Ведення дорослих хворих на COVID‑19 у відділеннях інтенсивної терапії. Резюме оновлених клінічних настанов Surviving Sepsis Campaign 2021

Скорочення: ВВ-ЕКМО — вено-венозна екстракорпоральна мембранна оксигенація, ВВІГ — внутрішньовенні імуноглобуліни, ВООЗ — Всесвітня Організація Охорони Здоров'я, ГРДС — гострий респіраторний дистрес-синдром, ДО — дихальний об'єм (англ. — VT [tidal volume]), ПТКВ — позитивний тиск у кінці видиху (англ. — PEEP [positive end-expiratory pressure]), САТ — середній артеріальний тиск, ШВЛ — штучна вентиляція легень, ELSO — Extracorporeal Life Support Organization, GRADE — Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation, HFNOT (high‑flow nasal oxygen therapy) — високопоточна назальна оксигенотерапія, COVID‑19 (coronavirus disease) — захворювання, викликане SARS‑CoV‑2, NIPPV (non‑invasive positive pressure ventilation) — неінвазивна штучна вентиляція з позитивним тиском, Pplat (plateau pressure) — тиск плато, SSC — Surviving Sepsis Campaign, SpO2 — насичення гемоглобіну артеріальної крові киснем, виміряне за допомогою пульсоксиметра

Вступ

Група з 43 експертів з 14 країн, створена в рамах кампанії “Виживання при сепсисі” — Surviving Sepsis Campaign (SSC), оновила рекомендації, вперше видані на початку 2020 року1, щодо ведення дорослих пацієнтів із COVID-19, які проходять лікування у відділеннях інтенсивної терапії (ВІТ)2.

Рекомендації були сформульовані на основі аналізу наявних наукових даних із використанням методології GRADE (Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation) та з урахуванням співвідношення ризик-користь, витрат та споживання ресурсів системи охорони здоров'я. пов'язаних із даною процедурою, а також можливості її застосування.

Автори оригінального документа використовують фразу "ми рекомендуємо", коли рекомендація сильна, а "ми пропонуємо", коли рекомендація є слабкою, згідно з класифікацією GRADE. У наведеному нижче документі силу рекомендації наведено у квадратних дужках: Сл — слабка, С — сильна, НП — найкраща практика.

Автори прийняли визначення ВООЗ для тяжкої та критичної форми COVID-19:

1) тяжка форма — спостерігаються клінічні симптоми пневмонії (гарячка, кашель, задишка, прискорене дихання) і одне з наступного: частота дихання >30/хв, значні дихальні зусилля або насичення гемоглобіну киснем під час дихання атмосферним повітрям <90 %

2) критична форма — наявність ГРДС або дихальної недостатності, що вимагає респіраторної підтримки, сепсису або септичного шоку.

Рекомендації SSC

Попередження передачі інфекції та діагностичні тести на COVID‑19

1. Ми рекомендуємо, щоб медичний персонал, який виконує процедури, пов’язані з утворенням аерозолю, на додаток до засобів індивідуального захисту, таких як рукавички, халат, засоби захисту очей (екран або окуляри), носив належним чином підібрані захисні маски з дихальним фільтром (N95, FFP2 або еквівалентні) замість хірургічних масок. [НП]

2. Ми рекомендуємо проводити аерозольні процедури у пацієнтів ВІТ в приміщеннях з від’ємним тиском. [НП]

3. Ми пропонуємо, щоб медичний персонал, який здійснює стандартний догляд за хворими на COVID-19 пацієнтами, що не потребують штучної вентиляції легень (ШВЛ), окрім засобів індивідуального захисту, таких як рукавички, халат, засоби захисту очей (екран або окуляри), носив хірургічні маски замість захисних масок з дихальним фільтром. [Сл]

4. Ми пропонуємо, щоб медичний персонал, який проводить у пацієнтів із COVID-19 та механічною вентиляцією (із закритим контуром) процедури, не пов’язані з утворенням аерозолю, на додаток до засобів індивідуального захисту, таких як рукавички, халат, засоби захисту очей (екран або окуляри), носив хірургічні маски замість захисних масок із дихальним фільтром. [Сл]

