Хронічне обструктивне захворювання легень та COVID‑19. Резюме на основі клінічних настанов Глобальної ініціативи з хронічного обструктивного захворювання легень (GOLD) 2021

Скорочення: іГК — інгаляційний(і) глюкокортикоїд(и), КТ — комп'ютерна томографія, ЛЗ — лікарський(і) засіб(оби), НМГ — низькомолекулярний гепарин, ОФВ1 — об’єм форсованого видиху за першу секунду, ПШВ — пікова швидкість видиху, ХОЗЛ — хронічне обструктивне захворювання легень, COVID-19 (coronavirus disease) — захворювання, викликане SARS-CoV-2, FiO2 (fraction of inspired oxygen) — концентрація кисню в дихальній суміші, HFNOT (high-flow nasal oxygen therapy) — високопоточна назальна оксигенотерапія, mMRC (modified Medical Research Council) — модифікована шкала для оцінки тяжкості задишки Medical Research Council, NIV (non-invasive ventilation) — неінвазивна вентиляція, PaO2 — парціальний тиск кисню в артеріальній крові, SARS‑CoV‑2 (severe acute respiratory syndrome coronavirus 2) — коронавірус тяжкого гострого респіраторного синдрому 2

Вступ

Хронічне обструктивне захворювання легень (ХОЗЛ) — одне з найпоширеніших хронічних респіраторних захворювань. Під час пандемії COVID-19 діагностичне та терапевтичне ведення пацієнтів з ХОЗЛ є складним випробуванням. Цьому питанню присвячений окремий розділ в оновлених клінічних настановах Глобальної ініціативи з хронічного обструктивного захворювання легень (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease — GOLD) на 2021 рік (Рапорт GOLD 2021); інших суттєвих змін у веденні пацієнтів з ХОЗЛ не було внесено. Ця стаття узагальнює найважливішу для повсякденної практики інформацію з розділу "COVID-19 та ХОЗЛ".

Ризик, пов'язаний із зараженням SARS‑CoV‑2, у хворих на ХОЗЛ

Невідомо, чи підвищує ХОЗЛ ризик зараження SARS‑CoV‑2, хоча пацієнти з ХОЗЛ демонструють підвищену експресію ангіотензинперетворюючого ферменту 2 (АСЕ2) — білка, за допомогою якого вірус потрапляє в клітини. Є дані про те, що ХОЗЛ може збільшити ризик тяжкого перебігу COVID-19 або смерті від цього захворювання.

Запобігання зараженню SARS‑CoV‑2

Хворі на ХОЗЛ повинні дотримуватися основних заходів профілактики інфекції:

1) дотримання соціального дистанціювання

2) часте миття рук

3) носіння маски в громадському просторі.

Ефективність масок та інших методів для захисту хворих на ХОЗЛ від інфекції, спричиненої SARS‑CoV‑2, невідома, але як хірургічні маски, так і фільтруючі напівмаски N95 (FFP2 за європейським стандартом) ефективно захищали від поширення грипу та грипоподібних захворювань серед медичних працівників. Застосування добре прилягаючої до обличчя напівмаски N95 є більш ефективним, ніж носіння хірургічної маски, проте негативно впливає на параметри вентиляції у хворих на ХОЗЛ (носіння хірургічної маски, ймовірно, не утруднює вентиляцію, навіть у пацієнтів із тяжкою бронхообструкцією). По можливості, пацієнти повинні носити маски і лише у виняткових випадках застосовувати інші методи захисту обличчя.

Якщо в разі зараження SARS‑CoV‑2 існує високий ризик тяжкого перебігу хвороби, можна розглянути доцільність ізоляції хворого на ХОЗЛ, який тоді не повинен ходити на роботу чи за покупками. У Великобританії вказана тактика дій рекомендується пацієнтам із ОФВ1 <50%, з вираженістю задишки за шкалою mMRC >3, з госпіталізацією з приводу загострення ХОЗЛ в анамнезі або які потребують тривалої кисневої терапії чи неінвазивної вентиляції. Однак ці пацієнти повинні виконувати фізичну активність і виконувати вправи в домашніх умовах у максимально можливому обсязі.

