COVID-19: Лікувати, чи не лікувати? 1-ша част.

Станом на 15 квітня 2020 р.

Професор Jean-Louis Vincent з кафедри інтенсивної терапії Université libre de Bruxelles, колишній президент Всесвітньої Федерації Товариств Інтенсивної Терапії та Медицини Критичних Станів (World Federation of Societies of Intensive and Critical Care Medicine) i Європейського Товариства Інтенсивної Терапії (European Society of Intensive Care Medicine [ESICM]), а також визнаний автор та дослідник, у розмові з професором Roman Jaeschke говорить про актуальні доступні методи лікування COVID-19.

Roman Jaeschke: Доброго дня. Ласкаво просимо до наступного епізоду McMaster Perspective. Сьогодні, 15 квітня, мій гість — це професор Jean-Louis Vincent з кафедри інтенсивної терапії Université libre de Bruxelles та колишній голова Всесвітньої Федерації Товариств Інтенсивної Терапії та Медицини Критичних Станів (World Federation of Societies of Intensive and Critical Care Medicine) i Європейського Товариства Інтенсивної Терапії (European Society of Intensive Care Medicine). Я це кажу, хоча професора Vincent представляти не потрібно.

Пане професоре, я б хотів задати Вам декілька питань. Перш за все, чи вважаєте Ви, що на цьому етапі ми можемо рекомендувати використання одного з противірусних лікарських засобів для лікування COVID-19?

Jean-Louis Vincent: Дякую, що підняли цю тему. Моя відповідь — ні. Не існує ліків, які ми могли б рекомендувати для застосування. Єдине, що ми можемо запропонувати — це підтримка вітальних функцій: киснева терапія, вентиляція з постійним позитивним тиском (CPAP) та механічна вентиляція. Застосування глюкокортикостероїдів обговорюється, але оскільки вони можуть спричинити погіршення в імуносупресивній фазі, ми не рекомендуємо їх використання у цій групі пацієнтів.

Коли йдеться про нові методи лікування або вже відомі противірусні лікарські засоби, я маю побоювання, що поки що жоден із цих методів не виявився справді ефективним.

Сьогодні у мене була можливість прочитати чудову статтю в "Journal of the American Medical Association" (JAMA), за 14 квітня. Я вважаю її вичерпною і дуже добре написаною. Усім рекомендую з нею ознайомитись.

Найцікавішим терапевтичним варіантом здається ремдеcівір, противірусний лікарський засіб, який вже випробовували для лікування інших вірусних захворювань, включаючи геморагічну лихоманку Ебола та тяжкий гострий респіраторний синдром (SARS), досягаючи при цьому деяких корисних ефектів. На жаль, поки що у нас є лише одне дослідження, результати якого були опубліковані кілька днів тому в журналі "New England Journal of Medicine" (NEJM). Однак це не рандомізоване дослідження, а повідомлення про т. зв. індивідуальне застосування лікарського засобу з міркувань гуманності (compassionate use), тобто надання його виробником для осіб, які потенційно могли б отримати користь від його застосування. Результати були хорошими, але, можливо, без призначення цього лікарського засобу терапія була б однаково задовільною, оскільки пацієнти пройшли певний відбір, і лікарський засіб не призначали особам, у яких ймовірність досягти поліпшення була низькою.

У даний час в Європі та США під впливом Дональда Трампа тривають широкомасштабні дискусії щодо використання гідроксихлорохіну, також у комбінації з азитроміцином. Таку схему лікування запропонував професор Didier Raoult, фахівець у галузі інфекційних захворювань, відомий у Франції (і особливо в Марселі). Сьогодні у The Lancet ми опублікували редакційну статтю, в якій застерігаємо від використання цієї терапії, оскільки переваги, пов’язані з нею, здаються незначними, тоді як спостерігається ризик серцевих розладів через подовження інтервалу QT. Саме через кардіотоксичність було припинено клінічне дослідження, яке проводилось у Бразилії. Повідомлення про летальні випадки надходять також з інших місць, особливо з Франції. Тому це не те рішення, яке я б рекомендував.

Тоцилізумаб — привабливий варіант стосовно того, що ми називаємо цитокіновим штормом, тобто надмірної реакції нашої власної імунної системи, яка може пошкодити органи, включаючи легені. Однак нам потрібні дослідження. Я сподіваюся, що лікарський засіб виявиться ефективним, але ми не знаємо, на якому саме етапі захворювання. Ми також не вміємо діагностувати цитокіновий шторм на ранньому етапі. Це дуже складні питання.

