Нудота та блювання

Зміст

• Нудота
• Блювання
• Як виникає нудота та блювання
• Причини нудоти та блювання
• Чи нудота та блювання можуть бути небезпечними
• Що робити при появі блювання

Що таке блювання та нудота? Який механізм їх виникнення?

Рисунок 1. iStockphoto

Нудота та блювання — це не захворювання, а симптоми хворіб. Нудота — це неприємне, неболюче, суб’єктивне відчуття потреби у блюванні.

Блювання (блювота) полягає у раптовому поверненні вмісту із травного тракту, як правило безпосередньо зі шлунка. Зазвичай блюванню передує нудота (в якості остерігаючого сигналу), проте іноді нудота перед блюванням не виникає.

Нервовий центр, безпосередньо відповідальний за "реалізацію" блювотного рефлексу, розташований у довгастому мозку (т. зв. блювотний центр). Він регулярно „інформується” через т. зв. хеморецепторну ділянку на дні IV шлуночка головного мозку.

Подразники, які викликають блювання, потрапляють до блювотного центру із наступних ділянок:

1. з рецепторів у слизовій оболонці глотки (тому можна спровокувати блювання, подразнюючи задню стінку глотки)

2. з рецепторів різних органів черевної порожнини та очеревини (при захворюваннях травного тракту, у тому числі при харчових отруєннях та при перитоніті, а навіть і сечових шляхів)

3. з рецепторів серця (блювання може бути раннім симптомом інфаркту міокарда) та з рецепторів плеври і легень;

4. з внутрішнього вуха (т. зв. кісткового лабіринту, відповідального за контроль над рівновагою), тому блювання є типовим симптомом захитування під час руху) або може бути напр. наслідком катання на каруселі,

5. з нюхового мозку (неприємний запах може викликати нудоту або блювання),

6. з асоціативних центрів кори головного мозку (відомо, що блювання може бути наслідком неприємних, викликаючих відразу спостережень та переживань),

7. зі згаданої вище хеморецепторної ділянки — тому блюють вагітні жінки, але також і люди у стані тяжкого отруєння із залученням цілого організму, викликаного напр. бактеріальними токсинами, отрутами, ліками або алкоголем, а також при хворобах печінки чи нирок (тяжка ниркова недостатність, т. зв. уремія).

„Рішення”, яке приймається блювотним центром, реалізується через спазми шлунка, кишківника та стравоходу (т. зв. антиперистальтичні спазми, тобто такі, що протікають у зворотному до нормальної перистальтики напрямку) із одночасним розслабленням стравохідних сфінктерів. Їх супроводжує сильний спазм м’язів живота та діафрагми, а потім м'язів грудної клітки, в результаті чого тиск у шлунку на 100–200 мм рт ст перевищує тиск у стравоході та ротовій порожнині. Відбувається викид шлункового вмісту насамперед до стравоходу, а потім назовні. У притомних осіб, без тяжких захворювань нервової системи, блювотні маси не потрапляють у дихальні шляхи, оскільки одночасно відбувається затримка вдиху та закриття голосової щілини. Як правило, одночасно спостерігаються інші вегетативні рефлекси (частково у результаті подразнення блукаючого нерва), такі як зниження тиску, зниження частоти серцевого ритму, підвищене слиновиділення (гіперсалівація) та збліднення.

В принципі, метою блювання є усунення шкідливих токсинів або мікроорганізмів, які потрапили в організм, особливо у травний тракт. Цікаве явище спостерігається у вагітних жінок. Блювання припадає на період органогенезу плоду, тобто точно на період його розвитку, коли різноманітні субстанції (ліки, токсини, деякі харчові продукти) потрапивши до організму дитини могли б викликати тривале пошкодження тканин та органів, які утворюються, з виникненням тяжких вад розвитку. Система хеморецепторів основи IV шлуночку тоді надзвичайно вразлива до подразників, які доходять до нього зі струменем циркулюючої крові. Блювання в таких ситуаціях з’являється ніби „про всяк випадок”.

Як часто спостерігаються нудота та блювання та які їх найважливіші причини?

Нудота та блювання спостерігаються повсюдно і їх часто можна пов’язати з відносно негрізними станами, напр. зловживанням алкоголем, стресом чи раннім періодом вагітності.

Проте нудота та блювання також можуть бути симптомами тяжких або серйозних захворювань. З перегляду наведених вище механізмів логічно виникає перелік патологічних станів, які найчастіше спричинюють блювання.

1. Отруєння токсинами або ліками. Типові приклади включають алкоголь та гриби, а також цитостатики, тобто ліки, які приймаються при хіміотерапії новоутворень (пухлин). Серед інших ліків, які є частою причиною нудоти та блювання, — нестероїдні протизапальні препарати (в т.ч. сильно подразнюють слизову оболонку шлунка), деякі кардіологічні препарати, антибіотики, гормональні контрацептиви (особливо прогестерон, який входить до їх складу, ймовірно цей гормон також у першу чергу є відповідальним за блювання вагітних) та деякі пероральні препарати, які приймають хворі із цукровим діабетом 2-го типу.

