Хронічне обструктивне захворювання легень (ХОЗЛ)

Допоможіть нам допомагати!

Ми прагнемо й надалі безкоштовно надавати цей тип контенту. На жаль, коштів на це більше немає.

Без Вашої допомоги нам доведеться закрити проект до кінця 2024 року.

Зробіть пожертву

ВИЗНАЧЕННЯ ТА ЕТІОПАТОГЕНЕЗ вгору

ХОЗЛ — це гетерогенне захворювання легень, що характеризується хронічними симптомами з боку дихальної системи (задишка, кашель, мокротиння), спричинені аномаліями дихальних шляхів (бронхітом і бронхіолітом) та/або альвеол (емфізема), що призводить до хронічного, часто прогресуючого обмеження циркуляції повітря по дихальних шляхах. Причиною є експозиція до шкідливого пилу або газів, найчастіше (до 80 % випадків) до тютюнового диму. До інших значущих факторів ризику належать вдихання диму, пилу та газів на робочому місці, а також забрудненого внаслідок спалювання біомаси повітря у приміщеннях із недостатньою вентиляцією. Рідкісним (<1 %) фактором ризику є генетично детермінований дефіцит α1-антитрипсину. У деяких пацієнтів причиною є занадто низька максимальна функція легень, досягнута в молодому віці. Ушкодження легень є результатом хронічного запалення дихальних шляхів, легеневої паренхіми та легеневих судин, протеолізу (внаслідок дисбалансу між активністю протеаз та антипротеаз) та оксидаційного стресу. Патофізіологічні зміни зазвичай виникають у наступній послідовності:

1) гіперсекреція слизу і порушення мукоциліарного кліренсу;

2) обмеження циркуляції повітря по дихальних шляхах, внаслідок закупорки малих бронхів і бронхіол та збільшення податливості легень; спазм гладких м’язів бронхів, а наявність у просвіті бронхів запальних клітин, слизу й ексудату також сприяє обструкції дихальних шляхів;

3) підвищена повітряність (гіперінфляція) легень (через збільшення частоти дихання і зменшення часу видиху), яка посилює механіку дихання і фізичну спроможність та емфізема, тобто, розширення повітряних просторів, розташованих дистальніше термінальної бронхіоли, зі знищенням альвеолярних стінок (що знижує еластичність легень і вимагає використання експіраторних м’язів);

4) порушення газообміну;

5) розвиток легеневої гіпертензії (внаслідок вазоспазму в результаті ішемії, структурних змін в стінці дрібних легеневих артерій і втрати легеневих капілярів [внаслідок емфіземи]) і легеневого серця.

У результаті порушення співвідношення вентиляції до перфузії у легенях, спричиненого неоднорідністю вентиляції та перфузії (альвеоли, в яких є кровотік, але немає вентиляції, формують неанатомічний венозний шунт) розвивається гіпоксемія, а внаслідок альвеолярної гіповентиляції розвивається гіперкапнія (тотальна дихальна недостатність). Хронічний запальний процес, гіпоксія, обмежена фізична активність і побічні дії застосованих ліків призводять до системних порушень — у т. ч. до кахексії, атрофії та порушення функції скелетних м’язів, втрати кісткової маси, анемії, порушення функції ЦНС. Супутні захворювання при ХОЗЛ (у т. ч. бронхоектатична хвороба, артеріальна гіпертензія, ішемічна хвороба серця, порушення серцевого ритму, інсульт, цукровий діабет та метаболічний синдром, нормоцитарна анемія і тривожно-депресивні розлади) впливають на клінічний стан і погіршують прогноз. Ризик раку легень підвищений. Основні причини загострень ХОЗЛ: респіраторна інфекція (зазвичай, вірусна або бактеріальна) і посилення забруднення повітря (напр., пилом, двоокисом азоту, двоокисом сірки), припинення базисної терапії. При ХОЗЛ з бронхоектазією може виникати алергічний бронхолегеневий аспергільоз (АБЛА).

КЛІНІЧНА КАРТИНА ТА ПРИРОДНИЙ ПЕРЕБІГвгору

ХОЗЛ є прогресуючим захворюванням, особливо за умов постійної дії чинників, що пошкоджують легені (передусім, тютюнового диму), і може мати різний перебіг. У більшості хворих у анамнезі є багаторічне тютюнопаління. Припинення тютюнопаління на кожному етапі розвитку ХОЗЛ сповільнює темп втрати функції легень. У значного відсотка пацієнтів з ХОЗЛ, діагностованого на підставі спірометричних критеріїв, відсутні клінічні симптоми.

1. Суб’єктивні симптоми: хронічний кашель, періодичний або щоденний, що, часто, триває впродовж цілого дня, рідко — виключно вночі; постійне відхаркування мокротиння, особливо після пробудження; задишка, переважно щоденна, спочатку пов’язана з фізичним навантаженням, з часом посилюється, врешті виникає у спокої. На відміну від бронхіальної астми, вираженість вказаних симптомів суттєво не змінюється впродовж дня та з дня на день. Хворі з тяжким ХОЗЛ можуть скаржитися на швидку втомлюваність, відсутність аппетиту, втрату ваги і погіршення настрою, чи інші прояви депресії та тривоги.

2. Об’єктивні симптоми: залежать від стадії захворювання (на початковій стадії ХОЗЛ — можуть не виявлятися, особливо при спокійному диханні) і від переважання запального процесу бронхів (сухі свистячі та дзижчачі хрипи) чи емфіземи (при вираженій емфіземі — інспіраторне положення грудної клітки [інколи — діжкоподібна грудна клітка], обмежена дихальна екскурсія діафрагми, коробковий перкуторний звук, ослаблене везикулярне дихання, подовжений видих, особливо, форсований). При важкому ХОЗЛ спостерігається участь додаткових дихальних м’язів, втягнення при вдиху міжреберних проміжків, видих через зімкнуті губи; інколи — центральний ціаноз; у випадку розвитку легеневого серця — прояви хронічної правошлуночкової недостатності →розд. 2.19.1, з часом — кахексія, порушення функції скелетних м’язів, депресія.

3. Загострення: гостре наростання симптомів з боку дихальної системи, більш виражене, ніж їх звичайне коливання з дня на день, що веде до зміни лікування. Здебільшого тривають 7–10 днів, але посилення симптомів може зберігатися значно довше (через 8 тиж. навіть 20 % хворих мають гірше самопочуття, ніж перед загостренням). Мають негативний вплив на перебіг ХОЗЛ.

ДІАГНОСТИКА вгору

Допоміжні дослідження

1. Дослідження функції зовнішнього дихання:

1) cпірометрія — дослідження, необхідне для діагностування та моніторингу ХОЗЛ. Для діагностування та оцінки тяжкості обструкції використовують виключно дослідження після введення інгаляційного бронхолітика (зазвичай 400 мкг сальбутамолу). Діагноз ґрунтується на оцінці співвідношення ОФВ1/ФЖЄЛ (→Критерії діагностики), на основі ОФВ1, вираженого у відсотках від належного значення, оцінюють ступінь тяжкості обструкції при ХОЗЛ.

