українська
Polski
English
Español
портал для лікарів
портал для лікарів
Ми прагнемо й надалі безкоштовно надавати цей тип контенту. На жаль, коштів на це більше немає.
Без Вашої допомоги нам доведеться закрити проект до кінця 2024 року.
Зробіть пожертвуХОЗЛ характеризується персистуючими симптомами з боку дихальної системи і тривалим обмеженням циркуляції повітря по дихальних шляхах, що спричинене аномаліями дихальних шляхів і/або легень внаслідок експозиції до шкідливих часточок або газів, перш за все (до 80 % випадків) — тютюнового диму. До інших значущих факторів ризику ХОЗЛ належать експозиція до пилу та пари на робочому місці, а також до забрудненого внаслідок спалювання біомаси повітря у приміщеннях із недостатньою вентиляцією. Рідкісним (<1 %) фактором ризику є генетично детермінований дефіцит α1-антитрипсину. Ушкодження легень при ХОЗЛ є результатом хронічного запалення дихальних шляхів, легеневої паренхіми та легеневих судин, протеолізу (внаслідок дисбалансу між активністю протеаз та антипротеаз) та оксидаційного стресу. Патофізіологічні зміни зазвичай виникають у наступній послідовності:
1) надмірна продукція слизу (увага: не у всіх хворих на ХОЗЛ клінічно спостерігається надмірна продукція слизу) і порушення мукоциліарного очищення;
2) обмеження циркуляції повітря по дихальних шляхах (внаслідок закупорки малих бронхів і бронхіол та збільшення податливості легень);
3) гіперінфляція легень та емфізема, тобто, розширення повітряних просторів, розташованих дистальніше термінальної бронхіоли, із знищенням альвеолярних стінок;
4) порушення газообміну;
5) розвиток легеневої гіпертензії (внаслідок вазоспазму в результаті ішемії, структурних змін в стінці дрібних легеневих артерій і втрати легеневих капілярів [внаслідок емфіземи]) і легеневого серця.
У результаті порушення співвідношення вентиляції до перфузії у легенях, спричиненого неоднорідністю вентиляції та перфузії (альвеоли, в яких є кровотік, але немає вентиляції, які формують не анатомічний венозний шунт) розвивається гіпоксемія, а внаслідок альвеолярної гіповентиляції розвивається гіперкапнія (тотальна дихальна недостатність). Хронічний запальний процес, гіпоксія, обмежена фізична активність і побічні дії застосованих ліків призводять до системних порушень — у т. ч. до кахексії, атрофії та порушення функції скелетних м'язів, втрати кісткової маси, анемії, розладу функції ЦНС. Супутні захворювання при ХОЗЛ (у т. ч. бронхоектатична хвороба, артеріальна гіпертензія, ішемічна хвороба серця, порушення серцевого ритму, інсульт, цукровий діабет і тривожно-депресивні розлади) впливають на клінічний стан і погіршують прогноз. Ризик раку легень підвищений. Основні причини загострень ХОЗЛ: інфекції дихальних шляхів (зазвичай, вірусні або бактерійні) і посилення забруднення повітря (напр. пилом, двоокисом азоту, двоокисом сірки), припинення базисної терапії.
КЛІНІЧНА КАРТИНА ТА ТИПОВИЙ ПЕРЕБІГ
ХОЗЛ є прогресуючим захворюванням, особливо за умов постійної дії чинників, що пошкоджують легені (передусім, тютюнового диму), і може мати різний перебіг. У більшості хворих у анамнезі є багаторічне тютюнопаління. Припинення тютюнопаління на кожному етапі розвитку ХОЗЛ сповільнює темп втрати функції легень. У значного відсотка пацієнтів з ХОЗЛ, діагностованого на підставі спірометричних критеріїв, відсутні клінічні симптоми.
1. Суб’єктивні симптоми: хронічний кашель, періодичний або щоденний, що, часто, триває впродовж цілого дня, рідко — виключно вночі; постійне відхаркування мокротиння, особливо після пробудження; задишка, переважно щоденна, спочатку пов’язана з фізичним навантаженням, з часом посилюється, врешті виникає у спокої. На відміну від бронхіальної астми, вираженість вказаних симптомів суттєво не змінюється впродовж дня та з дня на день. Хворі з тяжким ХОЗЛ можуть скаржитися на швидку втомлюваність, відсутність аппетиту, втрату ваги і погіршення настрою, чи інші прояви депресії та тривоги.