5. Ми пропонуємо виконувати ендотрахеальну інтубацію за допомогою відеоларингоскопа (якщо він є) замість прямої ларингоскопії. [Сл]

6. Ми рекомендуємо, щоб ендотрахеальну інтубацію здійснювала особа, яка має найбільший досвід у забезпеченні дихальних шляхів, щоб мінімізувати кількість спроб та ризик передачі інфекції. [НП]

7. Ми пропонуємо, щоб у дорослих пацієнтів із підозрою на COVID-19, заінтубованих та яким проводять ШВЛ, в якості діагностичного матеріалу здійснювати забір зразків із нижніх дихальних шляхів, а не верхніх (носо- та ротоглотки) [Сл] . Аспірат трахеї є кращим матеріалом, ніж бронхіальні чи бронхо-альвеолярні змиви [Сл].

Коментар: Рекомендація щодо того, що процедури, пов’язані з утворенням аерозолів, у ВІТ слід виконувати в приміщеннях із від’ємним тиском, виявилася дуже складною чи неможливою для реалізації в умовах багатьох польських (і канадських, і, можливо, скрізь) лікарень, особливо в період, коли система охорони здоров’я була перевантажена, і потрібно було швидко створювати нові місця з можливістю механічної вентиляції.

Ведення шоку

1. Ми пропонуємо використовувати динамічні параметри (температура шкіри, час капілярного відновлення та/або концентрація лактату в сироватці крові) замість статичних для оцінки реакції на рідинну терапію. [Сл]

2. Для початкової рідинної ресусцитації ми пропонуємо використовувати:

1) консервативну стратегію рідинної терапії замість ліберальної стратегії [Сл]

2) кристалоїдні розчини замість колоїдних розчинів [Сл]

3) збалансовані кристалоїдні розчини замість незбалансованих розчинів [Сл].

3. Початкова рідинна ресусцитація не повинна включати:

1) розчини гідроксиетилкрохмалю (ГЕК) [С]

2) розчини желатину [Сл]

3) розчини декстрану [Сл]

4) розчини альбуміну (рутинно) [Сл].

4. Ми пропонуємо використовувати норадреналін як судинозвужуючий засіб першої лінії [Сл], а за його відсутності — вазопресин або адреналін [Сл]. Ми рекомендуємо не використовувати дофамін, якщо доступний норадреналін [С].

5. Якщо не вдається досягти цільового середнього артеріального тиску (САТ) за допомогою лише норадреналіну, ми пропонуємо додавати вазопресин, а не збільшувати дозу норадреналіну. [Сл]

6. Ми пропонуємо регулювати дози судинозвужуючих засобів таким чином, щоб підтримувати САТ в межах 60–65 мм рт. ст., а не вище. [Сл]

7. У разі виникнення симптомів серцевої дисфункції та стійкої гіпоперфузії, незважаючи на рідинну ресусцитацію та використання норадреналіну, ми пропонуємо додавати добутамін замість збільшення дози норадреналіну. [Сл]

Респіраторна підтримка

1. Ми пропонуємо розпочати оксигенотерапію, коли насичення киснем гемоглобіну артеріальної крові (SpO2) становить <92% [Сл], а рекомендуємо — при SpO2 <90% [С].

2. У пацієнтів із гострою гіпоксемічною дихальною недостатністю:

1) під час кисневої терапії ми рекомендуємо зберігати SpO2 ≤96% [С]

2) якщо гіпоксемія зберігається, незважаючи на використання традиційної пасивної кисневої терапії — ми пропонуємо використовувати високопоточну назальну кисневу терапію (HFNOT) [Сл] замість неінвазивної штучної вентиляції з позитивним тиском (NIPPV) [Сл]

3) якщо HFNOT недоступний і немає термінових показань для ендотрахеальної інтубації, пропонується спробувати використовувати NIPPV з ретельним моніторингом та частою оцінкою відносно посилення дихальної недостатності [Сл]

4) не було сформульовано жодної рекомендації щодо використання шолома для NIPPV замість лицевої маски, оскільки є сумніви відносно безпеки та ефективності такої тактики при COVID-19.