Телемедичні методи

З метою зменшення ризику зараження SARS‑CoV‑2 зокрема застосовуються віддалені консультації по телефону або через інтернет. Перш за все, слід оцінити, чи необхідне обстеження пацієнта, чи достатньою є телемедична консультація. Згідно з клінічними настановами GOLD, проведення телеконсультації буде безпечним за таких умов:

1) хвора людина або її піклувальник розуміє ідею телеконсультації та надану інформацію

2) телеконсультація відбувається в рамах регулярного контакту з пацієнтом із підтвердженим діагнозом ХОЗЛ

3) лікар має доступ до медичної документації пацієнта та результатів його обстежень

4) можлива електронна виписка рецептів на лікарські засоби (ЛЗ).

Якщо ці умови не виконуються, або якщо зміна стану здоров’я пацієнта чи симптоми, про які повідомляє хворий, вимагають фізикального обстеження, проведення допоміжних тестів або терапевтичного втручання в кабінеті, пацієнт повинен особисто прийти на прийом.

Детально визначено перебіг телеконсультації, яка повинна включати наступні елементи:

1) представитись та, якщо потрібно, представити інших людей, присутніх під час розмови

2) ідентифікація пацієнта та отримання його згоди на телеконсультацію, а також визначення того, чи ще хтось інший слухає розмову і чи пацієнт дає на це згоду

 3) вказівки для пацієнта щодо того, що робити, якщо зв’язок перерветься

 4) пояснення мети та причин віддаленої консультації

 5) оцінка наявності та вираженості основних симптомів ХОЗЛ — задишки (включаючи оцінку вираженості за шкалою mMRC), кашлю, відхаркування мокротиння (включаючи потенційні зміни його кількості та кольору), обмеження переносимості фізичного навантаження

 6) якщо пацієнт погано почувається — питання про наявність симптомів COVID-19

 7) перевірка, чи пацієнт був госпіталізований з моменту останньої консультації

 8) оцінка використовуваних ЛЗ, можливо також тривалої кисневої терапії та вентиляційної підтримки

 9) перевірка наявності у пацієнта письмового плану дій

10) прохання до пацієнта узагальнити найважливіші проблеми/скарги, які він спостерігає у себе

11) надання пацієнтові рекомендацій та запропонованих змін до плану лікування та перевірка того, чи пацієнт їх розуміє та приймає

12) визначення дати контрольного візиту

13) запитати пацієнта, чи можна закінчити візит. 

Діагностична тактика

Тестування на COVID-19 слід призначити всім пацієнтам із ХОЗЛ, у яких є симптоми, що вказують на можливість зараження SARS‑CoV‑2, такі як гарячка, втрата нюху або посилення задишки та кашлю, навіть якщо вони слабко виражені. Було підкреслено, що виявлення інфекції, спричиненої SARS‑CoV‑2, не виключає співіснування зараження іншими збудниками.

Під час пандемії COVID-19 виконання спірометрії необхідно обмежити групою тих пацієнтів, яким потрібна термінова діагностика для підтвердження ХОЗЛ або оцінки функції легенів в рамах відбору до інвазивних процедур. Якщо прийнято рішення про проведення спірометрії, перед дослідженням слід по можливості виключити зараження SARS‑CoV‑2, а в осіб із позитивним результатом — відтермінувати її до отримання негативного результату. Було рекомендовано дотримуватись відповідних рекомендацій щодо виконання функціональних досліджень легенів під час пандемії COVID-19, опублікованих напр. Європейським респіраторним товариством (European Respiratory Society).1 Вимірювання пікової швидкості видиху (ПШВ) в домашніх умовах у поєднанні з опитувальником, що має доведену ефективність, можуть бути використані для діагностики ХОЗЛ, проте ПШВ погано корелює з результатами спірометрії та не дозволяє диференціювати характер функціональних змін. Також може бути розглянуто питання використання портативного електронного спірометра, але це вимагає належного інструктування пацієнта та надання йому дистанційної (відео) допомоги при проведенні тесту.