2) плетизмографія — збільшення залишкового об’єму легень і функціональної залишкової ємності легень, а також співвідношення залишкового об’єму до загальної ємності легень у випадку гіперінфляції легень або емфіземи;

3) дослідження легеневого трансфер-фактора для оксиду вуглецю (TLCO) (доцільне у пацієнтів із задишкою, яка не відповідає ступеню обструкції дихальних шляхів) — зменшення TLCO при вираженій емфіземі;

4) оцінка толерантності до фізичного навантаження, яка на пізніх стадіях захворювання знижується і корелює із загальним станом здоров’я та прогнозом:

а) тести з ходьбою (тест з 6-хвилинною ходьбою (6MWD), ступінчастий шатл-тест з ходьбою або шатл-тест з ходьбою на витривалість), з вимірюванням SpO2;

б) серцево-легеневий навантажувальний тест з використанням бігової доріжки або велоергометра;

в) моніторинг активності за допомогою акселерометрів чи інших пристроїв.

2. Візуалізаційні методи: РГ органів грудної клітки — опущення і згладження куполів діафрагми, збільшення передньо-заднього розміру грудної клітки, підвищення прозорості легень і загрудинного повітряного простору; у випадку легеневої гіпертензії — зменшення або відсутність судинного малюнку у периферичних відділах легень, розширення легеневих артерій, збільшення правого шлуночка. КТВР (КТ високої роздільної здатності) допомагає в разі діагностичних сумнівів, дозволяє визначити тип емфіземи, вираженість і локалізацію емфізематозних змін, потовщення стінок бронхів і виявити супутні бронхоектази.

3. Пульсоксиметрія і газометрія артеріальної крові: при дихальній недостатності зниження SpO2 і SaO2 (<90 %), гіпоксемія (PaO2 <60 мм рт. ст.), у подальшому гіперкапнія (PaCO2 >50 мм рт. ст.) та дихальний ацидоз (pH <7,35). Ці дослідження призначають з метою оцінки тяжкості загострень ХОЗЛ, при хронічній дихальній недостатності, а також для моніторингу безпеки оксигенотерапії (ризик зростання гіперкапнії).

4. Посів мокротиння: у разі його гнійного характеру може виявити мікроорганізми, що зумовили загострення ХОЗЛ, визначають їх чутливість до ЛЗ.

5. Інші:

1) загальний аналіз крові — зростання кількості еритроцитів (гематокрит часто >55 %) у хворих з гіпоксемією, або нормоцитарна нормохромна анемія (анемія при хронічних захворюваннях);

2) ЕКГ, ехокардіографія— ознаки легеневого серця;

3) пошук дефіциту α1-антитрипсину у пацієнтів віком <45 років (особливо тих, хто не палить) або з дуже обтяженим сімейним анамнезом.

Діагностичні критерії

ХОЗЛ слід запідозрити у кожного пацієнта, у якого має місце:

1) постійна задишка;

2) хронічний кашель;

3) хронічне відкашлювання мокротиння і/або

4) дія факторів ризику цього захворювання.

Згідно з рекомендаціями GOLD, діагноз ХОЗЛ підтверджують результатами спірометрії — ОФВ1/ФЖЄЛ <0,7 після інгаляції бронхолітика. Цей критерій широко прийнятий, але він пов’язаний зі значним ризиком хибнопозитивного діагнозу обструкції у людей похилого віку і ризиком хибнонегативного результату у дорослих віком <45 р.

Діагностичний алгоритм

Повна оцінка ХОЗЛ, на підставі якої обирають відповідне лікування, включає оцінку:

1) ступеня тяжкості обструкції під час спірометричного дослідження, на основі ОФВ1 (у % від належної величини, після бронхолітичного ЛЗ):

а) ≥80 % — легке (GOLD 1);

б) ≥50 % (<80 %) — помірне (GOLD 2);

в) ≥30 % (<50 %) — тяжке (GOLD 3);

г) <30 % — дуже тяжке (GOLD 4);

2) характеру і вираженості суб’єктивних симптомів та ризику загострень:

а) посилення вираженості суб’єктивних симптомів оцінюється за допомогою тесту CAT (www.catestonline.org; результат ≥10 свідчить про значне прогресування симптомів), або тесту ССQ (результат >1–1,5 свідчить про значне прогресування симптомів). Також можна застосувати шкалу mMRC (→табл. 1.17-1), але вона створена лише для оцінки задишки (результат ≥2 свідчить про значне погіршення). Візуально-аналогова шкала ВАШ (від 1 до 10 [де 10 — найбільша вираженість задишки, яку хворий може собі уявити]) є корисною для оцінки вираженості задишки під час загострення ХОЗЛ.

б) ризик загострень оцінюють на підставі: – кількості загострень середнього або тяжкого ступеня впродовж останніх 12 міс.: <2 — низький ризик, ≥2 або госпіталізація з приводу загострення — високий ризик;

3) наявність супутньої патології.

На підставі оцінки вираженості симптомів і ризику загострень, виділяють 3 групи хворих з ХОЗЛрис. 3.8-1.

Диференційна діагностика

Переважно включає (вказано типові диференційні ознаки):

1) бронхіальну астму — початок часто в дитинстві, симптоми мають нападоподібний характер і змінну тяжкість, часто виникають вночі або під ранок, при функціональних дослідженнях — змінне і часто зворотнє обмеження потоку повітря в дихальних шляхах. У деяких пацієнтів віддиференціювати астму від ХОЗЛ може бути непросто, а у частини хворих присутні як симптоми астми, так і ХОЗЛ, і у них необхідно діагностувати астма-ХОЗЛ-перехресний синдром [asthma-COPD overlap syndrome, ACOS] →Специфічні ситуації і табл. 3.8-1.

Таблиця 3.8-1. Характерні ознаки астми, ХОЗЛ і АХП

Ознака

Астма

ХОЗЛ

АХП

Ознаки,  що вказують на

астму

ХОЗЛ

маніфестація

зазвичай в дитинстві, однак захворювання може розвинутись у будь-якому віці

зазвичай у віці >40-ка р.

зазвичай у віці ≥40-ка р., однак симптоми можуть виникати в дитинстві або в молодому віці

□ початок у віці <20-ти р.

□ початок у віці >40-ка р.

