Клінічна характеристика та результати лікування у групі пацієнтів із COVID-19 у критичному стані

Консультація: Jacek Górka

Скорочення: ВІТ — відділення інтенсивної терапії, ГПН — гостре пошкодження нирок, ГРДС — гострий респіраторний дисстрес-синдром, ДО — дихальний об’єм (англ. — VT [tidal volume]), ЕКМО — екстракорпоральна мембранна оксигенація, ПТКВ — позитивний тиск у кінці видиху (англ. — PEEP [positive end-expiratory pressure]), ШВЛ — штучна вентиляція легень, COVID-19 — захворювання, викликане SARS-CoV-2, IQR (interquartile range) — міжквартильний розмах,  SARS-CoV-2 — коронавірус тяжкого гострого респіраторного синдрому 2.

Методологія: мультицентрове проспективне когортне дослідження у 138 лікарнях Франції, Бельгії і Швейцарії, реалізація якого здійснювалась у період 25.02.2020–4.05.2020.

Популяція: Пацієнти віком ≥16-ти років, які поступили у ВІТ з позитивним результатом ЗТ-ПЛР на наявність зараження SARS-CoV-2

Результати: В остаточний аналіз залучено 4244 пацієнти (сер. вік 63 роки, жінки — 26 %). Медіана оцінок за шкалою SOFA і SAPS II склала відповідно 5 (IQR 3–8) і 37 (IQR 28–50) у цій популяції.

Медіана часу від появи перших симптомів до госпіталізації у ВІТ склала 9 днів (IQR 6–12).

Тільки у 5 % пацієнтів на момент поступлення у ВІТ була діагностована бактеріальна суперінфекція.

80 % пацієнтів потребували інтубації під час перебування у ВІТ. У 63 % пацієнтів виникла необхідність застосувати інвазивну штучну вентиляцію легенів протягом перших 24 годин після поступлення.

У першу добу перебування у відділенні медіани параметрів ШВЛ склали:
• ДО (VT) 6,1 (IQR 5,8–6,7) мл/кг,
• ПТКВ (PEEP) 12 (IQR 10–14) смH2O,
• Тиск плато (plateau) 24 (IQR 21–27) смH2O,
• Драйвовий тиск (driving pressure) 13 (10–17) смH2O,
• Механічна енергія вентиляції 26,5 (IQR 18,6–34,9) Дж/хв.

72% пацієнтів потребували FiO2 ≥50 %.

Ознаки ГРДС легкого ступеня виявлено у 24 % пацієнтів, середнього ступеня тяжкості — у 52 %, тяжкого — у 24 % в 1-у добу госпіталізації у ВІТ.

Нервово-м'язові блокатори застосовувалися у 88 % пацієнтів на ШВЛ, а прон-позиція — у 70 % пацієнтів. У 8 % всіх пацієнтів (15% у підгрупі тяжкого ГРДС) потрібно було застосувати ЕКМО.

Що стосується ускладнень, вентилятор-асоційована пневмонія була діагностована у 58 % пацієнтів, заінтубованих у перший день перебування у ВІТ, ГПН, яке потребує замісної ниркової терапії, було діагностовано у 28 % пацієнтів. Тромбоемболічні ускладнення були виявлені у 17 %, у 9 % діагностовано тромбоемболію легеневої артерії.

90-денна летальність у досліджуваній групі склала 31 %. У підгрупі з діагнозом ГРДС легкого ступеня летальність склала 30 %, середньої — 34 %, тяжкої — 50 %. Летальність серед пацієнтів, яким під час перебування у ВІТ не потрібно було проводити інтубацію, склала всього 11 %.

У мультифакторному аналізі було помічено, що незалежні фактори ризику смерті включали похилий вік, діагностований цукровий діабет (HR 1,51 [95 % ДІ 1,28–1,78] p <0,001), високий ступінь ожиріння (для ІМТ ≥40; HR 2,05 (95 % ДІ 1,28–3,27] p <0,001), імуносупресію, значення ≥3 в нирковому (HR 2,38 [95% ДІ 1,81–3,13] p <0,001) і серцево-судинному (HR 1,79 [95 % ДІ 1,52–2,11] p <0,001) компонентах шкали SOFA, низьке значення PaO2/FiO2 і швидке наростання симптомів від початку захворювання до поступлення у ВІТ.

Коментар

Обговорювана стаття є одним із найбільших проспективних обсерваційних досліджень у пацієнтів з COVID-19, які потребують інтенсивної терапії. Цікавим спостереженням був зокрема той факт, що індекс летальності серед пацієнтів зменшувався в ході дослідження — ймовірно в результаті постійного розширення знань про патофізіологію та лікування COVID-19 та більш широкого використання високопоточної оксигенотерапії та неінвазивної вентиляції.

Дослідження також відмітило необхідність використання високих значень енергії ШВЛ — попередні дослідження показали, що у групі пацієнтів з ГРДС, у яких застосовувалась вентиляція з енергією >17 Дж/хв, ризик смерті зростає. Це вказує на необхідність використання високоякісної ощадливої для легень терапії ГРДС у пацієнтів із COVID-19.

Також увагу авторів було звернено на високу частоту тромбоемболічних ускладнень з ймовірно недооціненою частотою тромбоемболії легеневої артерії (КТ-ангіографія легеневих артерій для виявлення легеневої емболії не була включена у стандарт ведення) — це, ймовірно, пов'язано з патофізіологією інфекції, спричиненої SARS-CoV-2.

Важливим спостереженням дослідників є відносно висока частота використання міорелаксантів та поширеність вентиляції у перевернутому положенні на животі — прон-позиції. Порівнюючи ці результати з даними дослідження LUNG-SAFE, приємно зазначити, що ці перевірені методи лікування для пацієнтів із тяжкою ГРДС частіше використовуються.

Варто також відзначити значно більшу тривалість госпіталізації хворих на ГРДС в ході COVID-19 порівняно з ГРДС внаслідок інших причин (також на прикладі дослідження LUNG-SAFE) (26 днів vs 14 днів), що пояснює стрімко зростаючий дефіцит ліжок у відділеннях інтенсивної терапії під час пандемії COVID-19 і вимагає реорганізації допомоги критично хворим пацієнтам.