2. Захворювання центральної нервової системи. Причиною нудоти та блювання може бути практично кожний стан із підвищенням внутрішньочерепного тиску, у тому числі такі небезпечні хвороби як пухлина головного мозку, інсульт, субарахноїдальний крововилив та травми голови (часто як наслідок внутрішньочерепної гематоми або струсу головного мозку). Блювання також може бути одним із симптомів приступу мігрені.

3. З іншого боку блювання може супроводжувати тяжкий стрес або навіть мати психічне підгрунтя (нервова анорексія, депресія). Іноді діагностують т. зв. психогенне блювання.

4. Хвороби кісткового лабіринту відносяться до захворювань центральної нервової системи (ЦНС), проте з огляду на специфічний характер (часто без нудоти, проте із головокружінням „як на каруселі”) у цій статті їх відокремлено в окремий пункт. Безпосередньою причиною можуть бути пухлинні, запальні або судинні зміни цієї ділянки.

5. Харчові отруєння та інфекції травного тракту викликані інфекційними збудниками — бактеріями, вірусами чи найпростішими (т. зв. гострий гастроентероколіт); як правило також спостерігаються — лихоманка (гарячка) та діарея (пронос), часто біль голови та біль у животі. 

6. Інші гострі або хронічні хвороби органів черевної порожнини:

• шлунка (виразкова хвороба, рак),
• дванадцятипалої кишки (виразкова хвороба)
• печінки (гепатит, цироз)
• підшлункової залози (панкреатит, рак)
• жовчних шляхів (жовчнокам'яна хвороба)
• нирок (нефролітіаз, гломерулонефрит та пієлонефрит),
• кишок (апендицит, хвороба Крона).

При наведених вище хворобах можуть спостерігатися нудота та блювання, проте це не є обов’язковим. Проте частина з цих станів може призвести до появи небезпечного синдрому, який називають „гострий живіт” (цей термін буде обговорений окремо) і тоді нудота та блювання стають невід’ємною частиною картини захворювання.

7. Гострий живіт. Типові причини включають гострий апендицит, гострий аднексит (запалення придатків), гострий холецистит (запалення жовчного міхура), перфорацію виразки шлунка або дванадцятипалої кишки, гострий панкреатит (запалення підшлункової залози) або мезентеріальний тромбоз. Як видно, причини частково покриваються із перерахованими вище. Суттєва різниця полягає у переході запального процесу на очеревину, тобто на серозну оболонку, яка вистелює стінки черевної порожнини та розташованих у ній органів. Нудота та блювання у таких випадках є важливою частиною картини цього небезпечного патологічного синдрому.

8. Кольки — ниркова та жовчна.

9. Хвороби органів грудної клітки — гострий період інфаркту міокарда, лобарна пневмонія.

10. Захворювання органів внутрішньої секреції та метаболічні порушення — блювання та нудота можуть виникнути у результаті отруєння так зв. кетоновими тілами (при діабетичній кетоацидотичній комі), токсичними продуктами метаболізму (уремія, печінкова недостатність), при високій концентрації кальцію у крові (при синдромі, відомому як гіперпаратиреоз), а також гіпертиреозі, особливо який має стрімкий перебіг (т. зв. тиреотоксичний криз).

11. Вагітність.

Чи нудота та блювання можуть бути небезпечними?

Блювання викликає природнє занепокоєння пацієнта, оскільки є не лише дуже обтяжливим та неприємним, але викликає тривогу щодо його можливих причин. Часто, особливо на початковій стадії діагностики, лікар також не може визначити причину блювання, що поглиблює тривогу пацієнта.

Блювання незалежно від причини викликає шкідливі наслідки, які виникають через втрату води та електролітів. Значна втрата води може викликати різного ступеня дегідратацію (зневоднення), а втрата електролітів може викликати численні розлади, у тому числі небезпечні порушення серцевої діяльності та неврологічні симптоми. Тому блювання, особливо масивне та довго триваюче, вимагає не лише діагностики для виявлення його причини і початку відповідного лікування, але також і поповнення втрат води та електролітів, що є особливо  терміновим у дітей та пацієнтів похилого віку, у яких симптоми зневоднення та електролітні розлади розвиваються швидше, ніж у здорових дорослих. Компенсація (поповнення) втрат води та електролітів, викликаних блюванням, вимагає введення відповідних багатоелектролітних розчинів. Оскільки блювання може ускладнювати або унеможливити введення відповідної кількості такої рідини пероральним шляхом, то необхідним може бути її довенне введення у формі крапельниці. Така тактика вимагає поступлення пацієнта у відділення невідкладної (екстреної) медичної допомоги або госпіталізації пацієнта.

Яким чином лікар встановлює діагноз?