2. Об’єктивні симптоми: залежать від стадії захворювання (на початковій стадії ХОЗЛ — можуть не виявлятися, особливо при спокійному диханні) і від переважання запального процесу бронхів (сухі свистячі та дзижчачі хрипи) чи емфіземи (при вираженій емфіземі — інспіраторне положення грудної клітки [інколи — діжкоподібна грудна клітка], обмежена дихальна екскурсія діафрагми, коробковий перкуторний звук, ослаблене везикулярне дихання, подовжений видих, особливо, форсований). При важкому ХОЗЛ спостерігається участь додаткової дихальної мускулатури, втягнення при вдиху міжреберних просторів, видих через зімкнуті губи; інколи — центральний ціаноз; у випадку розвитку легеневого серця — прояви хронічної правошлуночкової недостатності →розд. 2.19.1, з часом — кахексія, порушення функції скелетних м’язів, депресія. Пацієнти з низьким респіраторним драйвом — «сині коптильники» — відчувають меншу задишку і добре переносять фізичне навантаження, незважаючи на гіпоксемію. У пацієнтів з високим респіраторним драйвом — «рожевих від пихкання» — газовий склад крові не змінений, завдяки гіпервентиляції, що забезпечується значними дихальними зусиллями, і, як наслідок, розвивається постійне відчуття задишки і погана переносимістьі фізичного навантаження.
3. Загострення: гостре наростання симптомів з боку дихальної системи, більш виражене, ніж їх звичайне коливання з дня на день, що веде до зміни лікування.
1. Дослідження функції зовнішнього дихання:
1) cпірометрія — ОФВ1/ФЖЄЛ після інгаляції бронхолітика <0,7 (напр. 400 мкг сальбутамолу) згідно з рекомендаціями GOLD є діагностичним критерієм ХОЗЛ та свідчить про необоротність обструкції. На підставі значення ОФВ1 (вираженого у відсотках від належної величини після інгаляції бронхолітика) класифікують ступінь тяжкості обструкції дихальних шляхів: (→нижче). У відповідності до деяких рекомендацій рекомендується діагностувати ХОЗЛ на основі ОФВ1/ФЖЄЛ <НГН (цей критерій дозволяє більш точно діагностувати захворювання). Покращення ОФВ1 після інгаляції бронхолітика на >12 % і 200 мл може спостерігатись у хворих з ХОЗЛ, однак покращення на >15 % та 400 мл свідчить на користь діагнозу астми. У пацієнтів з гіперінфляцією легень ємність вдиху (Євд) може бути зниженою.
2) плетизмографія — збільшення залишкового об’єму легень і функціональної залишкової ємності легень, а також співвідношення залишкового об’єму до загальної ємності легень у випадку гіперінфляції легень або емфіземи;
3) дослідження дифузійної здатності легень (доцільне у пацієнтів із задишкою, яка не відповідає ступеню обструкції дихальних шляхів) — зменшення TLCO при вираженій емфіземі;
4) оцінка толерантності до фізичного навантаження, яка на пізніх стадіях захворювання знижується і корелює із загальним станом здоров'я та прогнозом:
а) тести з ходьбою (тест з 6-хвилинною ходьбою (6MWD), ступінчастий шатл-тест з ходьбою або шатл-тест з ходьбою на витривалість);
б) серцево-легеневий навантажувальний тест з використанням бігової доріжки або циклоергометру;
в) моніторинг активності за допомогою акселерометрів чи інших пристроїв.
2. Візуалізуючі методи: РГ органів грудної клітки — опущення і згладження куполів діафрагми, збільшення передньо-заднього розміру грудної клітки, підвищення прозорості легень і загрудинного повітряного простору; у випадку легеневої гіпертензії — зменшення або відсутність судинного малюнку у периферичних відділах легень, розширення легеневих артерій, збільшення правого шлуночку. КТВР (КТ високої роздільної здатності) допомагає в разі діагностичних сумнівів, дозволяє визначити тип емфіземи, вираженість і локалізацію емфізематозних змін.
3. Пульсоксиметрія і газометрія артеріальної крові: при дихальній недостатності зниження SpO2 і SaO2 (<90 %), гіпоксемія (PaO2 <60 мм рт. ст.), у подальшому гіперкапнія (PaCO2 >50 мм рт. ст.) та дихальний ацидоз (pH <7,35). Ці дослідження призначайте з метою оцінки тяжкості загострень ХОЗЛ, при хронічній дихальній недостатності, а також для моніторингу безпеки оксигенотерапії (ризик зростання гіперкапнії).
4. Посів мокротиння у разі його гнійного характеру може виявити мікроорганізми, які є відповідальними за загострення ХОЗЛ, та їх чутливість до ЛЗ.
5. Інші дослідження:
1) загальний аналіз крові — зростання кількості еритроцитів (гематокрит часто >55 %) у хворих з гіпоксемією, або нормоцитарна нормохромна анемія (анемія при хронічних захворюваннях);
2) ЕКГ, ехокардіографія— ознаки легеневого серця;
3) пошук дефіциту α1-антитрипсину у пацієнтів у віці <45 років (особливо тих, які не палять тютюн) або з дуже обтяженим сімейним анамнезом.