Якщо можливо, заплановану бронхоскопію слід відкласти, поки пацієнт не отримає негативний результат тесту ЗТ-ПЛР на SARS‑CoV‑2. У термінових випадках щодо всіх пацієнтів слід застосувати таку тактику, як у випадку осіб із позитивним результатом цього тесту. Як і при інших процедурах, пов'язаних із утворенням аерозолів, необхідне використання відповідних засобів індивідуального захисту.

Рентгенографія грудної клітки (РГ) у пацієнтів із легким перебігом COVID-19, як і на ранніх стадіях цього захворювання, має низьку чутливість і не повинна проводитися для діагностики COVID-19 у пацієнтів без симптомів, що свідчать про зараження SARS‑CoV‑2. Натомість РГ слід проводити пацієнтам із помірно вираженими або тяжкими симптомами COVID-19 та пацієнтам із погіршенням функціонального стану дихальної системи, оскільки це корисно для виключення альтернативних діагнозів (напр., пневмотораксу або крупозної пневмонії).

Комп’ютерна томографія (КТ) має вищу чутливість, ніж РГ, і дозволяє візуалізувати запальні зміни в легенях навіть у пацієнтів без клінічних симптомів. У рапорті GOLD 2021 згадується, що у деяких пацієнтів із типовими для COVID-19 ураженнями на КТ-картині виявлено хибнонегативні результати тесту ЗТ-ПЛР. КТ в алгоритмі емболії корисний при підозрі на тромбоемболію легеневої артерії — у пацієнтів із COVID-19 частіше повідомляється про наявність тромбозу глибоких вен та тромбоемболії легеневої артерії.

Ультразвукове дослідження легенів також дозволяє виявити ураження, характерні для COVID-19, і це дослідження можна провести біля ліжка пацієнта.

Запальні зміни в ході COVID-19 зазвичай є двосторонніми. У пацієнтів із COVID-19 та ХОЗЛ, порівняно з пацієнтами з COVID-19 без ХОЗЛ, частіше повідомлялося про наявність затемнень за типом "матового скла", місцевих плямистих затемнень та інтерстиціальних уражень.

Клінічна картина і диференційна діагностика

Може бути складно розрізнити симптоми COVID-19 та симптоми, пов’язані з ХОЗЛ — кашель та задишка спостерігаються у >60 % пацієнтів із COVID-19 і часто супроводжуються гарячкою. Інші симптоми COVID-19 включають втому, іноді сплутаність свідомості, діарею, нудоту та блювання, біль у м’язах та втрату нюху і смаку. У пацієнтів із тяжчим перебігом захворювання спостерігаються посилення задишки та ознаки дихальної недостатності (PaO2/FiO2 ≤300 мм рт. ст.).

Спочатку симптоми COVID-19 можуть бути слабко виражені, але у деяких пацієнтів вони різко посилюються. Ігнорування початкових симптомів зараження SARS‑CoV‑2 може відтермінувати постановку діагнозу. У разі будь-яких діагностичних сумнівів пацієнтам із ХОЗЛ та загостренням симптомів слід виконати тест на наявність зараження SARS‑CoV‑2.

Тактика дій при стабільній ХОЗЛ

Відповідно до рапорту GOLD 2021, пацієнтам зі стабільною ХОЗЛ під час пандемії COVID-19 рекомендується:

1) продовження використання ЛЗ, включаючи інгаляційні глюкокортикостероїди (іГК), відповідно до діючих рекомендацій

2) вакцинація проти грипу

3) продовження фізичної активності.

