Dosificación de los anticoagulantes y antiagregantes en el SCA

Tabla 2.5-4. Dosificación de los anticoagulantes y antiagregantes en el SCA
Fármaco	Dosificación
Anticoagulantes parenterales
Fondaparinuxa,b	2,5 mg VSc cada 24 h (en enfermos que reciben estreptoquinasa la 1.ª dosis iv.)
Enoxaparinac,d	En IAMCEST en inyección iv. perioperatoria de 0,5 mg/kg; en SCASEST 1 mg/kg VSc cada 12 h (inyección iv. perioperatoria de 0,5 mg/kg)
Heparina no fraccionadad,e	Antes de la coronariografía: 60-70 UI/kg (máx. 5000 UI) en inyección iv., después 12-15 UI/kg/h (máx. 1000 UU/h) en infusión continua; mantener el TTPa en 1,5-2,5 × LSN Durante la ICP: 70-100 UI/kg iv. (50-70 UI/kg si se usa un bloqueante de la GP IIb/IIIa)
Bivalirudinaf	Solo perioperatoria: 0,75 mg/kg en inyección iv., después 1,75 mg/kg/h en infusión continua hasta las 4 h después de la intervención
Anticoagulantes orales
Rivaroxabáng	2,5 mg 2 × d durante ~12 meses (junto con AAS y clopidogrel)
Antiagregantes orales
Ácido acetilsalicílico	Dosis inicial (solo sin tratamiento previo con AAS) 150-300 mg (preferiblemente en forma de comprimidos no recubiertos, masticar); iv.: acetilsalicilato de lisina 75-250 mg; después 75-100 mg/d a largo plazo
Clopidogrelh,i	Dosis de carga 300-600 mg (600 mg en ICP, 300 mg en caso de fibrinólisis en enfermos <75 años y en los que no reciben tratamiento de reperfusión); 75 mg en caso de fibrinólisis en enfermos >75 años, después 75 mg/d
Prasugrelh,j	Dosis de carga de 60 mg, después 10 mg 1 × dk
Ticagrelorh,j	Dosis de carga de 180 mg, después 90 mg 2 × d
Antiagregantes iv.
Bloqueante del receptor de la GP IIb/IIIa
Abciximabl	0,25 mg/kg en inyección iv., después 0,125 µg/kg/min (máx. 10 µg/min) en infusión iv. durante 12 h
Eptifibatidam	180 µg/kg en inyección iv. (2 veces en un intervalo de 10 min), después 2,0 µg/kg/min en infusión durante 18 h
Tirofibánn	25 µg/kg en 3 min iv., después 0,15 µg/kg/min en infusión durante 18 h
Bloqueador del receptor de la P2Y12
Cangrelor	30 μg/kg en inyección iv., a continuación 4 μg/kg/min en infusión continua durante ≥2 h o durante todo el procedimiento, si está más demorado
a No indicado, si la TFGe <20 o en enfermos dializados. b No indicado en ICP primaria en IAMCEST; en pacientes sometidos a ICP se recomienda administrar durante el procedimiento una dosis única de HNF en inyección iv. (70-85 UI/kg o 50-60 UI/kg en caso de uso simultáneo de un inhibidor de GP IIb/IIIa). c No recomendado si la TFGe <15. d Dosificación en caso de tratamiento conservador: como en fibrinólisis (→tabla 2.5-7). e No hay que modificar la dosificación en la ERC. f Si la TFGe ≥30 y ≤60, reducir la velocidad de infusión hasta 1,4 mg/kg/h; contraindicada si la TFGe <30. g Puede considerarse su uso tras la finalización de la anticoagulación con un fármaco parenteral (estrategia del estudio ATLAS ACS 2-TIMI 51). h No hay que modificar la dosificación, si la TFGe ≥15. i Datos limitados en enfermos dializados y con la TFGe <15. j No utilizar en el tratamiento fibrinolítico o conservador de IAMCEST (en caso de ICP secundaria, se puede cambiar clopidogrel a prasugrel o ticagrelor transcurridas 48 h desde la fibrinólisis). k Con peso corporal ≤60 kg la dosis de mantenimiento es de 5 mg 1 × d; contraindicado en enfermos tras ACV y no recomendado en enfermos ≥75 años (si es necesario, administrar 5 mg 1 × d). l No existen indicaciones específicas para el uso y modificación de la dosis en la ERC, pero debe evaluarse cuidadosamente el riesgo de hemorragia si la TFGe <30. m Si la TFGe <50, reducir la velocidad de infusión hasta 1,0 µg/kg/min; contraindicado si la TFGe <30. n Si la TFGe <30, reducir la velocidad de infusión al 50 %; contraindicado si la TFGe <15. AAS — ácido acetilsalicílico, ERC — enfermedad renal crónica, HNF — heparina no fraccionada, IAMCEST — infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST, ICP — intervención coronaria percutánea, SCASEST — síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST, TFGe — tasa de filtración glomerular estimada (expresada en ml/min/1,73 m2), TTPa — tiempo de tromboplastina parcial activada A partir de las guías de la ESC 2020 (SCASEST) y 2017 (IAMCEST)