Всюди — також у Бельгії — ми покладаємо великі надії на плазму крові. Я беру участь у реалізації клінічного дослідження щодо використання плазми реконвалесцентів, тобто людей, які нещодавно перенесли захворювання, і в їхній крові циркулюють антитіла. Ми знаємо, що пасивна імунізація має сенс. Це нічого нового, нічого революційного. Цей метод ми знаємо вже понад 100 років, і, на мою думку, він також може спрацювати у цій ситуації. В даний час у нас є досить багато осіб, які нещодавно перенесли COVID-19 і хочуть здати плазму для того, щоб допомоги іншим.

На жаль, наразі щодо цього питання не проводиться жодне загальноєвропейське клінічне дослідження. Ми не змогли «об’єднати» європейців у цьому питанні. Однак окремі дослідження тривають у Німеччині, Нідерландах, Франції, Італії та Бельгії, і ми сподіваємось, що зрештою об'єднаємо наші зусилля.

Я вже згадував про глюкокортикостероїди. Перш за все, нам потрібно швидко провести проспективні рандомізовані контрольні дослідження. Це єдиний спосіб зробити крок вперед. Я сподіваюся, що ми зможемо це зробити, оскільки у нас є достатня кількість пацієнтів, яких можна у них залучити. Щоб швидко досягти прогресу, деякі дослідження будуть проводитись у декількох групах (принаймні 4-х).

Я вважаю, що протоколи цих досліджень є загалом добрими і в них повинні мати можливість брати участь навіть невеликі позаакадемічні установи. Це повинно бути відносно нескладним. Потенційні етичні застереження не є значними, і якщо ми хочемо максимізувати шанси пацієнтів отримати користь від нових методів лікування, ми можемо подумати про розробку інноваційних протоколів досліджень. Це може бути, наприклад, рандомізація 2:1, яку ми використовували в Бельгії під час дослідження, що оцінювало застосування плазми крові: 2 з 3-х пацієнтів отримують плазму, а 1 — ні. Або стратегія „play-the-winner”, при якій на початку можна застосувати рандомізацію 1:1, а потім, коли ми спостерігаємо сприятливі ефекти втручання у 15–20 пацієнтів, переходимо до, наприклад, рандомізації 2:1 (на користь лікування, яке виявляється ефективним). Ми повинні обрати такий напрямок.

Я не прихильник використання експериментальних стратегій в рамах процедури індивідуального застосування з міркувань гуманності, тому що тоді ми не отримуємо необхідної інформації та не робимо жодного прогресу. Я наполягав на такому підході у випадку гідроксихлорохіну, оскільки він легко доступний. Він доступний в Європі вже багато років і потенційно може використовуватися при деяких ревматичних захворюваннях. Він відомий переважно під торговою назвою Plaquenil. Ось чому це така велика проблема. Я намагався переконати своїх друзів, щоб вони його не приймали, оскільки це потенційно може принести більше шкоди, ніж користі.

Нам слід швидко провести проспективні рандомізовані контрольовані дослідження замість того, щоб використовувати експериментальну терапію у рамах процедури індивідуального застосування з міркувань гуманності. Також це стосується плазми реконвалесцентів. Краще проводити рандомізовані дослідження. Плазма є відносно безпечною, але ми не знаємо, чи її введення на пізній стадії захворювання не спричинить несподівані реакції, які можуть, наприклад, погіршити перебіг гострого респіраторного дистрес-синдрому (ГРДС). Тому до кожної стратегії ми повинні підходити з обережністю.

Особам із легким перебігом захворювання, яким не потрібна госпіталізація, я рекомендую не приймати жарознижуючі лікарські засоби. Не застосовувати парацетамол. Якщо у Вас гарячка, це означає, що Ваш організм намагається захистити Вас. Пам'ятайте, що коронавірус не любить високих температур. Хоча лихоманка це не те саме, що висока температура, однак вона може діяти як захисний механізм. Не намагайтеся постійно підтримувати температуру тіла в нормі. Це може бути поганим рішенням.

Підсумовуючи, на мою думку, поки ми не знаємо методів лікування COVID-19 з доведеною ефективністю, ми повинні обмежитися мінімальними терапевтичними втручаннями.

Roman Jaeschke: Як завжди, не лише факти, а й дуже цікава презентація.