ХОЗЛ слід запідозрити у кожного пацієнта, у якого має місце:
1) постійна задишка;
2) хронічний кашель;
3) хронічне відкашлювання мокротиння і/або
4) дія факторів ризику цього захворювання.
Згідно з рекомендаціями GOLD, діагноз ХОЗЛ підтверджується результатами спірометрії — ОФВ1/ФЖЄЛ <0,7 після інгаляції бронходилятатора.
Повна оцінка ХОЗЛ, на підставі якої обирається відповідне лікування, включає оцінку:
1) ступеня тяжкості обструкції під час спірометричного дослідження, на основі ОФВ1 (в % від належної величини, після бронхолітичного ЛЗ):
а) ≥80 % — легке (GOLD 1):
б) ≥50 % (<80 %) — помірне (GOLD 2);
в) ≥30 % (<50 %) — тяжке (GOLD 3);
г) <30 % — дуже тяжке (GOLD 4).
2) характеру і вираженості суб’єктивної симптоматики та ризику загострень:
а) посилення вираженості суб’єктивних симптомів оцінюється за допомогою тесту CAT (www.catestonline.org; результат ≥10 свідчить про значне прогресування симптомів), або тесту ССQ (результат >1–1,5 свідчить про значне прогресування симптомів). Також можна застосувати шкалу mMRC (→табл. 1.17-1), але вона створена лише для оцінки задишки (результат ≥2 свідчить про значне погіршення);
б) ризик загострень оцінюється на підставі:
– кількості загострень впродовж останніх 12 міс. (<2 — низький ризик, ≥2 — високий ризик);
– госпіталізацій з приводу загострення ХОЗЛ впродовж останніх 12 міс. (перенесена госпіталізація свідчить про високий ризик).
3) наявність супутньої патології.
На підставі оцінки вираженості симптомів і ризику загострень, виділяють 4 групи хворих з ХОЗЛ →рис. 3.8-1:
Рисунок 1. Класифікація хворих з ХОЗЛ згідно з GOLD 2019
Переважно включає (вказано типові диференціальні ознаки):
1) астму — початок часто в дитинстві, симптоми мають нападоподібний характер і змінну тяжкість, часто виникають вночі або під ранок, при функціональних дослідженнях — змінне і часто зворотнє обмеження потоку повітря в дихальних шляхах. У деяких пацієнтів віддиференціювати астму від ХОЗЛ може бути непросто, а у частини хворих присутні як симптоми астми, так і ХОЗЛ, і у них необхідно діагностувати астма-ХОЗЛ-перехресний синдром [asthma-COPD overlap syndrome, ACOS] → Специфічні ситуації і табл. 3.8-1.
|
Ознака |
Астма |
ХОЗЛ |
АХП |
Ознаки, що вказують на | |
|
астму |
ХОЗЛ | ||||
|
маніфестація |
зазвичай в дитинстві, однак захворювання може розвинутись у будь-якому віці |
зазвичай у віці >40-ка р. |
зазвичай у віці ≥40-ка р., однак симптоми можуть виникати в дитинстві або в молодому віці |
□ початок у віці <20-ти р. |
□ початок у віці >40-ка р. |
|
характеристика симптомів |
вираженість симптомів може змінюватись з дня на день або впродовж довшого часу; симптоми часто обмежують активність, часто спричинені фізичним навантаженням, емоціями (зокрема сміхом), експозицією до пилу або алергенів |
хронічні симптоми, зазвичай постійно зберігаються, є вираженими під час фізичного навантаження; вираженість симптомів може бути мінливою («кращі» та «гірші» дні) |
прояви з боку дихальної системи (зокрема задишка під час навантаження), які постійно зберігаються, але можуть мати мінливу вираженість |
□ вираженість симптомів може змінюватись впродовж хвилин, годин або днів □ симптоми наростають вночі або під ранок □ до тригерів симптомів належать фізичне навантаження, емоції (зокрема сміх), експозиція до пилу або алергенів |
□ симптоми зберігаються, незважаючи на лікування □ «добрі» i «погані» дні, однак симптоми виникають щодня, а задишка під час навантаження зберігається □ хронічний кашель та відхаркування мокротиння передують появі задишки, симптоми не залежать від тригерних факторів |
|
функція легень |
у даний момент і/або в анамнезі обмеження потоку повітря через дихальні шляхи змінного ступеня, тобто оборотність під впливом бронхолітиків, гіперреактивність бронхів |
ОФВ1 може поліпшитись під впливом лікування, але показник ОФВ1/ФЖЄЛ після інгаляції бронхолітика зберігається <0,7 |
частково оборотне обмеження потоку повітря через дихальні шляхи, але часто мінлива вираженість обструкції (у даний момент або в анамнезі) |
□ задокументоване обмеження потоку повітря через дихальні шляхи змінного ступеня (спірометрія, пікова швидкість видиху) |
□ задокументоване тривале обмеження потоку повітря через дихальні шляхи (ОФВ1/ФЖЄЛ після інгаляції бронхолітика <0,7) |
|
функція легень у безсимптомному періоді |
може бути в нормі |
тривале обмеження потоку повітря через дихальні шляхи |
