Фармакотерапія хронічного обструктивного захворювання легень. Резюме клінічних настанов GOLD 2020. 2-га частина

Дата: 23 листопада, 2020

Автор: Filip Mejza

Консультація: Tadeusz Przybyłowski

Скорочення: АХП — астма-ХОЗЛ перехрест, іГК — інгаляційний(і) глюкокортикоїд(и), ЛЗ — лікарський засіб, ОФВ1 — об’єм форсованого видиху за першу секунду, ФЖЄЛ — форсована життєва ємність легень, ХОЗЛ — хронічне обструктивне захворювання легень, LABA (long acting β2-agonists) — β2-агоністи тривалої дії, LAMA (long acting anticholinergics) — антихолінергічні лікарські засоби тривалої дії, mMRC (modified Medical Research Council) — модифікована шкала для оцінки тяжкості задишки Medical Research Council, NIV (non-invasive ventilation) — неінвазивна вентиляція, PaCO2 — парціальний тиск вуглекислого газу в артеріальній крові, PaO2 — парціальний тиск кисню в артеріальній крові, SAMA (short acting muscarinic antagonist) — антихолінергічний лікарський засіб короткої дії, SpO2 — насичення гемоглобіну артеріальної крові киснем, виміряне пульсоксиметром, SABA (short-acting β2-agonist) — інгаляційний β2-агоніст короткої дії

Фармакотерапія

Важливим нововведенням у клінічних настановах GOLD 2019 стало введення кількості еозинофілів в крові як одного з факторів, які враховуються при прийнятті рішення про використання інгаляційних глюкокортикостероїдів (іГК). Рекомендації щодо цього не змінилися, але була надана додаткова інформація з цього питання. Дані про залежність ефективності іГК від кількості еозинофілів було отримано з:

1) post-hoc аналізів рандомізованих досліджень, що порівнювали іГК з β2-агоністом тривалої дії (LABA) в порівнянні з монотерапією LABA;

2) аналізів (запланованих до початку дослідження), які порівнюють лікування трьома лікарськими засобами (ЛЗ) (антихолінергічним ЛЗ тривалої дії [LAMA], LABA та іГК) з лікуванням двома бронхолітиками або тільки LAMA та іГК і LABA з LAMA та LABA;

3) досліджень щодо відміни іГК.

Результати цих досліджень показують, що додавання іГК до бронхолітиків має незначний вплив або ж не має жодного впливу на пацієнтів з кількістю еозинофілів в крові <100/мкл. Найбільший позитивний ефект від кортикотерапії можна очікувати у хворих із кількістю еозинофілів >300/мкл. Слід пам'ятати, що значення 100 і 300/мкл не є абсолютними межами, а лише орієнтовними — навіть якщо повторюваність визначення кількості еозинофілів у даного пацієнта є досить добра, в подальших дослідженнях вона все одно буде відрізнятися, особливо у пацієнтів з більшою кількістю еозинофілів. Окрім цього, кількість еозинофілів — це тільки один із факторів, який слід враховувати при прийнятті рішення про застосування іГК. У клінічних настановах 2020 року обговорюються додаткові чинники, які слід враховувати. Крім кількості еозинофілів в крові, вагомими аргументами на користь призначення іГК є: перенесена госпіталізація з приводу загострення ХОЗЛ, наявність ≥2-х загострень середнього ступеня тяжкості протягом року і співіснування астми (або астма в анамнезі). Застосування іГК слід розглядати у пацієнтів з 1-м перенесеним загостренням ХОЗЛ середнього ступеня тяжкості з кількістю еозинофілів 100–300/мкл. Рецидивуючі епізоди пневмонії, кількість еозинофілів <100/мкл і мікобактеріальні інфекції є аргументами проти використання іГК.

Інформація про кожну групу ЛЗ, що використовуються при ХОЗЛ, представлена в таблиці 1.

