Абстинентний синдром при відміні снодійних або заспокійливих препаратів

Систематичний, протягом кількох місяців, прийом бензодіазепінів створює дуже високий ризик виникнення залежності, а у випадку барбітуратів цей період, ймовірно, є ще коротшим.

Клінічна картина

1. Перебіг абстинентного синдрому (АС) в залежності від групи речовин:

Час виникнення симптомів при бензодіазепіновому АС, залежить від фармакокінетичних властивостей: у випадку відміни бензодіазепінів з короткою тривалістю дії (напр. альпразоламу, бромазепаму, оксазепаму, темазепаму, естазоламу) ризик виникнення судомних нападів є найвищим протягом перших діб після відміни. При барбітуратному АС симптоми більш інтенсивні, а ризик виникнення марення та судомних нападів набагато більший ніж при відміні бензодіазепінів. Частою проблемою є розгорнуті напади та епілептичні стани з нетиповим перебігом (напр. по типу absence). Характерною є гіперчутливість до світла У випадку «Z-препаратів» (золпідем, залеплон, зопіклон), як правило АС розвивається швидко (протягом 1 доби або 2 днів після відміни), існує дуже високий ризик виникнення судом і марення.

2. Форми АС:

1) АС неускладнений — ≥3 симптомів  з критеріїв АС (див. нижче), виключаючи судоми; немає симптомів марення

2) неускладнений, з судомами — в перебігу абстинентного синдрому зазвичай виникають судомні напади по типу grand mal, однак у випадку відміни бензодіазепінів чи барбітуратів можливе виникнення як вогнищевих так і генералізованих нападів, при яких завжди необхідно провести повну діагностику (так як при першому судомному нападі);

3) АС з делірієм, без судом або з судомами — крім виконаних критеріїв АС, відповідають критеріям A–E  марення згідно з МКБ-10, а анамнез, фізикальне обстеження та допоміжні дослідження виключають системне захворювання, захворювання ЦНС та інтоксикація психоактивними речовинами як причина марення. Характерною особливістю синдромів маячення при відміні бензодіазепінів чи барбітуратів є рідке виникнення галюцинацій та часте виникнення синдромів маячення (найчастіше переслідування або депресивних), що часто створює проблеми при диференціальній діагностиці з першим епізодом чи загостренням психічного захворювання. Можуть виникати судомні напади.

4) пролонгований АС — в частини хворих абстинентні симптоми (переважно страх та безсоння) рецидивують або постійно утримуються навіть протягом кільканадцяти місяців, а інколи років після відміни бензодіазепінів, незважаючи на дотримання абстиненції.

Діагностика

Діагностичні критерії за МКХ10:

1) підтверджене припинення або обмеження прийому снодійного і/або заспокійливого препарату після періоду частого та зазвичай довготривалого прийому і/або прийому в високих дозах;

2) наявність ≥3 зі слідуючих симптомів: тремор язика, повік та випрямлених рук; нудота або блювання; тахікардія; ортостатична гіпотонія; психомоторне збудження; біль голови; безсоння; погане самопочуття і слабість; транзиторні зорові галюцинації чи ілюзії, тактильні або слухові; маячні ідеї; судомні напади по типу grand mal;

3) неможливість пояснити симптоми, виникненням соматичних порушень непов'язаних з прийомом снодійного і/або заспокійливого препарату або іншими психічними порушеннями чи порушеннями поведінки.

Точний час від припинення прийому ЛЗ/зменшення дози до появи симптомів відміни варіюється і залежить від періоду напіввиведення препарату та його активних метаболітів. Він коливається від кількох годин у випадку ЛЗ з коротким періодом напіввиведення та без активних метаболітів (наприклад, залеплон, золпідем) до кількох або навіть кільканадцяти днів у випадку препаратів із тривалим періодом напіввиведення та з активними метаболітами (напр., діазепам, клоразепан).

Увага! Не можна самостійно відміняти прийом бензодіазепінів особам похилого віку. ААС в таких людей, які часто обтяжені численними соматичними хворобами, може бути загрозливим для життя. Часто такі особи повинні бути включені в програму контролю наркоманії.