тривале обмеження потоку повітря через дихальні шляхи |
□ нормальна функція легень у перервах між симптомними періодами □ діагноз астми в анамнезі |
□ патологічна функція легень у безсимптомному періоді |
|
індивідуальний або сімейний анамнез |
у багатьох хворих виявляють алергії та наявність астми в дитинстві або в сімейному анамнезі |
експозиція до шкідливого пилу та газів (в основному тютюнопаління та використання органічних палив) |
в анамнезі часто астма, діагностована лікарем (у даний момент або в минулому), алергії та астма в сімейному анамнезі і/або експозиція до шкідливих речовин |
□ астма та інші алергічні захворювання в сімейному анамнезі |
□ діагноз ХОЗЛ, хронічного бронхіту або емфіземи в анамнезі □ значуща експозиція до факторів ризику: тютюнопаління або застосування органічних палив |
|
перебіг захворювання |
часто поліпшення, яке може бути спонтанним або під впливом лікування, однак хвороба може призвести до стійкої бронхообструкції |
зазвичай, незважаючи на лікування, з роками хвороба повільно прогресує |
лікування може частково, але суттєво, зменшити вираженість симптоматики; хвороба зазвичай прогресує і необхідно застосувати інтенсивне лікування |
□ симптоми не наростають враз з плином часу; вираженість симптомів має сезонний характер або змінюється протягом наступних років □ поліпшення може виникати спонтанно або під впливом застосування бронхолітика (негайно) або інгаляційного ГК (впродовж декількох тижнів) |
□ симптоми повільно наростають з плином часу (хвороба з роками прогресує) □ застосування швидкодіючого бронхолітика викликає лише часткове поліпшення |
|
РГ грудної клітки |
зазвичай в нормі |
виражена гіперінфляція легень та інші типові для ХОЗЛ ураження |
схоже, як при ХОЗЛ |
□ в межах норми |
□ гіперінфляція легень тяжкого ступеня |
|
загострення |
спостерігаються загострення, однак їх ризик можна значно зменшити завдяки лікуванню |
лікування може зменшити частоту загострень; супутні захворювання (якщо наявні) додатково погіршують стан хворого |
загострення можуть спостерігатись частіше, ніж при ХОЗЛ, але лікування зменшує їх частоту; супутні захворювання додатково погіршують стан хворого |
Діагностика захворювань дихальних шляхів на основі симптомів — як користуватись таблицею. У затіненому фрагменті таблиці перераховано ознаки, наявність яких дозволяє диференціювати астму та ХОЗЛ. У випадку кожного хворого необхідно порахувати кількість балів у кожному зі стовпців. Відповідність ≥3-м критеріям промовляє на користь діагнозу астми або ХОЗЛ. Якщо в обидвох стовпцях зазначено схожу кількість балів, слід розглянути діагноз АХПС. | |
|
типові ознаки запалення дихальних шляхів |
еозинофіли і/або нейтрофіли |
нейтрофіли у мокротинні, лімфоцити в дихальних шляхах, може спостерігатись системне запалення |
еозинофіли і/або нейтрофіли у мокротинні | ||
|
АХП — астма-ХОЗЛ перехрест, ГК — глюкокортикоїд, ХОЗЛ — хронічне обструктивне захворювання легень, РГ — рентгенограма Переклад за згодою з: Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD, © Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2016. Усі права застережені. Доступне: http://www.goldcopd.org (оскільки вилучено термін «астма-ХОЗЛ перехрестний синдром» [АХПС], таблицю змодифіковано і внесено термін «астма-ХОЗЛ перехрест» [АХП]). | |||||
2) бронхоектатична хвороба — рясне гнійне харкотиння, хрипи над легеневими полями при аускультації, бронходилятація та потовщення стінки бронхів на РГ або КТВР грудної клітки;
3) лівошлуночкову серцеву недостатність — крепітація над основою легень, розширення тіні серця та ознаки застою в малому колі кровообігу на РГ органів грудної клітки;
4) туберкульоз — рідко задишка, зазвичай зміни на РГ органів грудної клітки;
5) рак легень — короткий анамнез, зміна характеру хронічного кашлю, втрата ваги, кровохаркання;
6) рідше облітеруючий бронхіоліт, пухлину або стороннє тіло дихальних шляхів, легеневу гіпертензію, трахеобронхомаляцію, а в осіб монголоїдної раси також дифузний панбронхіоліт;
7) інші причини хронічного кашлю →розд. 1.23. Часто розвиваються супутні захворювання системи кровообігу. Диференційна діагностика загострення ХОЗЛ: у т. ч. тромбоемболія легеневої артерії, пневмоторакс, лівошлуночкова серцева недостатність, загострення бронхоектатичної хвороби або бронхіальної астми, інфекції нижніх дихальних шляхів.