характеристика симптомів

вираженість симптомів може змінюватись з дня на день або впродовж довшого часу; симптоми часто обмежують активність, часто спричинені фізичним навантаженням, емоціями (зокрема сміхом), експозицією до пилу або алергенів

хронічні симптоми, зазвичай постійно зберігаються, є вираженими під час фізичного навантаження; вираженість симптомів може бути мінливою («кращі» та «гірші» дні)

прояви з боку дихальної системи (зокрема задишка під час навантаження), які постійно зберігаються, але можуть мати мінливу вираженість

□ вираженість симптомів може змінюватись впродовж хвилин, годин або днів

□ симптоми наростають вночі або під ранок

□ до тригерів симптомів належать фізичне навантаження, емоції (зокрема сміх), експозиція до пилу або алергенів

□ симптоми зберігаються, незважаючи на лікування

□ «добрі» i «погані» дні, однак симптоми виникають щодня, а задишка під час навантаження зберігається

□ хронічний кашель та відхаркування мокротиння передують появі задишки,  симптоми не залежать від тригерних факторів

функція легень

у даний момент і/або в анамнезі обмеження потоку повітря через дихальні шляхи змінного ступеня, тобто оборотність під впливом бронхолітиків, гіперреактивність бронхів

ОФВ1 може поліпшитись під впливом лікування, але показник ОФВ1/ФЖЄЛ  після інгаляції бронхолітика зберігається <0,7

частково оборотне обмеження потоку повітря через дихальні шляхи, але часто мінлива вираженість обструкції (у даний момент або в анамнезі)

□ задокументоване обмеження потоку повітря через дихальні шляхи змінного ступеня (спірометрія, пікова швидкість видиху)

□ задокументоване тривале обмеження потоку повітря через дихальні шляхи (ОФВ1/ФЖЄЛ  після інгаляції бронхолітика <0,7)

функція легень у безсимптомному періоді

може бути в нормі

тривале обмеження потоку повітря через дихальні шляхи

тривале обмеження потоку повітря через дихальні шляхи

□ нормальна функція легень у перервах між симптомними періодами

□ діагноз астми в анамнезі

□ патологічна функція легень у безсимптомному періоді

індивідуальний або сімейний анамнез

у багатьох хворих виявляють алергії та наявність астми в дитинстві або в сімейному анамнезі

експозиція до шкідливого пилу та газів (в основному тютюнопаління та використання органічних палив)

в анамнезі часто астма, діагностована лікарем (у даний момент або в минулому), алергії та астма в сімейному анамнезі і/або експозиція до шкідливих речовин

□ астма та інші алергічні захворювання в сімейному анамнезі

□ діагноз ХОЗЛ, хронічного бронхіту або емфіземи в анамнезі

□ значуща експозиція до факторів ризику: тютюнопаління або застосування органічних палив

перебіг захворювання

часто поліпшення, яке може бути спонтанним або під впливом лікування, однак хвороба може призвести до стійкої бронхообструкції

зазвичай, незважаючи на лікування, з роками  хвороба повільно прогресує

лікування може частково, але суттєво, зменшити вираженість симптоматики; хвороба зазвичай прогресує і необхідно застосувати інтенсивне лікування

□ симптоми не наростають враз з плином часу; вираженість симптомів має сезонний характер або змінюється протягом наступних років

□ поліпшення може виникати спонтанно або під впливом застосування бронхолітика (негайно) або інгаляційного ГК (впродовж декількох тижнів)

□ симптоми повільно наростають з плином часу (хвороба з роками прогресує)

□ застосування швидкодіючого бронхолітика викликає лише часткове поліпшення

РГ грудної клітки

зазвичай в нормі

виражена гіперінфляція легень та інші типові для ХОЗЛ ураження

схоже, як при ХОЗЛ

□ в межах норми

□ гіперінфляція легень тяжкого ступеня

загострення

спостерігаються загострення, однак їх ризик можна значно зменшити завдяки лікуванню

лікування може зменшити частоту загострень; супутні захворювання (якщо наявні) додатково погіршують стан хворого

загострення можуть спостерігатись частіше, ніж при ХОЗЛ, але лікування зменшує їх частоту; супутні захворювання додатково погіршують стан хворого

Діагностика захворювань дихальних шляхів на основі симптомів — як користуватись таблицею. У затіненому фрагменті таблиці перераховано ознаки, наявність яких дозволяє диференціювати астму та ХОЗЛ. У випадку кожного хворого необхідно порахувати кількість балів у кожному зі стовпців. Відповідність ≥3-м критеріям промовляє на користь діагнозу астми або ХОЗЛ. Якщо в обидвох стовпцях зазначено схожу кількість балів, слід розглянути діагноз АХПС.

типові ознаки запалення дихальних шляхів

еозинофіли і/або нейтрофіли

нейтрофіли у мокротинні, лімфоцити в дихальних шляхах, може спостерігатись системне запалення

еозинофіли і/або нейтрофіли у мокротинні

АХП — астма-ХОЗЛ перехрест, ГК — глюкокортикоїд, ХОЗЛ — хронічне обструктивне захворювання легень, РГ — рентгенограма

Переклад за згодою з: Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD, © Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2016. Усі права застережені. Доступне: http://www.goldcopd.org (оскільки вилучено термін  «астма-ХОЗЛ перехрестний синдром»  [АХПС], таблицю змодифіковано і внесено термін «астма-ХОЗЛ перехрест» [АХП]).

2) бронхоектатичну хворобу — рясне гнійне харкотиння, хрипи над легеневими полями при аускультації, бронходилятація та потовщення стінки бронхів на РГ або КТВР грудної клітки;

3) лівошлуночкову серцеву недостатність — вологі хрипи в нижніх відділах легень при аускультації;, розширення тіні серця та ознаки застою в малому колі кровообігу на РГ органів грудної клітки;

4) туберкульоз — рідко задишка, зазвичай зміни на РГ органів грудної клітки;

5) рак легень — короткий анамнез, зміна характеру хронічного кашлю, втрата ваги, кровохаркання;

6) більш рідкісні захворювання — облітеруючий бронхіоліт, пухлина або стороннє тіло дихальних шляхів, легенева гіпертензія, трахеобронхомаляція, а в осіб монголоїдної раси також — дифузний панбронхіоліт;

7) інші причини хронічного кашлюрозд. 1.23. Часто розвиваються супутні захворювання системи кровообігу. Диференційна діагностика загострення ХОЗЛ: у т. ч. тромбоемболія легеневої артерії, пневмоторакс, лівошлуночкова серцева недостатність, загострення бронхоектатичної хвороби або бронхіальної астми, інфекції нижніх дихальних шляхів.

ЛІКУВАННЯвгору

Тривале лікування

Загальні поради

1. Слід обов’язково цілком припинити паління тютюну та уникати пасивного куріння і контакту із забрудненим повітрям, як атмосферним, так і у приміщеннях. Під час кожного візиту пацієнтам, що курять, слід рекомендувати відмовитися від цієї шкідливої звички, а також надати їм доступ до програм підтримки або фармакотерапіїрозд. 3.22.

2. Фізичне навантаження: рекомендоване на всіх стадіях ХОЗЛ.

3. Реабілітація: усім пацієнтам (за винятком осіб з незначною інтенсивністю симптомів і низьким ризиком загострень), особливо тим, у яких попри оптимальне лікування зберігається задишка, а знижена толерантність до фізичного навантаження обмежує щоденну активність. Найефективнішими є комплексні програми, які включають дихальну гімнастику, загальнозміцнюючі фізичні вправи, навчання пацієнтів та членів їх сімей, лікування нікотинової залежності, психологічну підтримку та психосоціальні заходи, консультації та дієтотерапію. Мінімальна тривалість ефективної програми реабілітації — 6 тиж.; чим довше триває програма, тим кращі її результати. Після закінчення реабілітаційної програми її ефекти поступово зникають, тому пацієнтів слід заохочувати до продовження вправ і фізичної активності. Реабілітація з використанням основного реабілітаційного обладнання не менш ефективна, ніж процедури з використанням спеціалізованого обладнання. Ефективність реабілітації в домашніх умовах є високою, незалежно від методів її нагляду, зокрема корисними є додатки на смартфон. Зразок програми загальнофізичних вправ з використанням основного обладнання:

1) вправи на витривалість (аеробні) — ходьба на дистанцію, що поступово збільшується (початкова дистанція повинна бути обрана з урахуванням спроможності, визначеної в тесті з ходьбою);

2) силові вправи — розтягування стрічкового еспандера та/або вправи з обтяжувачами і вставання на сходинку (2–4 підходи по 8–12 повторень).