Діагноз базується на анамнезі, об’єктивному (фізикальному) обстеженні та додаткових дослідженнях. Часто вже ретельний збір анамнезу та фізикальне обстеження мають вирішальне значення для постановки діагнозу — типові скарги супроводжують напр. згадане вище харчове отруєння (діарея), хвороби кісткового лабіринту (запаморочення „як на каруселі”), менінгіт (біль голови, ригідність м’язів потилиці), перитоніт (біль у животі, затримка стільця та газів), чи ангіну у дітей (характерний вигляд горла). У частині випадків причина блювання очевидна (напр. у хворого із пухлиною, який приймає хіміотерапію, або в особи після зловживання алкоголем) і її можна встановити лише на основі анамнезу. З іншого боку кожній молодій жінці з нудотою та блюванням невідомої причини слід негайно виконати тест на вагітність, а до моменту отримання його результату їй не слід призначати жодних ліків.

В інших випадках допоміжними можуть бути лабораторні дослідження крові (напр. висока концентрація глюкози при діабетичній комі, креатиніну та сечовини при уремії, гормонів щитовидної залоза при хворобах цього органу, білірубіну при вірусному гепатиті, тропоніну при гострому періоді інфаркту міокарда). Таке ж значення має дослідження сечі хворого — характерні зміни спостерігаються при цукровому діабеті, хворобах нирок, різних хворобах печінки і т.д.

Якщо така вступна клінічна оцінка не дає відповіді на запитання про причину нудоти/блювання, то лікар повинен зважити виконання більш складних додаткових досліджень. Ними можуть бути наприклад

• візуалізаційні дослідження черепа (комп’ютерна томографія, ядерно-магнітний резонанс), якщо є підозра на захворювання ЦНС,
• люмбальна пункція із забором спинно-мозкової рідини (підозра на субарахноїдальний крововилив або менінгіт),
• радіологічне дослідження грудної клітки (пневмонія),
• ЕКГ та можл. коронарографія при підозрі на інфаркт міокарда,
• ендоскопія верхнього відділу шлунково-кишкового тракту (особливо при підозрі на пошкодження слизових оболонок цього відділу, як при гастроезофагеальній рефлюксній хворобі або виразковій хворобі шлунка та дванадцятипалої кишки),
• УЗД або комп’ютерна томографія живота при підозрі на інші хвороби травного тракту.

У рідкісних випадках, коли у пацієнта окрім блювання спостерігається стрімкий розвиток інших симптомів, які вказують на затримку пасажу (проходження) харчового вмісту через кишківник (гострий живіт), то найвірніша тактика — це негайне скерування хворого у хірургічне відділення та термінове (ургентне) оперативне втручання.

Рідко трапляється так, що за допомогою описаної вище тактики причину нудоти та блювання встановити не вдається. Зазвичай це стосується хронічного блювання, тобто триваючого понад 7 днів. Тоді необхідними можуть бути додаткові або більш складні діагностичні процедури, такі як консультація ендокринолога (перелік хворіб органів внутрішньої секреції, які викликають блювання та нудоту, є довгим, а найбільш типовими причинами є хвороби щитовидної залози та паращитовидних залоз), забір біоптатів слизової оболонки травного тракту, функціональні дослідження (т. зв. електрофізіологічні) моторики верхнього відділу шлунково-кишкового тракту або консультації психолога та психіатра (блювання може бути симптомом булімії, нервової анорексії або мати психогенне підгрунтя).

Як слід діяти при появі блювання? Що слід робити, щоб уникнути появи цього симптому?

Неінтенсивні (слабко-виражені) нудота та блювання, відомої причини (захитування під час руху, зловживання алкоголем, підтверджена вагітність, неприємні запахи чи уявлення) не вимагають негайної консультації лікаря. У частині випадків достатньо уникати причини, яка її викликає. Ізольовану нудоту часто можна ліквідувати дуже глибоким та повільним диханням. Слід також пам’ятати, що в частині випадків немає сенсу стримувати блювання, оскільки воно має захисний характер, усуваючи отруту з організму (найкращим прикладом є зловживання алкоголем). Також не завжди доцільним є лікування блювання у вагітних жінок, хоча при т. зв. нестримному блюванні вагітних необхідним є звернення до гінеколога та застосування відповідного лікування.

Особи, в яких визначено причину блювання, але воно з’являється знову, повинні уникати ситуацій та харчових продуктів, які його викликають (напр. при хворобах шлунка, дванадцятипалої кишки, підшлункової залози, жовчних шляхів та печінки).  Також слід уникати лікарських засобів, які викликають нудоту та блювання (напр. нестероїдних протизапальних препаратів, препаратів дигіталісу).

Якщо причину блювання не з’ясовано і воно має рецидивуючий і хронічний характер (навіть якщо воно не надто інтенсивне), то слід звернутися до лікаря первинної ланки для проведення відповідної діагностики.

В осіб із хворобами, які викликають блювання, такими як депресія, цукровий діабет, хвороби нирок та щитовидної залози, необхідно правильно лікувати основне захворювання.