1. Слід обов’зково цілком припинити паління тютюну та уникати пасивного паління і контакту з забрудненим повітрям, як атмосферним, так і у приміщеннях. Під час кожного візиту пацієнтам, що палять, слід рекомендувати кинути палити, а також надати їм доступ до програм підтримки або фармакотерапії →розд. 3.23.
2. Фізичне навантаження: рекомендовані на всіх стадіях ХОЗЛ.
3. Реабілітація: усім пацієнтам (за винятком пацієнтів з незначною інтенсивністю симптомів і низьким ризиком загострень), особливо тим, у яких попри оптимальне лікування зберігається задишка, а знижена толерантність до фізичного навантаження обмежує щоденну життєву активність. Найефективнішими є комплексні програми тривалістю ≥6 тиж. (чим довше, тим кращий ефект), які включають дихальну гімнастику, загальнозміцнюючі фізичні вправи, навчання пацієнтів та членів їх сімей, лікування тютюнової залежності, психологічну підтримку та психосоціальні заходи, консультації і дієтотерапію.
4. Навчання (його слід поєднувати з методами контрольованої спільної участі хворого у процесі лікування): в залежності від тяжкості ХОЗЛ повинно включати наступну тематику:
1) у всіх хворих — суть захворювання, його перебіг та терапевтичні можливості, зниження експозиції до факторів ризику, роль фізичної активності, правильна дієта, достатня кількість сну;
2) у хворих зі значно вираженою симптоматикою — методи контролю задишки, методи заощаджування енергії під час щоденної активності, методи подолання стресу;
3) у хворих з високим ризиком загострень — уникання факторів, які загострюють симптоми, моніторинг симптомів і тактика в разі їх посилення, значення письмового плану дій;
4) у хворих зі значною вираженістю симптоматики і високим ризиком загострень — паліативне лікування, питання, які стосуються кінцевого етапу життя, інформація, яка полегшить прийняти з випередженням рішення щодо тактики під час термінальної фази захворювання.
5. Адекватне харчування: гіпотрофія діагностується на підставі ІМТ <21 кг/м2, втрати >10 % маси тіла протягом останніх 6 міс., або >5 % протягом 1 міс. Дієтотерапія включає, зокрема, споживання достатньої кількості калорій, напр., шляхом частого харчування невеликими порціями впродовж дня. У разі необхідності, дієта може бути доповнена харчовими добавками. Зверніть увагу на чинники, які можуть утруднювати процес прийому їжі (напр., задишка, поганий стан зубів або проблеми з приготуванням їжі). У хворих з ожирінням застосуйте методи зниження маси тіла.
6. Вакцинація проти грипу (усіх хворих) і вакцинація проти пневмококових інфекцій(хворим у віці ≥65-ти років [вакцини PCV13 і PPSV23] та молодшим хворим із серйозними супутніми захворюваннями, напр. хворобою серця [вакцина PPSV23]).
7. Лікування хворих з супутніми бронхоектазами нічим не відрізняється від лікування решти пацієнтів з ХОЗЛ, але під час загострень може знадобитися інтенсивніша і триваліша антибіотикотерапія.
8. Пацієнтам з вкрай тяжким ХОЗЛ у термінальній стадії необхідно забезпечити паліативну допомогу, направлену на покращення якості життя і повсякденної активності.
Принципове значення має правильна техніка інгаляції ЛЗ. Під час вибору різновиду інгалятора враховуйте здібності та побажання хворого. Продемонструйте хворому правильну техніку інгаляції, а під час кожного контрольного огляду перевіряйте, чи він правильно користується інгалятором. Перед тим як прийняти рішення про неефективність лікування, необхідно оцінити техніку інгаляції та дотримання хворим рекомендацій.
Вибір ЛЗ залежить від вираженості суб’єктивних симптомів і ризику загострень →рис. 3.8-1.