3. Пацієнтам, які отримують лікування NIPPV або HFNOT, ми рекомендуємо ретельно контролювати ступінь дихальної недостатності та, у разі погіршення, — ранню інтубацію трахеї в контрольованих умовах. [НП]

4. Недостатньо даних, щоб сформулювати рекомендації щодо переведення у прон-позицію пацієнтів з тяжкою формою COVID-19, яким не проводилась інтубація.

5. У пацієнтів із гострим респіраторним дистрес-синдромом (ГРДС), яким проводиться ШВЛ:

1) рекомендуємо використовувати невеликі дихальні об’єми (ДО [VT]), тобто 4–8 мл/кг ідеальної маси тіла, і не вище [C]

2) рекомендуємо підтримувати тиск плато (Pplat) <30 см H2O [C]

3) пропонуємо використовувати консервативну стратегію рідинної терапії замість ліберальної стратегії [Сл]

4) рекомендуємо не застосовувати регулярно інгаляційний оксид азоту [C]

6. У пацієнтів, що перебувають на ШВЛ, та мають середньотяжкий або тяжкий ГРДС, пропонуємо:

1) стратегію вищих значень позитивного тиску в кінці видиху (ПТКВ [PEEP]) замість стратегії нижчих показників ПТКВ [Сл]. Примітка: Якщо використовується ПТКВ >10 см H2O, здійснюйте моніторинг пацієнта щодо розвитку баротравми легень.

2) вентиляція у прон-позиції протягом 12–16 годин на добу [Сл]

3) використання в разі необхідності міорелаксантів радше у періодичних болюсах, ніж у безперервній інфузії, для полегшення легеневопротективної ШВЛ [Сл]

4) застосування безперервної інфузії міорелаксантів тривалістю до 48 годин у разі стійкої диссинхронії ШВЛ, необхідності постійної глибокої седації, вентиляції у прон-позиції або персистуючого високого рівня Pplat [Сл]

7. При тяжкому ГРДС зі стійкою гіпоксемією, незважаючи на оптимальну ШВЛ та інші методи терапії порятунку, ми пропонуємо:

1) спробувати використовувати інгаляційні легеневі вазодилататори, і за відсутності швидкого поліпшення оксигенації крові — поступово їх відміняти [Сл]

2) використовувати маневри альвеолярного рекрутменту [Сл] без поступового збільшення значення ПТКВ [С]

3) якщо всі вищезазначені втручання виявились неефективними — застосуйте вено-венозну екстракорпоральну мембранну оксигенацію крові (ВВ-ЕКМО) або скеруйте пацієнтів у центри, що спеціалізуються на ЕКМО [Сл].

Коментар: У рекомендаціях щодо респіраторної підтримки серйозних змін немає. Однак варто зазначити, що від часу створення попередніх клінічних настанов значно зросла частота застосування неінвазивної ШВЛ у пацієнтів із COVID-19, у яких гіпоксемія триває, незважаючи на використання пасивної кисневої терапії. Більшість лікарів різних спеціальностей навчилися дуже ефективно використовувати високопоточну назальну кисневу терапію. Неінвазивна ШВЛ із позитивним тиском також застосовується частіше, ніж на початку пандемії.

Хоча в клінічній практиці пацієнтів, яким не проводилась інтубація, часто переводять у прон-позицію, варто підкреслити, що експертна група SSC ​​дійшла висновку, що даних для надання рекомендацій відносно цієї практики недостатньо (клінічні випробування тривають).

Незважаючи на те, що в клінічних настановах SSC зазначено, що пацієнтів направляють у центри, які спеціалізуються на застосуванні ЕКМО, перед направленням необхідно по телефону проконсультуватися з лікарем такого центру. 

Медикаментозна терапія

1. Застосування гідроксихлорохіну: ми рекомендуємо не застосовувати гідроксихлорохін у пацієнтів, стан яких тяжкий або критичний [С].