Дані про вплив іГК на COVID-19 суперечливі. Ці ЛЗ попереджають чергові загострення ХОЗЛ у пацієнтів із перенесеними загостреннями, але водночас підвищують ризик пневмонії, тому не можна виключати, що у деяких пацієнтів вони також підвищують сприйнятливість до інфекції, спричиненої SARS-CoV-2. Дослідження in vitro показали, що іГК зменшують вироблення інтерферонів з противірусною активністю та збільшують реплікацію риновірусів та вірусу грипу, але можуть інгібувати реплікацію коронавірусів, включаючи SARS-CoV-2. Однак відсутні клінічні дані, які б дозволяли оцінити вплив цих ЛЗ на ризик та перебіг інфекції, спричиненої SARS-CoV-2. Також немає переконливих даних щодо впливу інших інгаляційних ЛЗ, рофлуміласту та макролідів, тому рекомендується, щоб у пацієнтів із ХОЗЛ продовжувати поточне фармакологічне лікування. Також доцільно продовжувати поточну немедикаментозну татику дій, включаючи паліативне лікування. Через пандемію COVID-19 багато програм реабілітації були припинені (фізичні вправи в реабілітаційних центрах пов'язані з ризиком зараження), тому пацієнтів слід заохочувати робити вправи вдома. Домашні програми реабілітації, а також допоміжні засоби у вигляді відеофільмів та застосунків для смартфонів можуть бути корисними.

Пацієнти, які перехворіли COVID-19, часто скаржаться на погіршення переносимості фізичного навантаження та більший ступінь задишки і кашлю. Така ситуація може зберігатися впродовж тижнів або навіть місяців після зараження. В одному з досліджень лише 65 % пацієнтів повернулися до свого попереднього стану здоров'я протягом 2–3 тижнів після позитивного тесту на наявність зараження SARS-CoV-2. Патологічні результати візуалізаційних досліджень та погіршення функції легенів можуть зберігатися впродовж тривалого періоду часу. Реконвалесценція після інфекції у пацієнтів із супутніми захворюваннями відбувається повільніше; це також стосується ХОЗЛ і, ймовірно, це не є конкретно пов'язане з цією хворобою. Респіраторна реабілітація та вправи в домашніх умовах рекомендуються пацієнтам із ХОЗЛ, які перехворіли COVID-19.

Лікування COVID‑19 у хворих на ХОЗЛ

Немає даних із клінічних досліджень, на основі яких можна було б зробити висновок про потенційну необхідність модифікації лікування COVID-19 у пацієнтів із ХОЗЛ, тому у них рекомендується така ж тактика дій, як і в інших випадках COVID-19, включаючи використання системних ГК та ремдесивіру. Маркери, пов'язані з тяжким перебігом COVID-19, зокрема включають лімфопенію, тромбоцитопенію, підвищений рівень D-димеру, С-реактивного білка, прокальцитоніну та креатиніну і підвищену активність креатинфосфокінази, ферментів печінки та лактатдегідрогенази в сироватці крові.

Залежно від тяжкості захворювання можуть бути додатково показані втручання, які використовують при загостренні ХОЗЛ (див. нижче). Не виявлено взаємодії між ремдесивіром та інгаляційними ЛЗ, які застосовують при ХОЗЛ. Антибіотики не впливають на перебіг COVID-19, однак у рапорті GOLD 2021 цитуються рекомендації ВООЗ, що пропонують застосовувати антибіотики широкого спектру дії у хворих на COVID-19, які знаходяться в тяжкому стані, а також у разі клінічної підозри на бактеріальну інфекцію. 

