Низькомолекулярний гепарин у тяжкохворих пацієнтів, госпіталізованих з приводу COVID-19

Дата: 28 жовтня, 2021
Автор: Karolina Moćko, Marzena Frołow
Додаткова інформація

Скорочення: ВІТ — відділення інтенсивної терапії, ВТЕ — венозна тромбоемболія, ВШ (англ. OR — odds ratio) — відношення шансів, ГК — глюкокортикоїд(и), ЕКМО —екстракорпоральна мембранна оксигенація, ІМТ — індекс маси тіла, НМГ — низькомолекулярний гепарин, НФГ — нефракціонований гепарин, APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II) — шкала, що дозволяє оцінити тяжкість стану у дорослих осіб, CrI — достовірний інтервал (еквівалент довірчого інтервалу), RCT — рандомізоване дослідження.

Методологія: міжнародне багатоплатформне RCT, в якому аналізувалися сукупні дані пацієнтів, що брали участь в традиційних RCT — ACTIV-4a, REMAP-CAP і ATTACC; автори дослідження об'єднали три незалежні дослідницькі платформи: платформу ATTAC, де оцінювалася антитромботична терапія в стаціонарних умовах, платформу REMAT-CAP, де оцінювалася антитромботична терапія та інші втручання у ВІТ, і платформу ACTIV-4, де оцінювалася антитромботична терапія в стаціонарних умовах і ВІТ

Популяція: 1103 тяжкохворих пацієнти (середній вік 61 рік, чоловіки 70 %), госпіталізованих з приводу COVID-19; тяжкий перебіг COVID-19 визначався як необхідність застосування респіраторної або серцево-судинної підтримки у ВІТ (високопоточної назальної оксигенотерапії, інвазивної або неінвазивної штучної вентиляції легень, ЕКМО або інотропних лікарських засобів чи вазопресорів); індекс оксигенації (PaO2/FiO2; медіана) 118 мм рт. ст., ІМТ 30 кг/м2 (медіана), 13–14 балів (медіана) за шкалою APACHE II, цукровий діабет в середньому у 33 %, хронічне респіраторне захворювання в середньому у 25 %, хронічна хвороба нирок в середньому у 10 %, серйозне серцево-судинне захворювання в середньому у 8 %, хронічне захворювання печінки в середньому у 0,8 % пацієнтів; початкове лікування (середній відсоток пацієнтів): ГК — 82 %, ремдесивір — 32 %, антитромбоцитарне лікування — 8 %, тоцилізумаб — 2 %.

Втручання: антитромботичне лікування — терапевтична доза гепарину (НМГ п/ш [надається перевага] або НФГ в/в), яка призначається на основі місцевих рекомендацій щодо лікування гострої ВТЕ та застосовується протягом 14 днів або до одужання (виписка зі стаціонару або припинення кисневої терапії протягом ≥24 год).

Контроль: стандартна тромбопрофілактика в низьких або середніх дозах — доза і тривалість лікування визначаються лікуючим лікарем відповідно до місцевої клінічної практики.

Результати: див. табл. В експериментальній групі в основному застосовувався еноксапарин (48,6 % пацієнтів) і дальтепарин (33,7 %). У контрольній групі 41 % пацієнтів отримували низьку дозу, а 51 % — середню дозу гепарину.

Таблиця. Терапевтична доза гепарину в порівнянні зі стандартною тромбопрофілактикою при лікуванні тяжкохворих госпіталізованих пацієнтів з приводу COVID-19

Кінцеві точки

Терапевтична доза гепарину (медіана [IQR])

Стандартна тромбопрофілактика (медіана [IQR])

OR (95% CrI)

кількість днів без підтримки функції органівa

1 (від –1 до 16)

4 (від –1 до16)

0,83 (0,67–1,03)

 

Терапевтична доза гепарину (%)

Стандартна тромбопрофілактика (%)

 


виживаність до виписки зі стаціонару

62,7

64,5

0,84 (0,64–1,11)

серйозна емболічна подіяб або смерть

40,1

41,1

1,04 (0,79–1,35)

будь-яка емболічна подіяв або смерть

40,9

41,4

1,06 (0,81–1,38)

Серйозна кровотечаг

3,8

2,3

1,48 (0,75–3,04)

a кількість днів без використання респіраторної (високопоточної назальної оксигенотерапії, інвазивної або неінвазивної штучної вентиляції легень або ЕКМО) або серцево-судинної (інотропних лікарських засобів або вазопресорів) підтримки, яка оцінювалася за порядковою шкалою, що включала смерть в стаціонарі (присвоювалося значення — 1) і кількість днів без підтримки функції органів протягом 21 дня від включення в дослідження серед пацієнтів, що дожили до виписки зі стаціонару
б тромбоемболія легеневої артерії, інфаркт міокарда, церебральна ішемічна атака, системна артеріальна емболія
в серйозна емболічна подія або тромбоз глибоких вен
г згідно з визначенням ISTH — фатальна і/або пов'язана зі зниженням концентрації гемоглобіну на ≥2 г/дл, або яка вимагає переливання ≥2 одиниць цільної крові або еритроцитарної маси, і/або клінічно явна, пов'язана з критичним органом (внутрішньочерепна, інтраспінальна, внутрішньоочна, заочеревинна, внутрішньосуглобова, інтраперикардіальна, внутрішньом'язова з компартмент-синдромом)

 

Висновки

У тяжкохворих пацієнтів, госпіталізованих з приводу COVID-19, використання терапевтичних доз гепарину не збільшувало шанси на виживання до виписки зі стаціонару, не зменшувало кількість днів без підтримки (респіраторної або серцево-судинної) функції органів протягом 21 дня від включення в дослідження, але воно було пов'язане з подібним, як при застосуванні стандартної тромбопрофілактики, ризиком серйозної кровотечі, емболічних подій та смерті.

Користуючись цією сторінкою МП Ви погоджуєтесь використовувати файли cookie відповідно до Ваших поточних налаштувань браузера, а також згідно з нашою політикою щодо файлів cookie