1. Бронходилятатори: є базисними у симптоматичному лікуванні ХОЗЛ, знижують задишку, підвищують толерантність до фізичного навантаження та зменшують ризик загострень; їх застосовують одноразово або регулярно. Вибір ЛЗ залежить, у т. ч. від індивідуальної реакції пацієнтів та наявності супутньої патології, особливо, системи кровообігу. Використання інгаляційних препаратів з тривалою дією є більш ефективним та більш зручним для пацієнта. У пацієнтів з помірною або важкою обструкцією, у яких протягом останніх 12 місяців виявляється ≥1 загострення, LAMA більш ефективно запобігає подальшим загостренням, ніж LABA. Комплексна терапія (препаратом з одного інгалятора) LABA + LAMA є більш ефективною, ніж LABA + ГКw, а потрійна терапія (LABA + LAMA + ГКw) — ще більше, ніж LABA + ГКw і ніж монотерапія LAMA.
1) інгаляційні β2-міметики
а) тривалої дії (LABA) — формотерол, сальметерол (тривалість дії ≈12 год, препарати і дозування →табл. 3.9-2); індакатерол (150 або 300 мкг 1 × на день; тривалість дії 24 год); вілантерол (тривалість дії ≈24 год, доступний в комбінації з флутиказону фуроатом [92 + 22 мкг 1 × на день]) та з умеклідініум [55 + 22 мкг і 184 + 22 мкг 1 × на день]);
б) короткої дії (SABA) — фенотерол, сальбутамол — тривалість дії 4–6 год. Препарати і дозування →табл. 3.9-2);
2) інгаляційні антихолінергічні ЛЗ:
а) тривалої дії (LAMA) — тіотропій тривалість дії ≈24 год (DPI 18 мкг/інгаляційну дозу, що відповідає 10 мкг/отриману дозу: 1 × на день; SMI 2,5 мкг/інгаляційну дозу: 2 інгаляції 1 × на день); глікопіронію бромід 44 мкг 1 × на день — тривалість дії 24 год; умеклідинію бромід 55 мкг 1 × на день — тривалість дії 24 год; аклідинію бромід 322 мкг 2 × на день — тривалість дії ≈12 год;
б) короткої дії (SAMA) — іпратропію бромід — тривалість дії 6–8 год (дозований інгалятор 20 мкг/доза, 1–3 дози 4 × на день; розчин для небулізації 0,25 мг/мл, 0,4–2 мл 3–4 × на день); комбіновані препарати (SABA + SAMA): фенотерол + іпратропіум (дозований інгалятор 50 + 20 мкг/доза, 1–3 дози 3–4 × на день; розчин для небулізації 0,5 + 0,25 мг/мл, 1–2 мл 3–4 × на день, в особливих випадках до 4 мл), сальбутамол + іпратропіум (розчин для небулізації 2,5 + 0,5 мг/амп., 1 амп. 3–4 × на добу); комбіновані препарати (LABA + LAMA): індакатерол + глікопіронію бромід (85 + 43 мкг 1 × на день), вілантерол + умеклідиній (22 + 55 мкг 1 × на день);
3) теофілін з повільним вивільненням — Д: 150–375 мг 2 × на добу. ЛЗ 2-го вибору з огляду на слабшу від вищезгаданих ліків дію та побічні ефекти (у дозах ≥10 мг/кг/добу): нудота та блювання, тахікардія, аритмії, судоми; профілактика — слід моніторувати концентрацію теофіліну у сироватці крові таким чином, аби складала 5–15 мкг/мл). Пришвидшують метаболізм теофіліну (слід збільшити дозу): гарячка, вагітність, паління тютюну, рифампіцин, протиепілептичні препарати; сповільнюють (слід зменшити дозу): хвороби печінки, серцева недостатність, хінолони, макроліди і циметидин.
2. Інгаляційні ГК (у середній або високій дозі →табл. 3.9-2): застосовують з метою запобігання загостренням ХОЗЛ у хворих з високим ризиком загострень (групи С i D), у яких загострення виникають, незважаючи на використання бронхолітиків. У хворих з ОФВ1 <60 % від належної величини ці ЛЗ також зменшують тяжкість суб’єктивних симптомів та покращують функцію легень і якість життя. Підвищують ризик пневмонії. Не застосовуйте системні ГК тривало, а інгаляційні ГК завжди застосовуйте разом із LAMA та/або LABA.
3. Рофлуміласт: інгібітор ФДЕ4, можна зважити додаткове призначення (500 мг 1 × на день) у комплексі з 1-м чи 2-ма інгаляційними бронхолітиками хворим з обструкцією помірного, тяжкого або дуже тяжкого ступеня, з симптомами хронічного бронхіту та частими загостреннями, незважаючи на застосування LABA та ІГК (групи С i D). Побічні ефекти частіші, ніж при вживанні інгаляційних ЛЗ. Не призначайте рофлуміласт хворим, які мають недостатню масу тіла або вживають теофілін.
