COVID-19: Лікувати чи не лікувати? 3-тя част.

Професор Bram Rochwerg із кафедри інтенсивної терапії університету Макмастер (McMaster University), дослідник та лікар відділення інтенсивної терапії Juravinski Hospital, розмовляє з професором Roman Jaeschke про наявні в даний час методи лікування COVID-19 та їх використання поза клінічними дослідженнями.

Roman Jaeschke: Доброго ранку. Ласкаво просимо до наступної серії McMaster Perspective. Сьогодні наш гість — доктор Bram Rochwerg, клініцист з університету Макмастер. Доктор Рохверг є співавтором численних клінічних настанов щодо тактики дій при інфекційних захворюваннях та інтенсивній терапії, опрацьованих міжнародним Товариством Медицини Критичних Станів (Society of Critical Care Medicine [SCCM]) та Європейським Товариством Інтенсивної Терапії (European Society of Intensive Care Medicine [ESICM]).

Докторе Рохверг, дякую за те, що Ви хотіли з нами зустрітись. Чи Ви вже доглядали за хворими на коронавірусну хворобу 2019 (COVID-19)?

Bram Rochwerg: У нас уже є такі пацієнти в лікарні. Насправді сьогодні я чергую у відділенні інтенсивної терапії для пацієнтів із COVID-19.

Roman Jaeschke: Триває широка дискусія про те, як лікувати COVID-19. Існує багато методів, які пропонуються, і навіть використовують у різних алгоритмах різними центрами. Чи вважаєте Ви, що якийсь із них потрібно рутинно використовувати на цьому етапі?

Bram Rochwerg: Ні.

Roman Jaeschke: Коротка відповідь. Чи в такому разі ми повинні використовувати ці методи терапії в Гамільтоні поза межами клінічних досліджень?

Bram Rochwerg: Моя відповідь коротка, але вона насправді містить усе, що я про це думаю. Для того, щоб можна було використовувати нові втручання для лікування пацієнтів, необхідно дотримуватися суворих вимог — і це добре. Це основа тактики дій, що базується на наукових даних. Ми обидва працювали над настановами клінічної практики і знаємо про те, який рівень ефективності повинно мати втручання для того, щоб його було затверджено для рутинного використання на основі умовної або сильної рекомендації. Поточна пандемія показує ризик, пов'язаний зі зниженням вимог щодо даних, необхідних для  того, щоб допустити лікарський засіб до застосування.

Як і Ви, я чув про широко поширені повідомлення щодо застосування у хворих на COVID-19 противірусних, протималярійних лікарських засобів, антибіотиків та імуномодуляторів, незважаючи на відсутність необхідних даних для обґрунтування такого підходу. Якщо чесно, мене це лякає. Я розумію, що всі ми хочемо відчувати, що щось робимо, а робити будь-що — це краще, ніж не робити нічого, проте, на мою думку, такий підхід вимагає ґрунтовного переформулювання. Тобто: ми діємо. Ми застосовуємо для пацієнтів із гострим респіраторним дистрес-синдромом (ГРДС) та вірусною пневмонієюї такі методи лікування, ефективність яких нам відома. Це підтримуюча терапія. Ми підтримуємо легені пацієнта і увесь його організм, даючи йому час на боротьбу з хворобою.

Сьогодні ми часто зустрічаємось зі способом мислення на кшталт "є пандемія, тому у нас немає шансів отримати докази з рандомізованих досліджень. Ми повинні спробувати — пан або пропав». Такий приклад надходить зверху. Схожі слова ми почули з вуст Дональда Трампа, президента США та лідера вільного світу, як його дехто називає. Важко їх ігнорувати, але, на мою думку, ми повинні розуміти, що діючи таким чином ми можемо завдати ненавмисної шкоди пацієнтам. Це вже очевидно з перших проведених рандомізованих досліджень: одні показали сприятливий вплив гідроксихлорохіну чи противірусних лікарських засобів, а інші — їх шкідливість.

Однак шкода, завдана пацієнту — це не єдиний ризик; до нього приєднується дезінформація та хибна надія. Батько моєї подруги у Флориді захворів на COVID-19. Вона зателефонувала мені вкрай схвильована. Йому провели інтубацію, стан оцінили як критичний. Тоді вона сказала мені: "Буде добре. Він отримує тоцилізумаб, гідроксихлорохін та плазму реконвалесцентів. Він виживе, бо лікарі сказали мені, що вони дають йому всі ці ліки, щоб знищити вірус і вилікувати його». Мені довелося прикусити язик, щоб не сказати, що вони дають їй хибну надію. Це лише експериментальні методи лікування, не більше того. Шанс на те, що вони поліпшать стан пацієнта, такий самий, як і те, що хворий дав би собі раду без них, а застосовуючі ці методи ми ризикуємо тим, що вони погіршать перебіг його хвороби. Я зрозумів, що подрузі не говорили про це — саме тому вона припустила, що лікування, яке отримує її батько, принесе лише користь — а також те, що не застосовувалась модель спільного рішення. Якщо ми вже вирішили застосовувати такі втручання, то повинні сказати людям, що вони експериментальні і що вони можуть як допомогти їм, так і нашкодити.

