Низькомолекулярний гепарин у хворих середнього ступеня тяжкості, госпіталізованих з приводу COVID-19

Дата: 15 листопада, 2021

Автор: Karolina Moćko, Marzena Frołow

Скорочення: ВІТ — відділення інтенсивної терапії, ВМН — верхня межа норми, ВТЕ — венозна тромбоемболія, ВШ (англ. OR — odds ratio) — відношення шансів, ГК — глюкокортикоїд(и), ЕКМО — екстракорпоральна мембранна оксигенація, ІМТ — індекс маси тіла, НМГ — низькомолекулярний гепарин, НФГ — нефракціонований гепарин, APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II) — шкала, що дозволяє оцінити тяжкість стану у дорослих осіб, CrI — достовірний інтервал (еквівалент довірчого інтервалу), RCT — рандомізоване дослідження.

Методологія: міжнародне багатоплатформне RCT, в якому аналізувалися сукупні дані пацієнтів, що брали участь в традиційних RCT — ACTIV-4a, REMAP-CAP і ATTACC; автори дослідження об'єднали три незалежні дослідницькі платформи: платформу ATTAC, де оцінювалася антитромботична терапія в стаціонарних умовах, платформу REMAT-CAP, де оцінювалася антитромботична терапія та інші втручання у ВІТ, і платформу ACTIV-4, де оцінювалася антитромботична терапія в стаціонарних умовах і ВІТ.

Популяція: 2231 хворих (середній вік 59 років, чоловіки 59 %) у середньо-тяжкому стані, госпіталізовані з приводу COVID-19; середньо-тяжкий стан визначався як госпіталізація без необхідності направлення хворого у ВІТ (хворий не потребував застосування респіраторної або серцево-судинної підтримки у ВІТ [високопоточної назальної оксигенотерапії, інвазивної або неінвазивної штучної вентиляції легень, ЕКМО або інотропних лікарських засобів чи вазопресорів); концентрація D-димеру в порівнянні до ВМН для центру, в якому здійснюється дослідження (медіана) – 1,5–1,6, число тромбоцитів – 218–221 тис. у мм3, число лімфоцитів — 900–1000 в мм3, концентрація креатиніну — 0,9 мг/дл, ІМТ 30 кг/м2 (медіана), цукровий діабет у сер. 30 %, хронічне респіраторне захворювання в середньому у 22 %, хронічна хвороба нирок в середньому у 7%, серйозне серцево-судинне захворювання в середньому у 11%, артеріальна гіпертензія у 52 %, імунне захворювання у 10 % хворих; стартова терапія (середній відсоток хворих): ГК — 62 %, ремдесивір — 36 %, антитромбоцитарна терапія — 12 %, тоцилізумаб — 0,6 %.

Втручання: антитромботичне лікування — терапевтична доза гепарину (НМГ п/ш [надається перевага] або НФГ в/в), яка призначається на основі місцевих рекомендацій щодо лікування гострої ВТЕ та застосовується протягом 14 днів або до одужання (виписки зі стаціонару або припинення кисневої терапії протягом ≥24 год).

Контроль: стандартна тромбопрофілактика в низьких або середніх дозах — доза і тривалість лікування визначаються лікуючим лікарем відповідно до місцевої клінічної практики.

Результати: див. табл. В експериментальній групі у 94,7 % хворих застосовували НМГ (в основному еноксапарин). У контрольній групі 71,4 % хворих отримали низьку дозу, а 26,5 % — середню дозу гепарину.

Таблиця. Терапевтична доза гепарину в порівнянні зі стандартною тромбопрофілактикою при лікуванні хворих середнього ступеня тяжкості, госпіталізованих з приводу COVID-19
Кінцеві точки	Терапевтична доза гепарину (медіана [IQR])	Стандартна тромбопрофілактика (медіана [IQR])	ARR (95 % CrI)	OR (95 % CrI)
виживаність до виписки зі стаціонару без необхідності підтримувати функції органіва	80,2	76,4	4 (0,5–7,2)	1,27 (1,03–1,58)б
Підгрупа хворих зі стартовою високою концентрацією D-димеру (≥2 x ВМН)	77,9	72,2	5,1 (0–9,9)	1,31 (1,00–1.76)
Підгрупа хворих зі стартовою низькою концентрацією D-димеру (<2 x ВМН)	81,2	79,8	3 (від –1,2 до 6,3)	1,22 (0,93–1,57)
Підгрупа хворих з невідомою стартовою концентрацією D-димеру	80,9	74,6	4,9 (0–9,9)	1,32 (1,00–1,86)
Серйозна емболічна подіяв або смерть	8	9,9	–2,6 ( від –4,4 до –0,2)	0,72 (0,53–0,98)
Серйозна кровотечаг	1,9	0,9	0,7 ( від –0,1 до 2,3)	1,80 (0,90–3,74)
a кількість днів без використання респіраторної (високопоточної назальної оксигенотерапії, інвазивної або неінвазивної штучної вентиляції легень або ЕКМО) або серцево-судинної (інотропних лікарських засобів або вазопресорів) підтримки, яка оцінювалася за порядковою шкалою, що включала смерть в стаціонарі (присвоювалося значення -1) і кількість днів без підтримки функції органів протягом 21 дня від включення в дослідження серед пацієнтів, що дожили до виписки зі стаціонару б апостеріорна ймовірність (розрахована на підставі результатів експерименту), що застосування терапевтичних доз збільшувало — порівнюючи з використанням стандартної тромбопрофілактики — шанси на виживання без необхідності підтримки функції органів, складала 98,6 % в тромбоемболія легеневої артерії, інфаркт міокарда, церебральна ішемічна атака, системна артеріальна емболія г згідно з визначенням ISTH — фатальна і/або пов'язана зі зниженням концентрації гемоглобіну на ≥2 г/дл, або яка вимагає переливання ≥2 одиниць цільної крові або еритроцитарної маси, і/або клінічно явна, пов'язана з критичним органом (внутрішньочерепна, інтраспінальна, внутрішньоочна, заочеревинна, внутрішньосуглобова, інтраперикардіальна, внутрішньом'язова з компартмент-синдромом)

Висновки

У хворих середнього ступеня тяжкості, госпіталізованих з приводу COVID-19, використання терапевтичних доз гепарину, порівнюючи з застосуванням стандартної тромбопрофілактики, збільшувало шанси на виживання до виписки зі стаціонару без необхідності підтримки (респіраторної або серцево-судинної) функції органів протягом 21 дня від включення в дослідження (незалежно від стартової концентрації D-димеру) та зменшувало ризик серйозної емболічної події або смерті.

Дивіться також