4. Інші ЛЗ:
1) пацієнтам молодого віку з підтвердженим дефіцитом α1-антитрипсину слід зважити призначення замісної терапії;
2) тривале (1 рік) застосування азитромицину (250 мг 1 × на день або 500 мг 3 × на тиж.) або еритромицину (500 мг 2 × на день) можна зважити у хворих, у котрих загострення виникають незважаючи на лікування 3-ма інгаляційними ЛЗ;
3) морфін у паліативних пацієнтів з метою контролю задишки →табл. 1.17-3;
4) муколітики → не призначайте рутинно; у хворих з ХОЗЛ, які не вживають інгаляційних ГК, застосування високих доз N-ацетилцистехїну або карбоцистеїну може знизити частоту загострень;
5) протикашльові ЛЗ протипоказані;
6) добавки віт. D для пацієнтів з підтвердженим дефіцитом цього вітаміну (концентрація в крові <50 нмоль/л).
Переважно, обов’язкова у пацієнтів з
1) PaO2 ≤55 мм рт. ст. чи SpO2> ≤88 % або
2) PaO2 56–60 мм рт. ст. або SpO2 ≈88 %, якщо наявні ознаки легеневої гіпертензії, периферичні набряки, які є свідченням застійної серцевої недостатності або гематокрит >55 %. Метою є збереження PaO2 ≥60 мм рт. ст. Рішення про призначення оксигенотерапії в домашніх умовах слід приймати на підставі значень PaO2, що були визначені у хворих в стані бадьорості двічі впродовж 3-х тижнів за умови, що їх клінічний стан стабільний. Не застосовуйте оксигенотерапію в домашніх умовах у хворих із задишкою під час навантаження, якщо немає відповідності вищевказаним критеріям. Через 2–3 міс. оцініть ефективність оксигенотерапії в домашніх умовах і показання до її продовження. Принципи оксигенотерапії →розд. 24.21.
У пацієнтів із вкрай тяжкою обтурацією, у яких попри оптимальну фармакотерапію впродовж дня утримується виражена гіперкапнія, слід зважити застосування неінвазивної вентиляції легень (НІВЛ; англ. — NIV [non-invasive ventilation]) у комбінації з оксигенотерапією в домашніх умовах. Параметри вентиляції необхідно підібрати таким чином, щоб знизити PaCO2 на ≥20 %. У пацієнтів із супутнім синдромом сонного апное — застосуйте допоміжну вентиляцію з постійним позитивним тиском у дихальних шляхах (CPAP — Constant Positive Airway Pressure).
1. Видалення емфізематозних булл (булектомія): розглядається, якщо емфізематозна була займає ≥50 % об’єму легені і суттєво стискає оточуючу легеневу тканину.
2. Операція зі зменшення об’єму легень: розглядається у пацієнтів з ОФВ1 >20 % від належного та емфіземою, яка займає переважно верхні частки легень, або дифузною емфіземою у пацієнтів з обмеженою фізичною активністю після передопераційної реабілітації.
3. Трансплантація легень: критерії внесення пацієнтів до списку очікуючих (згідно з рекомендаціями) — показник BODE — 7–10 і ≥1 з наступного:
1) перенесене загострення з гострою гіперкапнією (PaCO2 ≥50 мм рт. ст.);
2) легенева гіпертензія і/або легеневе серце, незважаючи на оксигенотерапію;
3) ОФВ1 <20 % від належного і TLCO <20 % від належного або дифузна емфізема.
Метою є покращення якості життя та щоденного функціонування хворих із дуже тяжким ХОЗЛ на термінальній стадії. Включає також духовну підтримку та прийняття рішень, які стосуються останнього етапу життя.
Анамнез з метою оцінки загострень ХОЗЛ повинен включати: тривалість погіршення або поява нових симптомів, ступінь порушення функції легень (на підставі попередньо виконаної спірометрії; не призначайте цього обстеження під час загострення), інформацію про перенесені загострення, супутні захворювання, постійне лікування, що застосовувалося до цього часу, та його ситуативні зміни за останній час.
1. Покази до стаціонарного обстеження або лікування: важке обтурація в стабільний період захворювання або часті загострення у анамнезі, значне посилення суб’єктивних симптомів (напр., раптова задишка у спокої), тривожні об’єктивні симптоми (напр. ціаноз, периферичні набряки), відсутність ефекту від початкового лікування, важка супутня патологія (напр., серцева недостатність або порушення серцевого ритму), діагностичні сумніви, старший вік пацієнта, неналежний догляд вдома. В інших випадках лікування можна проводити вдома.неналежний догляд вдома. В інших випадках лікування можна проводити вдома.