Таблиця 1. Групи лікарських засобів, що застосовуються для лікування хронічного обструктивного захворювання легень
Група ЛЗ	Користь	Ризик	Примітки
SABA i LABA	поліпшення функції легень, зменшення задишки, поліпшення загального стану здоров’я, зменшення частоти загострень і госпіталізацій	синусова тахікардія, порушення серцевого ритму у хворих зі схильністю до їх розвитку, тремор (радше у хворих похилого віку, які вживають високі дози ß2-міметиків)	– під час довготривалого лікування перевагу надають ЛЗ тривалої дії – за винятком хворих зі спорадичними симптомами застосування бронхолітиків короткої дії для довготривалого лікування не рекомендується
LAMA i SAMA	поліпшення функції легень, зменшення задишки, поліпшення загального стану здоров’я, зменшення частоти загострень і госпіталізацій	найчастішим небажаним ефектом є сухість у роті	– LAMA більшою мірою, ніж LABA, зменшує частоту загострень і госпіталізацій – комбінована терапія LABA і LAMA є ефективнішою, порівнюючи з застосуванням цих ЛЗ у монотерапії
іГК	у комбінації з LABA – поліпшення функції легень і загального стану здоров’я, зменшення частоти загострень (порівнюючи з застосуванням кожного з цих ЛЗ у монотерапії)	збільшення частоти кандидозу ротової порожнини, захриплості, гематом і ризику пневмонії (особливо у хворих із тяжкою ХОЗЛ)	– не можна застосовувати у монотерапії – застосування 3-х інгаляційних ЛЗ (LABA, LAMA і іГК) ефективніше поліпшує функцію легень та зменшує симптоматику і частоту загострень, порівнюючи з застосуванням 2-х ЛЗ
теофілін	незначна бронхолітична дія та зменшення вираженості симптомів	ризик серйозних небажаних ефектів (порушення серцевого ритму, судоми, смерть)	його не слід застосовувати у разі доступності інгаляційних ЛЗ з огляду на вузьке терапевтичне вікно (більшість позитивних ефектів з’являються, коли доза наближається до рівня токсичної) і ризик небажаних ефектів
інгібітори ФДЕ4 (рофлуміласт)	зменшення частоти загострень у хворих із хронічним бронхітом і загостреннями ХОЗЛ в анамнезі	небажані ефекти частіші, ніж під час застосування інгаляційних ЛЗ: нудота, зменшення апетиту, втрата маси тіла, біль у животі, діарея, розлади сну
макролідні антибіотики (азитроміцин і еритроміцин)	зменшення частоти загострень ХОЗЛ у результаті довготривалого застосування	довготривале застосування азитроміцину асоціюється з розвитком медикаментозної резистентності бактерій та ризиком порушень слуху	немає даних щодо застосування >1-го року
муколітичні ЛЗ (N-ацетилцистеїн і карбоцистеїн)	зменшення ризику загострень у частини хворих (напр. у тих, які не вживають іГК)
протикашльові ЛЗ	немає		їх не слід застосовувати
статини	не впливають на частоту загострень у хворих із ХОЗЛ, які не мають показань до лікування статинами; обсерваційні спостереження вказують на те, що статини можуть поліпшувати результати лікування ХОЗЛ у хворих, що вживають ці ЛЗ у зв’язку з іншими показаннями		застосування статинів для профілактики загострень не рекомендується
замісна терапія α1-антитрипсином	сповільнення прогресування емфіземи у хворих із дефіцитом α1-антитрипсину
вазодилататори	не поліпшують результати лікування	можуть погіршувати оксигенацію
іГК — інгаляційний(і) глюкокортикоїд(и), ЛЗ — лікарський засіб, LABA (long acting β2-agonists) — β2-агоністи тривалої дії, LAMA (long acting anticholinergics) — антихолінергічні лікарські засоби тривалої дії, SABA (short-acting β2-agonist) — інгаляційний β2-агоніст короткої дії, SAMA (short acting muscarinic antagonist) — антихолінергічний лікарський засіб короткої дії

Принципи лікування суттєво не змінилися. Початкове лікування вибирається на основі класифікації ABCD (табл. 2).

