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Tabla 2.33-3. Profilaxis de ETV en enfermos en tratamiento conservador

Situación clínica

Prevención indicada

Hospitalizados por una enfermedad aguda tratada de manera conservadora, incluido el ACV isquémico con limitación de la movilidada

Opciones:

– HBPM a dosis profiláctica adecuadab (preferible)

– fondaparinux 2,5 mgc Vsc cada 24 h

– eventualmente, HNF 5000 UI VSc cada 12 h

– eventualmente, CNI y/o medias elásticas de compresión graduada en caso de contraindicaciones para la anticoagulación, incluida la hemorragia o alto riesgo hemorrágico (por lo menos al inicio, hasta que el riesgo de sangrado disminuya)d

Nota: no utilizar heparina durante las primeras 24 h tras el tratamiento trombolítico del ACV. La heparina a dosis profiláctica puede usarse con seguridad junto con el AAS.

ACV hemorrágicoa

– en la fase temprana utilizar CNI

– en enfermos estables y con riesgo de ETV muy alto se puede utilizar HBMP a dosis profiláctica adecuadab (preferible) o HNF 5000 UI VSc cada 12 h, empezando 2-4 días del sangrado si se considera seguro (cese de la hemorragia documentado)

Nota: el momento de la introducción de la heparina depende del balance entre el riesgo de la trombosis y el riesgo de recidiva del sangrado.

Enfermos graves tratados de manera conservadora en la unidad de cuidados intensivos debido al riesgo directo para la vida (enfermos críticos)

Opciones:

– HBPM a dosis profiláctica adecuadab (preferible)

– eventualmente, HNF 5000 UI VSc cada 12 h

– en caso de sangrado o de riesgo alto de sangradod utilizar CNI y/o medias elásticas de compresión graduada, por lo menos al principio, hasta que el riesgo hemorrágico disminuya

Enfermos inmovilizados crónicamente en casa o en una residencia

No utilizar prevención de ETV de manera rutinaria.

a Las indicaciones del manejo de los enfermos con ACV solamente se refieren a la prevención de la ETV y no al tratamiento anticoagulante ni trombolítico del ACV.

b Preparados →Trombosis venosa profunda, dosificación →tabla 2.33-4.

c 1,5 mg, si el aclaramiento de creatinina <50 ml/min.

d El riesgo de sangrado está aumentado sobre todo en relación con úlcera gástrica o duodenal activa, sangrado importante en los últimos 3 meses, recuento de las plaquetas <50 × 109/l, insuficiencia hepática (INR >1,5). Los demás factores del riesgo hemorrágico: edad ≥85 años (vs. <40 años), insuficiencia renal grave (TFG <30 ml/min/m2), ingreso en la unidad de cuidados intensivos médicos o cardiológicos, colocación de catéter venoso central, artritis crónica, enfermedad neoplásica, sexo masculino. La coexistencia de varios factores aumenta significativamente el riesgo de sangrado. A menudo, los mismos factores aumentan también el riesgo de ETV, de ahí que la decisión del uso de la anticoagulación se deba basar en la valoración del balance de estos riesgos.

Nota: no se recomienda el uso de ACOD (excepto en enfermos que reciben ACOD por otras indicaciones). Utilizar prevención farmacológica durante el período de inmovilización o de hospitalización.

AAS — ácido acetilsalicílico, ACOD — anticoagulante oral de acción directa, CNI — compresión neumática intermitente, ETV — enfermedad tromboembólica venosa, HBPM — heparina de bajo peso molecular, HNF — heparina no fraccionada