Інтубувати чи не інтубувати?

Професор Жан-Луї Вінсент (Jean-Louis Vincent) з кафедри інтенсивної терапії Université libre de Bruxelles, колишній президент Всесвітньої Федерації Товариств Інтенсивної Терапії, дослідник і автор значущих публікацій — у розмові з професором Романом Єшке (Roman Jaeschke) обговорює актуальну епідеміологічну ситуацію в Бельгії та зміни у веденні COVID-19 через понад рік від початку пандемії.

Roman Jaeschke: Мене зацікавив ще один момент, про який Ви згадали: в який момент потрібно інтубувати хворого, щоб не зробити це передчасно або занадто пізно? Я розумію, що тут немає універсального правила, але, можливо, Ви могли б — на основі Вашого досвіду — дати нам кілька вказівок. Які фактори Ви враховуєте?

Jean-Louis Vincent: Як завжди, ми повинні адаптувати наш вибір до індивідуальних потреб пацієнта. Важко визначити, коли пацієнтові слід проводити ендотрахеальну інтубацію. Тут може зіграти деяку роль досвід, отриманий нами при догляді за пацієнтами з COVID-19. Спочатку рішення про інтубацію приймалося досить рано. Говорили: «адже у пацієнта буде гострий респіраторний дистрес-синдром (ГРДС), буде потрібна штучна вентиляція легень (ШВЛ), не потрібно чекати, потрібно інтубувати». Це був занадто великий крок коштом збільшення ризику пошкодження легенів, асоційованого зі штучною вентиляцією легень (VALI), і внутрішньолікарняних інфекцій. У таких ситуаціях лікарі також швидко приймають рішення про занадто глибоку седацію і занадто сильну міорелаксацію у пацієнта. Згодом ми навчилися, що можемо почекати, особливо з урахуванням того, що можемо використовувати кращі, неінвазивні методи респіраторної підтримки, такі як вентиляція з постійним позитивним тиском (CPAP), високопоточна оксигенотерапія чи шоломи. Це дозволяє пацієнтам довше дихати самостійно. Ми почали використовувати ці можливості за межами відділень інтенсивної терапії: у тяжкохворих пацієнтів, які не пройшли відбір для лікування у відділенні інтенсивної терапії, в післяопераційних палатах і навіть у звичайних відділеннях загального профілю. Завдяки цьому нам вдалося практично повністю вилікувати певну групу пацієнтів.

Звичайно, ми також знаємо, що занадто пізня інтубація може призвести до зупинки дихання і кровообігу, а цього ми хочемо всіляко уникнути. Ми також повинні враховувати ризик самоушкодження легень (SILI). Якщо пацієнт дихає таким чином, ймовірно, краще інтубувати його і ввести седативні препарати, щоб уникнути занадто великих коливань внутрішньогрудного тиску, які можуть посилити пошкодження легенів. Зростаючий досвід дозволяє нам краще розпізнавати тривожні сигнали.

У разі COVID-19 пацієнти іноді не відчувають задишки, незважаючи на те, що у них гіпоксемія. Ми не можемо точно пояснити, чому це відбувається. Пацієнтам із тяжкою гіпоксемією, у яких немає вираженої задишки, необов'язкова рання ендотрахеальна інтубація. Ми повинні оцінити ступінь задишки, прискорення і частоту дихання та співвіднести ці дані зі змінами газообміну. Підсумовуючи, в даний час ми використовуємо інтубацію трахеї на більш пізніх етапах лікування, ніж на початку пандемії. Однак ми завжди повинні адаптувати тактику дій до індивідуальних потреб пацієнта.

Roman Jaeschke: Дякую, ці поради дійсно корисні. В основному я займаюся хворими COVID-19. Я дивлюся на пацієнтів, які отримують високопоточну кисневу терапію і до того ж носять маски для вентиляції — тобто, як ми кажемо, вони отримують 200 % кисню — і мені важко уявити, що ми повинні були б ввести їм міорелаксанти і седативні засоби та розпочати вентиляцію, коли вони в змозі писати SMS-повідомлення чи розмовляти з сім’єю.