ХОЗЛ збільшує ризик дихальної недостатності та госпіталізації у відділення інтенсивної терапії. У пацієнтів із гострою гіпоксемічною дихальною недостатністю, яка зберігається, незважаючи на оксигенотерапію, методом, якому надається перевага, є високоточна назальна оксигенотерапія (HFNOT). У пацієнтів із COVID-19 її застосування знижує ризик інтубації та інвазивної штучної вентиляції легенів. У пацієнтів із гіперкапнічною дихальною недостатністю може застосовуватися неінвазивна вентиляція (NIV), яка є стандартним методом лікуванням у пацієнтів із загостреннями ХОЗЛ, що протікають із тотальною дихальною недостатністю. Слід ретельно спостерігати за пацієнтами, в яких використовується HFNOT або NIV, і за необхідності — без зволікань застосувати інвазивну вентиляцію. Співвідношення PaO2/FiO2 <150 мм рт. ст. вказує на неефективність неінвазивної респіраторної підтримки. Застосовуючи методи респіраторної підтримки, персонал повинен використовувати відповідні засоби індивідуального захисту, а противірусні фільтри повинні бути прикріплені до експіраторних клапанів апарата ШВЛ. Можна зважити переведення притомних не інтубованих пацієнтів у прон-позицію.

Інфекція COVID-19 збільшує ризик тромбозу глибоких вен та тромбоемболії легеневої артерії у 2–4 рази. Ризик венозної тромбоемболії також підвищений у хворих на ХОЗЛ, тому пацієнти, госпіталізовані з приводу COVID-19 та ХОЗЛ, потребують тромбопрофілактики. Найчастіше використовується низькомолекулярний гепарин (НМГ). Деякі центри використовують лікування проміжної інтенсивності (НМГ вводять 2 × на день) або застосовують його в терапевтичних дозах.

Тактика дій при загостреннях ХОЗЛ

Наразі не виявлено прямого зв'язку між SARS-CoV-2 та загостренням ХОЗЛ. Пацієнти з COVID-19 та загостренням ХОЗЛ потребують модифікації лікування відповідно до ступеня тяжкості загострення. Незалежно від COVID-19, при лікуванні загострення ХОЗЛ системні глюкокортикоїди слід застосовувати за типовими показаннями. Антибіотикотерапію з приводу загострення ХОЗЛ у хворих на COVID-19 також слід застосовувати за типовими показаннями, тобто у пацієнтів:

1) при задишці, збільшенні кількості відхаркуваного мокротиння та зміні її характеру на гнійний (або при ≥2-х із цих симптомів, якщо одним із них є зміна характеру мокротиння) або

2) які потребують вентиляційної підтримки.

Хворі на ХОЗЛ із COVID-19 характеризуються особливим ризиком розвитку гіпотрофії та втрати маси скелетних м’язів. Стаціонарне лікування повинно включати дієтичну підтримку та швидку мобілізацію пацієнтів, а респіраторну реабілітацію слід проводити у всіх хворих (особливо в тих, хто має тяжку дихальну недостатність, та тих, хто перебував на лікуванні у відділенні інтенсивної терапії).

Застосування небулайзерів збільшує ризик зараження медичних працівників. За можливості замість небулайзерів використовуйте дозовані інгалятори під тиском, інгалятори сухого порошку або "м’якого туману". Якщо використання небулайзера є необхідним (напр., під час інвазивної вентиляції), принциповим для зменшення ризику зараження є використання закритого контура. Під час застосування небулайзера вдома можна зменшити ризик зараження домочадців, уникаючи проведення небулайзерної терапії в їх присутності та виконуючи процедуру близько відчиненого вікна.

Контрольні огляди у хворих на ХОЗЛ, які перехворіли COVID‑19

Дані про довгостроковий вплив COVID-19 на стан здоров'я та функцію легенів поки що відсутні, тому рекомендації ґрунтуються на узгодженій думці експертів. Приблизно у 30 % пацієнтів, які перехворіли інфекцією, спричиненою SARS‑CoV‑1 або MERS‑CoV, зберігались легенева дисфункція та радіологічні ознаки легеневого фіброзу. У пацієнтів із патологічним на момент виписки з лікарні результатом РГ грудної клітки слід розглянути повторне проведення цього дослідження (можливо КТ грудної клітки) через 6–12 місяців.