Таблиця 2. Початкова фармакотерапія в залежності від вираженості симптомів та ризику загострень ХОЗЛ
Група хворих	Лікування	Примітки
A (вираженість симптомів і ризик загострень низькі)	бронхолітик	У хворих зі спорадичною задишкою можна застосувати ЛЗ короткої дії, у решти – ЛЗ тривалої дії. Лікування слід продовжувати лише у тому разі, якщо спостерігається поліпшення.
B (значна вираженість симптомів, низький ризик загострень)	бронхолітик тривалої дії (LABA або LAMA)	У хворих із вираженими симптомами можна зважити доцільність LABA+LAMA
C (низька вираженість симптомів, високий ризик загострень)	LAMA
D (вираженість симптомів і ризик загострень значні)	LAMA або LAMA+LABA (у разі виражених симптомів) або LABA+іГК (розгляньте, якщо число еозинофілів у крові >300/мкл)	У разі застосування бронхолітиків у монотерапії, лікування здебільшого починають з LAMA, за винятком хворих із вираженими симптомами.

У пацієнтів, у яких початкове лікування неефективне, його слід змінювати в залежності від того, що є проблемою — задишка чи також загострення ХОЗЛ (таблиці 3 і 4). Якщо у пацієнта спостерігаються і задишка, і загострення, тактика дій повинна бути такою ж, як і у хворих із загостреннями.

Таблиця 3. Тактика у хворих із хронічним обструктивним захворюванням легень та задишкою, яка зберігається попри лікування
Лікування, яке досі застосовувалося	Рекомендована тактика
LABA або LAMA	LABA+LAMA
LABA+LAMA	зважте зміну типу інгалятора або ЛЗ, що застосовується шукайте інші причини задишки зважте повернення до застосування 1-го бронхолітика
LABA+іГК	LABA+LAMA+іГК або LABA+LAMA (зважте у випадку пневмонії, відсутності показань до застосування іГК або відсутності відповіді на це лікування)
LABA+LAMA+іГК	шукайте інші причини задишки LABA+LAMA (зважте у випадку пневмонії, відсутності показань до застосування іГК або відсутності відповіді на це лікування) зважте зміну різновиду інгалятора або застосовуваного лікарського засобу

Таблиця 4. Тактика у хворих із ХОЗЛ та загостреннями, які спостерігаються попри лікування
Лікування, яке досі застосовувалося	Рекомендована тактика
LABA або LAMA	LABA+LAMA LABA+іГК (зважте у хворих із числом еозинофілів ≥300/мкл або ≥100/мкл і загостреннями [≥2/рік або ≥1 госпіталізація])
LABA+LAMA	число еозинофілів ≥100/мкл → LABA+LAMA+іГК число еозинофілів <100/ мкл → рофлуміласт (у хворих із ОФВ1 <50 % і хронічним продуктивним кашлем) або азитроміцин (у колишніх курців)
LABA+іГК	LABA+LAMA+ іГК або LABA+LAMA (зважте у випадку пневмонії, відсутності показань до застосування іГК або відсутності відповіді на це лікування)
LABA+LAMA+іГК	рофлуміласт (у хворих із ОФВ1 <50 % і хронічним продуктивним кашлем) або азитроміцин (у колишніх курців) або LABA+LAMA (зважте у випадку пневмонії, відсутності показань до застосування іГК або відсутності відповіді на це лікування)

Контроль і адаптація лікування

Періодичний контроль повинен включати:

1) оцінку симптомів (в тому числі за шкалою CAT або mMRC)

2) збір анамнезу щодо наявності загострень

3) вплив тютюнопаління та інших інгаляційних шкідливих факторів

4) оцінку фізичної активності, в тому числі фізичних вправ

5) дотримання пацієнтом рекомендацій, включаючи правильність техніки інгаляції

6) оцінку показань до респіраторної реабілітації, оксигенотерапії, неінвазивної вентиляції, інвазивного лікування і паліативного лікуванню (в залежності від стадії ХОЗЛ)

7) оцінку копінг-поведінки при захворюванні, зокрема дій хворого при задишці, і оцінку плану ведення захворювання

8) спірометрію (не рідше 1-го разу на рік)

9) вакцинацію

10) оцінку супутніх захворювань.

Тактика дій при загостреннях

Принципи ведення загострень ХОЗЛ не змінилися.