Roman Jaeschke: Здається, у Вас дуже чіткі погляди на цю тему. Тож, на Вашу думку, призначення експериментальних лікарських засобів було б прийнятним, якби пацієнт брав участь у процесі прийняття рішень та отримував зрозумілу інформацію, зокрема про те, що достеменно не відомо, чи дане втручання є ефективним та яким є потенційний ризик. У таких ситуаціях лікар і пацієнт вирішували б разом, чи застосовувати конкретне неперевірене втручання, і погоджувалися б на його можливі наслідки. Чи я це добре зрозумів?

Bram Rochwerg: Саме так. На мою думку, умовою використання експериментальної терапії повинно бути інформування пацієнта про потенційний ризик та користь. Пацієнт повинен це добре розуміти, і якщо його стан на це не дозволяє, тоді рішення повинен приймати член його сім’ї.

Така інформація має бути належним чином сформульована та повинна враховувати наявні ресурси і витрати на лікування. У США, де живе подруга, про яку я згадував, немає системи громадської охорони здоров'я. Тому вона платила за всі втручання з власної кишені, будучи впевненою в тому, що завдяки ним покращується стан члена її сім'ї. Я думаю, що було б добре, якби пацієнт або хтось із його родини дав усвідомлену згоду та брав участь у прийнятті рішень щодо лікування. Хоча, як науковець, спеціаліст із клінічних досліджень та епідеміолог, я задумуюсь над тим, навіщо призначати експериментальні лікарські засоби у відкритому обсерваційному дослідженні у рамах процедури застосування лікарського засобу з міркувань гуманності, якщо ідеальним сценарієм, який б дозволив їх перевірити, є методологічно правильні, добре сплановані рандомізовані дослідження? 

Roman Jaeschke: Наскільки я знаю, це саме те, що ми будемо робити в Гамільтоні, в університеті Макмастер.

Ще одне питання. Не бракує поглядів — і ми не можемо їх ігнорувати, тим більше, що вони певною мірою виправдані — які базуються на психології, емоціях та попередньому досвіді, згідно з якими "не застосовувати ніякого лікування" у пацієнта, залученого у клінічне дослідження, неетично. Нещодавно я почув розмову про адаптивні клінічні випробування, в яких більшість і, можливо, навіть усі пацієнти будуть отримувати як мінімум один із експериментальних методів лікування. Чи можете Ви розповісти нам щось більше про це?

Bram Rochwerg: Наразі триває декілька досліджень з адаптивним дизайном. Це зокрема дослідження, які проводяться у канадських лабораторіях, але також й інші, міжнародні, такі як дослідження REMAP-CAP (Randomized, Embedded, Multifactorial, Adaptive Platform trial for Community-Acquired Pneumonia — рандомізоване, вкладене, багатофакторне, адаптивне дослідження щодо лікування позагоспітальної пневмонії). Звичайно, у багатьох випадках противірусні препарати, антибіотики та імунодепресанти оцінюються під час одного дослідження, і існує ймовірність того, що пацієнт отримає хоча б одну діючу речовину, але також будуть такі особи, які отримають лише стандартне лікування та в яких не буде застосовано нових лікарських засобів.

Я ціную психологічні аспекти усіх цих заходів. Однак ми повинні розуміти потенційний ризик, пов'язаний із досліджуваними втручаннями. Це вже можна побачити на прикладі нещодавно опублікованих звітів, в яких вказується на небажані ефекти гідроксихлорохіну, зокрема кардіальні побічні ефекти.

Підхід «давайте щось робити» — не новаторський. Я спілкувався з лікарями, які доглядали за пацієнтами під час епідемії геморагічної лихоманки Ебола та тяжкого гострого респіраторного синдрому (SARS). Усі відчувають потребу діяти. Навіть у відділеннях інтенсивної терапії загалом є численні приклади ситуацій, коли знаходили такі рішення, як активований білок С або суворий глікемічний контроль, чи багато інших втручань, які, здавалося б, варто спробувати, але в кінцевому підсумку, як було оцінено у правильно проведених рандомізованих дослідженнях, вони приносили більше шкоди, ніж користі.

Я дуже хотів би, як і кожен із нас, щоб ми мали ліки від COVID-19 або панацею, але у нас, найімовірніше, цього немає. Також дуже ймовірно, що добре проведені рандомізовані дослідження покажуть, що більшість оцінюваних втручань не спрацьовує. Один, можливо, два виявляться ефективними ...

Roman Jaeschke: У такому разі будемо сподіватися, що деякі з них будуть ефективними або хоча б одне із них, і намагаймося визначити, яке саме це втручання.

Bram Rochwerg: Я теж у це вірю. На мою думку, зараз слід зосередити увагу на рандомізованих дослідженнях.

Roman Jaeschke: Дуже дякую за інтерв'ю. Буду інформувати Вас про думку інших фахівців.  

Bram Rochwerg: З великою приємністю. Дякую за увагу.