4. Навчання (його слід поєднувати з методами контрольованої спільної участі хворого у процесі лікування): залежно від тяжкості ХОЗЛ повинно включати наступну тематику:

1) у всіх хворих — про суть захворювання, його перебіг та терапевтичні можливості, зниження експозиції до факторів ризику, роль фізичної активності, правильну дієту, достатню тривалість сну;

2) у хворих зі значно вираженими симптомаими — методи контролю задишки, методи заощаджування енергії під час щоденної активності, методи подолання стресу;

3) у хворих з високим ризиком загострень — уникання факторів, які загострюють симптоми, моніторинг симптомів і тактика в разі їх посилення, значення письмового плану дій;

4) у хворих зі значною вираженістю симптомів і високим ризиком загострень — паліативне лікування, питання, які стосуються кінцевого етапу життя, інформація, яка полегшить прийняти з випередженням рішення щодо тактики під час термінальної фази захворювання.

5. Адекватне харчування: гіпотрофія діагностується на підставі ІМТ <21 кг/м2, втрати >10 % маси тіла протягом останніх 6 міс., або >5 % протягом 1 міс. Дієтотерапія включає, зокрема, споживання достатньої кількості калорій, напр., шляхом частого харчування невеликими порціями впродовж дня. У разі необхідності, дієта може бути доповнена харчовими добавками. Зверніть увагу на чинники, які можуть утруднювати процес прийому їжі (напр., задишка, поганий стан зубів або проблеми з приготуванням їжі). У хворих на ожиріння застосуйте методи зниження маси тіла.

6. Вакцинація проти грипу (усіх хворих) і вакцинація проти пневмококових інфекцій (хворим у віці ≥65-ти р. [вакцини PCV13 і PPSV23] та молодшим хворим із серйозними супутніми захворюваннями, напр., хворобою серця [вакцина PPSV23]); можна розглянути введення бустерної дози вакцини проти кашлюку (комбінований препарат, який також містить анатоксини дифтерії та правця), оперізуючого герпесу та SARS-CoV-2 (згідно з рекомендаціями для загальної популяції).

7. Лікування хворих з супутніми бронхоектазами нічим не відрізняється від лікування решти пацієнтів з ХОЗЛ, але під час загострень може знадобитися інтенсивніша і триваліша антибіотикотерапія і, якщо необхідно, реабілітація та фармакотерапія для полегшення відхаркування секрету.

8. Пацієнтам з вкрай тяжким ХОЗЛ у термінальній стадії необхідно забезпечити паліативну допомогу, направлену на покращення якості життя і повсякденної активності.

Фармакологічне лікування

Принципове значення має правильна техніка інгаляції ЛЗ. Під час вибору різновиду інгалятора враховуйте здібності та побажання хворого. Продемонструйте хворому правильну техніку інгаляції, а під час кожного контрольного огляду перевіряйте, чи він правильно користується інгалятором. Перед тим, як прийняти рішення про неефективність лікування, необхідно оцінити техніку інгаляції та дотримання хворим рекомендацій (більшість хворих не приймають ЛЗ правильно). Окрім навчання хворого корисним є застосування інгаляторів того самого типу, особливо якщо хворий використовував їх раніше. 

Початковий вибір ЛЗ залежить від вираженості суб’єктивних симптомів та ризику загостреньтабл. 3.8-2. Під час вибору ЛЗ слід враховувати побажання хворого. Подальше лікування слід базувати на періодичній оцінці симптомів та ризику загострень, дотримання рекомендацій лікаря та техніки проведення інгаляцій. За відсутності поліпшення передусім перевірте, чи хворий дотримується рекомендацій та правильно користується інгалятором. Якщо це так, тоді подальша модифікація лікування вже залежить не від групи ХОЗЛ (A–D), а від наявності у хворого симптомів та загострень ХОЗЛ (→табл. 3.8-3 і табл. 3.8-4). Якщо у хворого спостерігають як симптоми, так і загострення, тоді тактика ведення повинна бути такою ж, як у хворих із загостреннями. Якщо інтенсифікація лікування не зменшує вираженість симптомів або частоту загострень → зважте зниження інтенсивності терапії.

Таблиця 3. 8-2. Початкова фармакотерапія в залежності від вираженості симптомів та ризику загострень ХОЗЛ

Група хворих

Лікування

Примітки

A
(вираженість симптомів і ризик загострень низькі)

бронхолітик

перевага віддається ЛЗ тривалої дії (окрім  хворих зі спорадичною задишкою); лікування слід продовжувати лише у тому разі, якщо спостерігається поліпшення

B
(значна вираженість симптомів, низький ризик загострень)

LABA + LAMA

використання 1 інгалятора, що містить обидва ЛЗ, ймовірно, ефективніше і зручніше для пацієнта

E
(ризик загострень значний)

LABA + LAMA

у пацієнтів із кількістю еозинофілів у крові ≥300/мкл слід розглянути LABA + LAMA + іГК; використання 1 інгалятора, що містить 3 ЛЗ, ймовірно, ефективніше і зручніше для пацієнта

іГК — інгаляційний глюкокортикоїд, LABA — β2-агоніст тривалої дії, LAMA — антихолінергічний ЛЗ тривалої дії

 

Таблиця 3.8-3. Тактика у хворих із ХОЗЛ та задишкою, яка зберігається попри лікування

Лікування, яке досі застосовувалося

Рекомендована тактика

LABA або LAMA

LABA+LAMA

LABA+LAMA

– зважте зміну типу інгалятора або ЛЗ, що застосовується
– шукайте інші причини задишки і лікуйте їх
– застосуйте або інтенсифікуйте немедикаментозний менеджмент

LABA — β2-агоніст тривалої дії, LAMA — антихолінергічний ЛЗ тривалої дії

Таблиця 3.8-4. Тактика у хворих із ХОЗЛ та загостреннями, які спостерігаються попри лікування

Лікування, яке досі застосовувалося

Рекомендована тактика

LABA або LAMA

– число еозинофілів <300/мкл → LABA + LAMA

– число еозинофілів ≥300/мкл → LABA + LAMA + іГК

LABA+LAMA

– число еозинофілів ≥100/мкл → LABA+LAMA+іГК
– число еозинофілів <100/ мкл → рофлуміласт (у хворих із ОФВ1 <50 % і хронічним продуктивним кашлем) або азитроміцин (у колишніх курців тютюну)

LABA+LAMA+іГК

– рофлуміласт (у хворих із ОФВ1 <50 % і хронічним продуктивним кашлем) або азитроміцин (у колишніх курців тютюну)
– LABA+LAMA (зважити у випадку пневмонії або інших суттєвих побічних ефектів іГК; у пацієнтів з еозинофілією ≥300/мкл вищий ризик загострень після відміни іГК)