2. Застосування глюкокортикостероїдів:

1) рекомендуємо короткотривале системне застосування глюкокортикостероїду (ГК) у хворих, стан яких тяжкий або критичний [С]

2) пропонуємо використовувати дексаметазон, а не інші ГК [Сл]. Примітка: якщо дексаметазон недоступний, можна використовувати інший ГК у дозі, що відповідає 6 мг дексаметазону, протягом максимально 10 днів.

3. Застосування плазми реконвалесцентів: пропонуємо, щоб поза клінічними випробуваннями плазму реконвалесцентів не застосовували у хворих, стан яких тяжкий або критичний [Сл].

4. Застосування антикоагулянтів:

1) рекомендуємо фармакологічну профілактику венозної тромбоемболії у хворих, стан яких тяжкий або критичний [С]

2) пропонуємо не застосовувати поза клінічними випробуваннями антикоагулянти в терапевтичних дозах ухворих, стан яких тяжкий або критичний, якщо у пацієнта не діагностовано венозну тромбоемболію [Сл]

5. Застосування ремдесивіру

1) у пацієнтів із тяжкою формою COVID-19, які не потребують ШВЛ, пропонуємо внутрішньовенне застосування ремдесивіру [Сл]. Примітка: цим пацієнтам найкраще починати введення ремдесивіру протягом 72 годин після отримання позитивного результату тесту ПЛР або антигенного тесту, що підтверджує зараження SARS‑CoV‑2.

2) у пацієнтів, які знаходяться в критичному стані та перебувають на ШВЛ, пропонуємо не починати лікування ремдесивіром [Сл].

6. Застосування імуноглобулінів: пропонуємо, щоб у хворих, стан яких критичний, не застосовувати рутинно внутрішньовенні інфузії людського імуноглобуліну (ВВІГ). [Сл]

7. Застосування парацетамолу: пропонуємо, щоб у хворих, стан яких критичний, в разі гарячки використовувати парацетамол. [Сл]

Коментар: Змінились рекомендації щодо застосування ремдесивіру. Експерти пропонують вводити препарат пацієнтам із тяжкою формою COVID-19, яким не потрібна ШВЛ. Оскільки ремдесивір є противірусним препаратом, його слід вводити таким пацієнтам якомога раніше — оптимально протягом 72 годин після підтвердження інфекції, викликаної SARS‑CoV‑2. Якщо у пацієнта спостерігається дихальна недостатність, що вимагає ШВЛ, а цей лікарський засіб не було призначено раніше, автори клінічних настанов SSC не рекомендують розпочинати лікування ремдесивіром.

Автори клінічних настанов SSC не коментують використання моноклональних антитіл, що зв'язуються з рецептором інтерлейкіну 6 [ІЛ-6] (наприклад, тоцилізумаб). Під час оновлення клінічних настанов SSC результати багатоцентрових REMAP-CAP, EMPACTA та кількох менших рандомізованих досліджень ще не були відомі; ці результати не є однозначними. Тому нам все ще доведеться почекати на появу рекомендацій щодо лікування тоцилізумабом, принаймні до отримання результатів дослідження RECOVERY.

Варто підкреслити, що кожен пацієнт із тяжким перебігом COVID-19 повинен отримувати профілактичну дозу антикоагулянта, тоді як рутинне використання антикоагулянтів у терапевтичних дозах не рекомендується хворим в критичному стані, які перебувають у ВІТ та знаходяться на ШВЛ. Очікуються повні результати досліджень, що оцінюють таку терапію у пацієнтів, яким не проводиться ШВЛ (згідно з неофіційними звітами на основі неповних даних, така тактика може бути корисною).

Зробити висновок про використання окремих методів лікування заважає той факт, що навіть у хворих із тяжкою формою COVID-19 ефективність цих лікарських засобів може змінюватися залежно від часу, що минув після зараження, та тяжкості органної недостатності (переважно дихальної недостатності). Ймовірно, це стосується зокрема ремдесивіру, терапевтичної антикоагуляції, тоцилізумабу та плазми реконвалесцентів.