатись раніше;

4) інші — зокрема білірубін, аміак, креатинін, газометрія.

Лікуваннявгору

1. Деконтамінація: промивання шлунка є ефективним, якщо проводиться протягом 1 години після вживання грибів. Після закінчення промивання слід ввести зонд і залишити активоване вугілля в шлунку. Проте, більшість пацієнтів, які через незнання вживали отруйні гриби, не звертаються в безсимптомний період. Не рекомендується проводити промивання шлунка в період симптомів гострого гастроентериту.

2. Антидоти:

1) силібінін в/в — антидот вибору. Він пригнічує транспортування аматоксинів всередину гепатоцитів. Ефективність залежить від часу, який минув після вживання грибів. Після насичення рецепторів (полімерази; вважається, що через 24 години насичення є повним) аманітинами, блокування процесу транспортування не має суттєвого впливу на прогноз. Доза насичення — 5 мг/кг з подальшою безперервною в/в інфузією. 20 мг/кг/добу протягом 6 днів або до клінічного покращення. Лікування слід починати до 1-го дня після вживання грибів. Якщо стан хворого дозволяє (напр. блювота відсутня), можна застосувати п/о препарат, який містить силібінін (напр. силімарин) в дозі 50–100 мг/кг (макс. 2 г) кожні 8 год, далі 200 мг/кг (макс. 3 г) протягом 6 днів або до клінічного покращення.

2) N-ацетилцистеїн  — дозування, як при отруєнні парацетамолом (розд. XIII.E.6)

3) пеніцилін G — введення його з метою блокування транспорту аманітину через клітинну мембрану можна розглядати лише протягом кількох перших годин після вживання грибів (у безсимптомній фазі). Доза 0,3–1 млн ОД/кг/добу (макс. 40 млн ОД). Доцільність застосування цього антидоту викликає суперечки.

3. Методи пришвидшеної елімінації: гемодіаліз але лише в дуже ранній фазі отруєння (безсимптомній). Також застосовується форсований діурез (300–400 мл/год, обов’язковий моніторинг центрального венозного тиску і балансу рідини), який слід розпочати відразу після поступлення пацієнта в стаціонар та продовжувати впродовж 24 год.

4. Симптоматичне лікування: в т.ч. вирівнювання водно-електролітних порушень і кислотно-лужного балансу.

5. Лікування гострої печінкової недостатності — розд. III.J.15. У випадку печінкової недостатності з динамічним розвитком показана негайна консультація з метою встановлення показань до трансплантації печінки, оскільки це єдиний спосіб порятунку життя пацієнта.