ОФВ1об’єм форсованого видиху за першу секунду, іГК — інгаляційний глюкокортикоїд, LABA — β2-агоніст тривалої дії, LAMA — антихолінергічний ЛЗ тривалої дії

1. Бронхолітики: є базисними у симптоматичному лікуванні ХОЗЛ, знижують задишку, підвищують толерантність до фізичного навантаження та зменшують ризик загострень; їх застосовують одноразово або регулярно. Вибір ЛЗ залежить, у т. ч. від індивідуальної реакції пацієнтів та наявності супутньої патології, особливо системи кровообігу (тривале застосування LAMA не збільшує ризик тяжких серцево-судинних небажаних подій). Використання інгаляційних препаратів з тривалою дією є більш ефективним та більш зручним для пацієнта (за винятком хворих зі спорадичними симптомами не застосовуйте ЛЗ короткої дії в рамах базисної терапії). Комбіноване лікування LABA i LAMA є ефективнішим, порівнюючи з застосуванням монотерапії цими ЛЗ. У пацієнтів з помірною або важкою обструкцією, у яких протягом останніх 12 міс. виникло ≥1 загострення, LAMA більш ефективно запобігає подальшим загостренням, ніж LABA. Терапія LABA + LAMA (з одного інгалятора) є більш ефективною, ніж LABA + іГК, а терапія трьома препаратами (іГК + LABA + LAMA) — більш ефективна, ніж терапія двома препаратами.

1) інгаляційні β2-агоністи:

а) тривалої дії (LABA) — формотерол, сальметерол (тривалість дії ≈12 год, препарати і дозування →табл. 3.9-2); індакатерол (150 або 300 мкг 1 × на день; тривалість дії 24 год); вілантерол (тривалість дії ≈24 год, доступний в комбінації з флутиказону фуроатом [22 + 92 мкг і  22 + 184 мкг 1 × на день], а також у вигляді комбінованого препарату з флутиказону фуроатом і умеклідинію бромідом [92 + 55 + 22 мкг] та з умеклідінієм [22 + 55 мкг 1 × на день]);

б) короткої дії (SABA) — фенотерол, сальбутамол — тривалість дії 4–6 год. Препарати і дозування →табл. 3.9-2;

2) інгаляційні антихолінергічні ЛЗ:

а) тривалої дії (LAMA) — тіотропій — тривалість дії ≈24 год; глікопіроній 55 мкг 1 × на день — тривалість дії 24 год; умеклідиній 55 мкг 1 × на день — тривалість дії 24 год; аклідиній 322 мкг 2 × на день — тривалість дії ≈12 год; ревефенацин 175 мкг 1 × на день — тривалість дії 24 год;

б) короткої дії (SAMA) — іпратропій — тривалість дії 6–8 год; комбіновані препарати (SABA + SAMA): фенотерол + іпратропій (MDI 50 + 20 мкг, 1–2 дози 3–4 × на день; розчин для небулізації 0,5 + 0,25 мг/мл, 1–2 мл 3–4 × на день, при застосуванні «за потребою» до 4 мл), сальбутамол + іпратропій (розчин для небулізації 2,5 + 0,5 мг/амп., 1 амп. 3–4 × на день, при застосуванні «за потребою» до 2,5 мл); комбіновані препарати (LABA + LAMA): індакатерол + глікопіроній (85 + 43 мкг 1 × на день), вілантерол + умеклідиній (22 + 55 мкг 1 × на день), олодатерол + тіотропій (2,5 + 2,5 мкг 2 інгаляції 1 × на день); ЛЗ, що містять LAMA, LABA та іГК: беклометазон, формотерол та глікопіроній [в Україні зареєстрований препарат, що містить будесонід, формотерол та глікопіроній] (87 мкг + 5 мкг + 9 мкг; 2 інгаляції 2 × на день), умеклідиній + вілантерол + флютиказону фуроат [такий препарат не зареєстрований в Україні]: 55 + 22 + 92 мкг 1 × на день, індакатерол + глікопіроній + мометазон [такий препарат не зареєстрований в Україні]: 150 + 50 + 160 мкг 1 × на день; глікопіроній + формотерол + будесонід 9 + 5 + 160 мкг 2 інгаляції 2 × на день).

3) теофілін з модифікованим абo повільним вивільненням — Д: 150–375 мг 2 × на добу. ЛЗ 2-го вибору з огляду на слабшу від вищезгаданих ліків дію та побічні ефекти (у дозах ≥10 мг/кг/добу): нудота та блювання, тахікардія, аритмії, судоми; профілактика — слід моніторувати концентрацію теофіліну у сироватці крові таким чином, аби складала 5–15 мкг/мл), але біль голови, порушення сну та нудота також можуть виникати у пацієнтів із терапевтичними концентраціями ЛЗ. Пришвидшують метаболізм теофіліну (слід збільшити дозу): гарячка, вагітність, паління тютюну, рифампіцин, протиепілептичні препарати; сповільнюють (слід зменшити дозу): хвороби печінки, серцева недостатність, хінолони, деякі макроліди і циметидин [не зареєстрований в Україні].

2. Інгаляційні ГК (у середній або високій дозі →табл. 3.9-2): застосовуйте у хворих із астма-ХОЗЛ перехрестом та з метою попередження загострень ХОЗЛ у хворих з числом еозинофілів у периферичній крові ≥300/мкл або ≥100/мкл і загостреннями. Наявність ≥2-х загострень або ≥1-ї госпіталізації з приводу загострення впродовж останнього року збільшує ризик чергових загострень та ймовірність користі від застосування інгаляційних ГК (нижча ефективність у пацієнтів, які курять тютюнові вироби). Інгаляційні ГК також слід застосовувати у хворих зі співіснуючою астмою. Однак застосування цих ЛЗ збільшує ризик пневмонії, особливо в осіб віком ≥55-ти років, курців сигарет, з рецидивуючою пневмонією в анамнезі, ІМТ <25 кг/м2 або тяжкою задишкою. Саме тому не слід застосовувати інгаляційні ГК у хворих із рецидивуючою пневмонією. Інгаляційні ГК завжди застосовуйте з LAMA і/або LABA. Застосування 3-х інгаляційних ЛЗ (ГК, LABA, LAMA) ефективніше поліпшує функцію легень, стан здоров´я та зменшує симптоматику і частоту загострень, порівнюючи з використанням 2-х ЛЗ.

Не застосовуйте тривалу системну кортикотерапію (напр., пероральну), оскільки вона неефективна і спричиняє серйозні ускладнення.

3. Інгібітори фосфодіестерази:

1)  pофлуміласт: інгібітор ФДЕ4, можна зважити додаткове призначення (250 мг 1 × на день впродовж 28 днів, у подальшому 500 мг 1 × на день) у комплексі з 1-м чи 2-ма інгаляційними бронхолітиками хворим з обструкцією помірного, тяжкого або дуже тяжкого ступеня, з симптомами хронічного бронхіту та частими загостреннями, незважаючи на застосування LABA та іГК (E). Побічні ефекти (нудота, знижений апетит, втрата маси тіла, біль у животі, пронос, розлади сну) частіші, ніж при вживанні інгаляційних ЛЗ. Не призначайте рофлуміласт хворим, які мають недостатню масу тіла або вживають теофілін;

2) ензифентрин — інгібітор фосфодіестерази 3-го та 4-го типу тривалої дії, що вводиться шляхом небулізації.