Загострення діляться на:

1) легкі — достатньо застосувати бронхолітики короткої дії;

2) помірні — вимагають застосування також антибіотика і/або перорального ГК;

3) тяжкі — пацієнт вимагає госпіталізації або відвідування відділення швидкої допомоги.

Залежно від клінічного стану у госпіталізованих пацієнтів загострення класифікують на:

1) загострення без ознак тотальної дихальної недостатності — частота дихання 20–30/хв, без участі допоміжної дихальної мускулатури, без зміни психічного статусу, гіпоксемія зменшується після застосування кисню (28–35 %) через маску Вентурі, без збільшення PaCO2;

2) загострення з гострою тотальною дихальною недостатністю, що не загрожує життю — частота дихання >30/хв, участь допоміжної дихальної мускулатури, без зміни психічного статусу, гіпоксемія зменшується після застосування кисню (25–30 %) через маску Вентурі, PaCO2 збільшується в порівнянні з вихідним рівнем або становить >50–60 мм рт. ст .;

3) загострення з гострою тотальною дихальною недостатністю, що загрожує життю — частота дихання >30/хв, участь допоміжної дихальної мускулатури, зміна психічного статусу, гіпоксемія, яка не минає після застосування кисню через маску Вентурі або застосування понад 40 % кисню у дихальній суміші, PaCO2 підвищується в порівнянні з вихідним рівнем або становить >60 мм рт. ст., або є ацидоз (рН <7,25).

Показаннями для оцінки стану пацієнта в стаціонарі є:

1) виражені симптоми — раптове посилення задишки в спокої, значне збільшення частоти дихання, сонливість;

2) гостра дихальна недостатність;

3) нові об'єктивні симптоми, напр. ціаноз, периферичні набряки;

4) відсутність поліпшення після початкового лікування;

5) значущі супутні захворювання, напр. серцева недостатність, виникнення аритмій;

6) соціальні причини — відсутність належного догляду в домашніх умовах.

Тактика при загостреннях ХОЗЛ представлена в таблиці 5.

Метилксантини або ЛЗ, що стимулюють дихальний центр, не рекомендуються для лікування загострень ХОЗЛ. Однак слід проконтролювати стан пацієнта невдовзі після загострення (протягом місяця після виписки), оскільки це пов'язано з меншим ризиком повторної госпіталізації.

Таблиця 5. Фармакотерапія і нефармакологічна тактика при загостреннях ХОЗЛ
Втручання	Примітки
бронхолітики	– у всіх хворих збільште дозу і/або частоту введення бронхолітиків короткої дії – ЛЗ першої лінії є SABA, із SAMA або у монотерапії – за необхідності використовуйте спейсер або компресорний небулайзер
пероральний ГК	застосуйте у більшості хворих (за винятком пацієнтів із найлегшими загостреннями), у дозі 40 мг преднізону впродовж 5–7 днів
антибіотик	– застосуйте у хворих зі збільшенням кількості мокротиння, зміною її характеру на гнійний та збільшенням вираженості задишки (достатньо 2-х із перерахованих симптомів, якщо одним із них є зміна характеру мокротиння на гнійний), а також у хворих, які потребують респіраторної підтримки – тривалість антибіотикотерапії — 5–7 днів
неінвазивна вентиляція	– метод респіраторної підтримки, якому надається перевага у хворих із гострою дихальною недостатністю – показання: 1) дихальний ацидоз (PaCO2 >6,0 кПа або 45 мм рт. ст. і pH артеріальної крові <7,35) 2) виражена задишка з симптомами, що вказують на втому дихальної мускулатури і/або посилену роботу дихальної системи, зокрема з залученням додаткової дихальної мускулатури, парадоксальними рухами діафрагми чи втягуванням міжреберних проміжків 3) гіпоксемія, яка зберігається попри оксигенотерапію
додаткова тактика у госпіталізованих хворих	– газометрія і рентгенограма грудної клітки – у разі необхідності оксигенотерапія, цільове SpO2 88–92 % (необхідний контроль газометрії з метою оцінки PaCO2) – моніторинг водного балансу – за наявності показань підшкірне введення гепарину у рамах профілактики тромбоемболії – ідентифікація та лікування супровідних захворювань (показані у всіх хворих, не лише стаціонарних)

Дивіться також