Лікування

1. Загальні принципи

1) можливим є проведення амбулаторного лікування, однак приймаючи до уваги дуже часту відсутність співпраці зі сторони хворого — рекомендовано лікування у відділенні психіатрії чи детоксикації. Лікування із госпіталізацією також рекомендовано особам з залежністю від барбітуратів, людям в похилому віці, психічно хворим, хворим з епілепсією, а також особам із залежністю від декількох психоактивних речовин. Пацієнта слід помістити у світлу, тиху і спокійну палату, з якомога меншим числом пацієнтів.

2) оцінка загального стану: м. ін. детальний анамнез, щодо прийому препарату, його максимальної та мінімальної добової дози, особливо протягом останніх днів/тижнів. Потрібно запитати про тривалість повного періоду прийому снодійних та заспокійливих препаратів протягом життя, періоди абстиненції, перебіг попередніх АС, залежність від прийому інших речовин, попереднє психіатричне лікування. Інтенсивність АС оцінюється за шкалою CIWAB, котра містить вказівки щодо інтенсивності лікування та ризику ймовірних ускладнень, а також є корисною для моніторингу лікування.

3) психологічна підтримка.

4) лікування електролітних порушень: відповідно до загальних правил.

5) не слід відміняти прийом препаратів, які хворий приймав через соматичні захворювання перед виникненням АС. Не потрібно починати тривале лікування симптомів котрі можуть бути частиною клінічної картини АС (напр. гіпертонія, тахікардія).

2. Фармакологічне лікування

При бензодіазепіновому АС застосовується метод поступового зменшення дози. При барбітуратовому синдромі використовується метод швидкого насичення: фенобарбітал 100 мг п/о кожні 1–2 год до припинення симптомів відміни або виникнення 3 з 5 симптомів токсичної дії (ністагму, слабкості, атаксії, дизартрії, емоційної лабільності); середня доза насичення складає ≈1400 мг. Не рекомендується проводити різку відміну під прикриттям протисудомних препаратів, приймаючи до уваги високий ризик не завершення детоксикації та виникнення ускладнень (судом, маячення).

2) протисудомні препарати дозволяють попередити судомі напади, а також значно полегшити симптоми відміни у випадках залежності від бензодіазепінів. Його вводять у повній дозі, поки бензодіазепін не відмінено та поступово відміняють з 2-го тижня після початку. Стосується карбамазепін до 1200 мг/добу, окскарбазепін до 1200 мг/добу, вальпроєва кислота 1000–2000 мг/добу — ці препарати рекомендовані у осіб з порушенням настрою і/або значною потребою (голодом) препарату; прегабалін 450–600 мг/добу (зазвичай у осіб з тривожними розладами), габапентин до 1200 мг/добу, тіагабін 15 мг/добу (особливо при відміні бромазепаму), топірамат 500 мг/добу (у хворих з комбінованою залежністю). При барбітуратному синдромі протисудомні препарати не призначаються.

3) антидепресанти, нейролептики та небензодіазепінові анксіолітики застосовуються з метою зменшення симптомів тривожності та лікування безсоння. Ці симптоми можуть персистувати протягом кільканадцяти місяців після відміни снодійного/заспокійливого лікарського засобу і є найважчими для контролю. Застосовують міансерин до 120 мг/добу, міртазапін до 45 мг/добу (зменшує міоклонус сну) і тразодон до 600 мг/добу. Атиповими нейролептиками, які використовуються з чітким седативним ефектом, є кветіапін до 800 мг/добу, оланзапін до 30 мг/добу. Розгляньте можливість використання небензодіазепінових анксіолітиків – буспірону до 60 мг/добу (початок дії через ~14 днів) або гідроксизину до 400 мг/добу.

4) антиадренергічні ЛЗ (клофелін, пропранолол, піндолол) — тільки при персистуючій тахікардії незважаючи на повільне зниження дози бензодіазепінів.

5) флумазенілу вигляді пролонгованої інфузії в/в або п/ш (1–2 мг/24 год протягом 96 год) дозволяє швидше знижувати дози бензодіазепінів (протягом 7 днів) та зменшує ризик виникнення хронічного АС.

6) маячення при АС — підвищення добової дози бензодіазепінів до кількості перед зниженням/відміною лікарського засобу, потім повторне зниження дози протягом ≥2 тиж. При маяченні внаслідок відміни барбітуратів — пацієнта необхідно негайно наситити фенобарбіталом (див. вище). При дуже сильному збудженні застосовують галоперидол (0,25–1,0 мг) п/о у дуже низьких дозах кожні кілька годин або рисперидон (0,125–0,25 мг).