4. Інші ЛЗ:

1) пацієнтам молодого віку з підтвердженим дефіцитом α1-антитрипсину слід зважити призначення замісної терапії;

2) тривале (1 рік) застосування азитромицину (250 мг 1 × на день або 500 мг 3 × на тиж.) або еритромицину (500 мг 2 × на день) чи доксицикліну (100 мг × 1 на день) можна розглянути у хворих, у котрих загострення виникають незважаючи на лікування 3-ма інгаляційними ЛЗ (потрібно взяти до уваги ризик розвитку резистентних штамів бактерій та побічні ефекти);

3) морфін у паліативних пацієнтів з метою контролю задишки →табл. 1.19-3;

4) муколітики → не призначайте рутинно; у хворих з ХОЗЛ, які не вживають інгаляційних ГК, застосування високих доз N-ацетилцистеїну (600 мг 2 × на день) або карбоцистеїну може знизити частоту загострень (особливо у колишніх курців тютюнових виробів); ердостеїн може зменшувати частоту легких загострень незалежно від одночасного застосування інгаляційних ГК;

5) протикашльові ЛЗ протипоказані;

6) поповнення віт. D для пацієнтів з підтвердженим дефіцитом цього вітаміну (концентрація в крові <50 нмоль/л);

7) біологічні ЛЗ — у клінічних дослідженнях виявлено ефективність меполізумабу та дипілумабу (зниження частоти загострень) у хворих на ХОЗЛ з фенотипом запалення Т2.  

Тривала оксигенотерапія

Переважно, обов’язкова у пацієнтів з:

1) PaO2 ≤55 мм рт. ст. чи SpO2> ≤88 % або

2) PaO2 56–60 мм рт. ст. або SpO2 ≈88 %, якщо наявні ознаки легеневої гіпертензії, периферичні набряки, які є свідченням застійної серцевої недостатності або гематокрит >55 %. Метою є збереження PaO2 ≥60 мм рт. ст. Рішення про призначення оксигенотерапії в домашніх умовах слід приймати на підставі значень PaO2, що були визначені у хворих в стані бадьорості двічі впродовж 3-х тижнів за умови, що їх клінічний стан стабільний. Не застосовуйте оксигенотерапію в домашніх умовах у хворих із задишкою під час навантаження, якщо немає відповідності вищевказаним критеріям. Через 2–3 міс. оцініть ефективність оксигенотерапії в домашніх умовах і показання до її продовження. Принципи оксигенотерапії →розд. 24.21.

Допоміжна вентиляція

У пацієнтів із вкрай тяжкою обтурацією, у яких попри оптимальну фармакотерапію впродовж дня утримується виражена гіперкапнія, слід зважити застосування неінвазивної вентиляції легень (НІВЛ; англ. — NIV [non-invasive ventilation]) у комбінації з оксигенотерапією в домашніх умовах. Параметри вентиляції необхідно підібрати таким чином, щоб знизити PaCO2 на ≥20 %. У пацієнтів із супутнім синдромом сонного апное — застосуйте допоміжну вентиляцію з постійним позитивним тиском у дихальних шляхах (CPAP — Constant Positive Airway Pressure).

Оперативне лікування

1. Видалення емфізематозних бул (булектомія): розглядають, якщо емфізематозна була займає ≥50 % об’єму легені і суттєво стискає оточуючу легеневу тканину.

2. Процедури легеневої редукції: хірургічні розглядаються у пацієнтів з ОФВ1 >20 % від належного та емфіземою, яка займає переважно верхні частки легень, або дифузною емфіземою у пацієнтів з обмеженою фізичною активністю після передопераційної реабілітації; під час фібробронхоскопії — з використанням клапанів або котушок, які розміщують в бронхах, або методом бронхоскопічної абляції нагрітим повітрям (у відповідно відібраних хворих ці методи поліпшують переносимість фізичного навантаження та функціональний стан легень, проте несуть високий ризик ускладнень).

3. Трансплантація легень: направте в центр трансплантації легенів, якщо:

1) захворювання прогресує, незважаючи на інтенсивну фармакотерапію, реабілітацію, кисневу терапію та NIV;

2) пацієнт не пройшов відбір для хірургічного чи ендоскопічного зменшення об’єму легень;

3) показник BODE 5–6 із супутніми факторами ризику смерті: часті загострення ХОЗЛ, підвищення показника BODE на >1 бал протягом 24 міс., співвідношення діаметра легеневої артерії до діаметра аорти >1 на КТ, зниження ОФВ1 до 20–25 % від належного;

4) пацієнт не мириться з низькою якістю життя;

5) пацієнт пройшов відбір для операції зі зменшення об’єму легень.

Критерії відбору для трансплантації: показник BODE 7–10 і ≥1 з наступного:

1) ОФВ1 <15–20 % від належного;

2) помірна або тяжка легенева гіпертензія;

3) тяжкі загострення захворювання;

4) хронічна гіперкапнія.

Лікування загострень

Анамнез з метою оцінки загострень ХОЗЛ повинен включати: тривалість погіршення або появу нових симптомів, ступінь порушення функції легень (на підставі попередньо виконаної спірометрії; не призначайте цього обстеження під час загострення), інформацію про перенесені загострення, супутні захворювання, постійне лікування, що застосовувалося до цього часу, та його ситуативні зміни за останній час.

Класифікація загострень залежно від необхідного лікування:

1) легке — достатньо застосувати бронхолітики короткої дії;

2) середньої тяжкості — необхідно додатково застосувати антибіотик і/або ГК п/о;

3) тяжке — необхідна госпіталізація хворого або звернення у відділення невідкладної допомоги.

Класифікація загострень у госпіталізованих хворих:

1) без дихальної недостатності — частота дихання 20–30/хв, без залучення додаткових дихальних м’язів, без порушення свідомості, гіпоксемія минає після застосування кисню (28–35 %), без збільшення PaCO2;

2) з гострою дихальною недостатністю, яка не загрожує життю — частота дихання >30/хв, залучення додаткових дихальних м’язів, без порушень свідомості, гіпоксемія минає після застосування кисню (25–30 %) через маску Вентурі, PaCO2 підвищене, порівнюючи зі стартовим значенням, або складає >50 мм рт. ст.;

3) з гострою дихальною недостатністю, яка загрожує життю — частота дихання >30/хв, залучення додаткових дихальних м’язів, порушення свідомості, гіпоксемія не минає попри застосування кисню через маску Вентурі, або необхідне FiO2 >40 %, PaCO2 підвищене, порівнюючи зі стартовим значенням, або складає >60 мм рт. ст., або ацидоз (pH <7,35).

Критерії Антонісена — класифікація за наявністю 3-х симптомів: вираженість задишки, збільшення кількості мокротиння і зміна його характеру на гнійний:

тип I — проявляються всі 3 симптоми;

тип II — проявляються 2 з 3-х симптомів;

тип III — проявляється лише 1 симптом і ≥1-го з наступних: респіраторна інфекція за останні 5 днів, гарячка невідомої причини, посилення свистячого дихання або кашлю, збільшення частоти дихання або пульсу на ≥20 %.

Місце проведення лікування

1. Показання до стаціонарного обстеження або лікування: тяжка обструкція в стабільний період захворювання або часті загострення в анамнезі (незалежно від тяжкості поточного загострення), значне посилення суб’єктивних симптомів (напр., раптова задишка у спокої), об’єктивні симптоми, що посилюються (напр., ціаноз, периферичні набряки), відсутність ефекту від початкового лікування загострення середньої тяжкості, тяжка супутня патологія (напр., серцева недостатність або порушення серцевого ритму), діагностичні сумніви, старший вік пацієнта, неналежний догляд вдома. В інших випадках лікування можна проводити вдома.

2. Показання до госпіталізації хворого у відділення інтенсивної терапії [ВІТ] (5 ситуацій, наведених першими, зазвичай є одночасно показами до інтубації трахеї та ШВЛ):

1) зупинка дихання або аритмічне дихання;

2) тяжка задишка (особливо з видимою участю допоміжних м’язів і з парадоксальними дихальними рухами черевної стінки, або з тахіпное >35/хв), яка недостатньо реагує на початкове лікування «за потребою», а також на неінвазивну ШВЛ;

3) порушення свідомості (сплутаність, сонливість, кома, надмірне збудження);

4) стійка або наростаюча гіпоксемія (PaO2 <40 мм рт. ст.), або тяжка чи наростаюча гіперкапнія (PaCO2 >60 мм рт. ст.), або тяжкий чи наростаючий респіраторний ацидоз (pH <7,35), попри оксигенотерапію та неінвазивну ШВЛ;

5) неможливість застосування або непереносимість неінвазивної ШВЛ;

6) гемодинамічна нестабільність (необхідність застосування судинозвужуючих ЛЗ, брадикардія <50/хв з порушеннями свідомості);

7) інші тяжкі розлади (метаболічні порушення, сепсис, тяжка пневмонія, емболія легеневої артерії високого ризику, баротравма легенів, пневмоторакс, масивний гідроторакс, масивна аспірація);

8) недостатні нагляд і досвід ведення пацієнта, що потребує неінвазивної ШВЛ, за межами ВІТ.

Оцінка хворого

У госпіталізованих пацієнтів: газометрія артеріальної крові, загальний аналіз крові, рівень СРБ і електролітів, показники функції нирок і печінки, ЕКГ, РГ грудної клітки. Посів мокротиння (або аспірату з трахеї у заінтубованих пацієнтів), якщо:

1) загострення інфекційного характеру не реагує на початкову антибіотикотерапію;

2) загострення важке або наявні фактори ризику неефективності емпіричної терапії (попереднє лікування антибіотиками або п/о ГК, >4 загострень впродовж року, ОФВ1 <30 % від нал., затяжне загострення).

При загостренні ХОЗЛ спірометрію не проводьте. Для пацієнтів, які будуть лікуватися вдома, зазвичай достатньо вимірювання SpO2 з допомогою пульсоксиметра.

Фармакологічне лікування

1. β2-агоніст короткої дії (→див. вище), до 8 доз з інгалятора зі спейсером кожні 1–2 год, або шляхом небулізації (напр., сальбутамол 2,5–5,0 мг кожні 4–6 год). Дози та кратність застосування ЛЗ залежать від відповіді пацієнтів на лікування. Додатково можна призначити іпратропію бромід (2–8 доз з інгалятора зі спейсером, або 0,25–0,5 мг шляхом небулізації, 4 × на день). β2-агоніст і антихолінергічний ЛЗ можна застосовувати у формі комбінованого препарату (фенотерол + іпратропію бромід) до 8 доз з інгалятора зі спейсером, або 1–2,5 мл (20–50 крапель) шляхом небулізації 4 × на день. Не призначайте теофілін (низька ефективність, вищий ризик побічних дій).

2. ГК: преднізолон (преднізон в Україні зареєстрований лише у формі ректальних супозиторіїв) 40 мг/добу п/о (якщо пацієнт не може приймати ліки п/о → в/в гідрокортизону сукцинат 100 мг кожні 6–8 год або метилпреднізолон 40 мг/добу) впродовж 5 днів. Альтернатива: будесонід 2 мг 4 × на день шляхом небулізації.

3. Антибіотики: зазвичай застосовують 5–10 днів, показані при підозрі на бактеріальну інфекцію, тобто якщо спостерігається більш гнійний характер мокротиння з одночасним збільшенням його кількості та/або з посиленням задишки, а також пацієнтам, яким проводять штучну вентиляцію (інвазивну або неінвазивну). У прийнятті рішення про призначення антибіотиків допомагає визначення прокальцитоніну (→табл. 3.13-1; рішення не призначати антибіотик в амбулаторних хворих, мабуть, є безпечним при концентрації прокальцитоніну <0,25 нг/л; дослідження слід повторити через 6–24 год; не слід приймати рішення на основі цього параметра окремо від клінічних даних) або СРБ (зважте доцільність незастосування антибіотика в амбулаторних хворих із концентрацією СРБ <20 мг/л). Найчастішими збудниками є: Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniaeMoraxella catarrhalis.

Якщо ймовірність інфікування Pseudomonas aeruginosa незначна:

1) у хворих без факторів несприятливого розвитку загострення (важке ХОЗЛ, важка супутня патологія, часті загострення [>3 разів протягом року], застосування протимікробних ЛЗ впродовж останніх 3-х міс.) амоксицилін (антибіотик першого вибору);

2) у решти хворих → амоксицилін з клавулановою кислотою (2,0 г/добу);

3) при алергії на пеніциліни макроліди;

4) антибіотики другого вибору → «респіраторні» фторхінолони (левофлоксацин, моксифлоксацин або цефалоспорини II чи ІІІ покоління).

Якщо інфікування P. аeruginosa ймовірне (недавня госпіталізація, часте призначення антибіотикотерапії [≥4 раз впродовж року], важкий перебіг загострення, висівання P. аeruginosa під час попереднього загострення або виявлення її колонізації у періоді ремісії хвороби):

1) якщо пероральне лікування можливе ципрофлоксацин п/о;

2) коли необхідне парентеральне лікування → ципрофлоксацин або β-лактамний антибіотик, який є активним проти P. aeruginosa (напр., цефтазидим, цефепім).

Лікування пневмоніїрозд. 3.13.1.

Оксигенотерапія і додаткові заходи

1. Хворі з гіпоксемічною дихальною недостатністю повинні отримувати кисеньрис. 3.8-2. У пацієнтів з гіпоксичною дихальною недостатністю слід розглянути високопоточну оксигенотерапію (→розд. 24.21). Якщо, незважаючи на оптимальну фармакотерапію і оксигенотерапію, розвивається ацидоз (pH ≤7,35) і/або гіперкапнія (PaCO2 >45 мм рт. ст.), або утримується задишка (особливо важка, з участю допоміжних м’язів і парадоксальними дихальними рухами черевної стінки, або тахіпное >23/хв) → застосуйте штучну вентиляцію, якщо попередньо не прийнято рішення про відмову від неї з огляду на термінальну стадію захворювання. Якщо можливо, застосовуйте неінвазивну вентиляцію з підтримкою тиском; у іншому разі, заінтубуйте пацієнта і підключіть до респіратора. 

2. Додаткові заходи у госпіталізованих пацієнтів:

1) контроль за відповідним наводненням організму (з ретельним моніторингом водного балансу);

2) адекватне харчування (доповнююче, якщо сильна задишка не дозволяє хворому їсти);

3) профілактика тромбозу →розд. 2.33.3;

4) заходи для полегшення відходження мокротиння з дихальних шляхів (шляхом провокування кашлю і форсованих видихів невеликого об’єму). Пацієнтам, які відкашлюють велику кількість мокротиння або мають ателектаз долі, показано ручний або механічний вібраційний масаж і постуральний дренаж →розд. 24.20. У випадку ателектазу → лікувальна бронхофіброскопія.

Умови виписки із стаціонару

1) пацієнт (або його опікун вдома) здатний правильно застосовувати призначені ЛЗ;

2) пацієнт потребує інгаляції β2-агоніста короткої дії не частіше, аніж кожні 4 год;

3) пацієнт, який до госпіталізації ходив, може пройти вздовж палати;

4) пацієнт може самостійно їсти, спить без частих пробуджень, спричинених задишкою;

5) стабільний клінічний стан пацієнта (у т. ч. і результати газометрії) впродовж 12–24 год;

6) заплановані контрольні відвідування і патронаж на дому (напр., візити медсестри, постачання кисню, приготування їжі тощо);

7) пацієнт (як і його родина та лікар) переконані, що дадуть собі раду в домашніх умовах. 

Контрольна оцінка після виписки зі стаціонару (<4 тиж. після виписки)

1) оцінка ступеня тяжкості симптомів (можна також скористатись тестом CAT або шкалою mMRC);

2) оцінка здатності пацієнта до самообслуговування в існуючих умовах, до виконання фізичного навантаження та повсякденної діяльності;

3) оцінка техніки інгаляції ліків;

4) впевненість, що пацієнт правильно зрозумів рекомендації з лікування;

5) оцінка потреби у довготривалій оксигенотерапії;

6) оцінка супутніх захворювань та їх лікування.

Спірометрію проведіть під час контрольного огляду через >3 міс.

Пацієнтам з гіпоксемією під час загострення слід виконати дослідження газів артеріальної крові і/або пульсоксиметрію перед випискою зі стаціонару, та через 3 міс.

МОНІТОРИНГвгору

Під час кожного контрольного огляду:

1) запитайте про наявність змін суб’єктивних симптомах ХОЗЛ від часу останнього огляду (можл., використайте шкалу вираженості симптомів), а також симптомів потенційних супутніх захворювань;

2) проведіть об’єктивне обстеження;

3) виясніть, чи пацієнт палить; якщо так → рішуче заохочуйте відмовитись від тютюнопаління та надайте необхідну підтримку;

4) оцініть актуальне лікування, дотримання хворим рекомендацій щодо вживання ЛЗ, техніку інгаляцій, наскільки ефективно лікування контролює суб’єктивну симптоматику, а також наявність побічних ефектів;

5) оцініть фізичну активність, а періодично — показання до реабілітації;

6) оцініть наявність загострень (частоту, вираженість, ймовірні причини).

Оцініть необхідність оксигенотерапії, NIV, хірургічного та паліативного лікування. Спірометричне дослідження повторюйте ≥1× на рік.

Розгляньте можливість залучення окремих хворих до програми скринінгу з використанням низькодозової КТ легень для раннього виявлення раку легені.

УСКЛАДНЕННЯвгору

Легенева гіпертензія і правошлуночкова серцева недостатність, вторинний еритроцитоз, анемія хронічних хвороб, кахексія, ВТЕХ, депресія і фобії. Див. також ускладнення хронічної дихальної недостатності →розд. 3.1.2.

ОСОБЛИВІ ВИПАДКИвгору

Співіснування астми і ХОЗЛ

У деяких хворих, особливо похилого віку, диференційна діагностика астми і ХОЗЛ є складною (→табл. 3.8-1). Діагностика співіснування астми та ХОЗЛ (астма-ХОЗЛ перехрест — АХП [попередня назва — «астма-ХОЗЛ перехресний синдром; АХПС»]) вимагає наявності симптомів астми, а також постійної бронхообструкції (ОФВ1/ФЖЄЛ <0,7 після інгаляції бронхолітичного ЛЗ). Результат проби з бронхолітиком часто позитивний. Хворі з АХПС характеризуються гіршою якістю життя і частими загостреннями. При лікуванні на додаток до бронхолітиків використовуйте інгаляційний ГК в низькій або середній дозі.

Оперативні втручання

ХОЗЛ збільшують ризик периопераційних ускладнень. Його можна зменшити шляхом оптимізації функції легень перед операцією, ранньої рухової активності пацієнта після операції, застосування дихальних вправ і ефективної знеболюючої терапії. Функціональні обстеження легень (оцінка ОФВ1, TLCO, VO2max) потрібні лише перед торако- і кардіохірургічними втручаннями, однак, у важчих випадках ХОЗЛ, показані також перед іншими операціями.

Подорож літаком

Пацієнти з ОФВ1<30 % від належного або ті, які потребують оксигенотерапії в домашніх умовах, перед початком подорожі повинні проконсультуватися з пульмонологом. Пацієнти, які отримують оксигенотерапію в домашніх умовах, під час перельоту повинні підтримувати SpO2 >85 % з допомогою подачі кисню через носовий катетер (2–4 л/хв). Більшість авіаліній на побажання пасажира забезпечують додаткове постачання кисню, але про таку потребу потрібно повідомити заздалегідь.

COVID 19

Діагностичні тести на COVID-19 призначайте всім пацієнтам з ХОЗЛ, які мають симптоми, що вказують на можливість інфікування SARS-CoV-2. Виявлення інфекції, викликаної SARS-CoV-2, не виключає співіснування інфікування іншим збудником. РГ та КТ грудної клітки корисні для оцінки уражень легень під час COVID-19 та диференційної діагностики з іншими захворюваннями. Пацієнти з COVID-19 повинні продовжувати поточне лікування хронічного ХОЗЛ. У пацієнтів із підтвердженою інфекцією, викликаною SARS-CoV-2, по можливості уникайте використання небулайзерних препаратів. Спірометрію в період підвищеного поширення SARS-CoV-2 серед місцевої громади рекомендуйте лише в необхідних випадках. Зазвичай загострення ХОЗЛ у пацієнтів, інфікованих SARS-CoV-2, лікують типово.

ПРОГНОЗвгору

Поліпшити прогноз, головним чином, може припинення паління тютюну. Загострення ХОЗЛ збільшують ризик смерті. Основні причини смерті – це хвороби системи кровообігу, рак легень і дихальна недостатність.

ПРОФІЛАКТИКАвгору

Найефективнішим методом профілактики виникнення ХОЗЛ і його прогресування є відмова від паління тютюну; важливо також уникати впливу забрудненого повітря та інших факторів ризику.

Дивіться також

Користуючись цією сторінкою МП Ви погоджуєтесь використовувати файли cookie відповідно до Ваших поточних налаштувань браузера, а також згідно з нашою політикою щодо файлів cookie