2. Покази до госпіталізації хворого до відділення інтенсивної терапії [ВІТ] (5 ситуацій, наведених першими, зазвичай є одночасно показами до інтубації трахеї та ШВЛ):
1) зупинка дихання або аритмічне дихання;
2) тяжка задишка (особливо з видимою участю допоміжної мускулатури і з парадоксальними дихальними рухами черевної стінки, або з тахіпное >35/хв), яка недостатньо реагує на початкове лікування «за потребою», а також на неінвазивну ШВЛ;
3) порушення свідомості (сплутаність, сонливість, кома, надмірне збудження);
4) стійка або наростаюча гіпоксемія (PaO2 <40 мм рт. ст.), або тяжка чи наростаюча гіперкапнія (PaCO2 >60 мм рт. ст.), або тяжкий чи наростаючий респіраторний ацидоз (pH <7,25), попри оксигенотерапію та неінвазивну ШВЛ;
5) неможливість застосування або непереносимість неінвазивної ШВЛ;
6) гемодинамічна нестабільність (необхідність у застосуванні судинозвужуючих ЛЗ, брадикардія <50/хв з порушеннями свідомості);
7) інші тяжкі розлади (метаболічні порушення, сепсис, тяжка пневмонія, емболія легеневої артерії високого ризику, баротравма легенів, пневмоторакс, масивний гідроторакс, масивна аспірація);
8) недостатні нагляд і досвід ведення пацієнта, що потребує неінвазивної ШВЛ, за межами ВІТ.
У госпіталізованих пацієнтів: газометрія артеріальної крові, загальний аналіз крові, рівень електролітів, показники функції нирок і печінки, ЕКГ, РГ грудної клітки. Посів мокротиння (або аспірату з трахеї у заінтубованих пацієнтів), якщо:
1) загострення інфекційного характеру не реагує на початкову антибіотикотерапію;
2) загострення важке або наявні фактори ризику неефективності емпіричної терапії (попереднє лікування антибіотиками або п/о ГК, >4 загострень впродовж року, ОФВ1 <30% від нал., затяжне загострення). При загостренні ХОЗЛ спірометрію не проводьте. Для пацієнтів, які будуть лікуватися вдома, зазвичай достатньо вимірювання SpO2 з допомогою пульсоксиметра.
1. β2-міметик короткої дії (→див. вище), до 8 доз з інгалятора зі спейсером кожні 1–2 год, або шляхом небулізації (напр., сальбутамол 2,5–5,0 мг кожні 4–6 год). Дози та кратність застосування ЛЗ залежать від відповіді пацієнтаів на лікування. Додатково можна призначити іпратропію бромід (2–8 доз з інгалятора зі спейсером, або 0,25–0,5 мг шляхом небулізації, 4 × на день). β2-міметик і антихолінергічний ЛЗ можете застосовувати у формі комбінованого препарату (фенотерол + іпратропій) до 8 доз з інгалятора зі спейсером, або 1–2,5 мл (20–50 крапель) шляхом небулізації 4 × на день. Теофілін в/в є препаратом другого ряду (низька ефективність, вищий ризик побічних дій) → в/в болюсно 3 мг/кг, потім шляхом в/в інфузії 0,5 мг/кг/год (сумарно — макс. 750 мг/добу).
2. ГК: преднізон (в Україні преднізон зареєстрований лише у формі ректальних супозиторіїв) 40 мг/добу п/о (якщо пацієнт не може приймати ліки п/о → в/в гідрокортизону сукцинат 100 мг кожні 6–8 год або метилпреднізолон 40 мг/добу) впродовж 5 днів. Альтернатива: будесонід 2 мг 4 × на день шляхом небулізації.
3. Антибіотики: зазвичай застосовуйте 5–10 днів, показані при підозрі на бактеріальну інфекцію, тобто якщо спостерігається більш гнійний характер мокротиння з одночасним збільшення його кількості та/або з посиленням задишки, а також пацієнтам, яким проводиться штучна вентиляція (інвазивна або неінвазивна). Прийняти рішення про призначення антибіотиків допомагає визначення прокальцитоніну →табл. 3.13-1; рішення не призначати антибіотик у пацієнтів із концентрацією прокальцитоніну <0,25 нг/л є безпечним, однак дослідження слід повторити через 6–24 год. Найчастіше, етіологічними чинниками є: Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae i Moraxella catarrhalis. Якщо ймовірність інфікування Pseudomonas aeruginosa незначна:
1) у пацієнтів без факторів несприятливого розвитку загострення (важке ХОЗЛ, важка супутня патологія, часті загострення [>3 разів протягом року], застосування протимікробних ЛЗ впродовж останніх 3-х міс.) → амоксицилін (антибіотик першого вибору);
2) у решти пацієнтів → амоксицилін з клавулановою кислотою (2,0 г/добу);
3) при алергії на пеніциліни → макроліди;
4) антибіотики другого вибору → «респіраторні» фторхінолони (левофлоксацин, моксифлоксацин), або цефалоспорини II чи ІІІ покоління.
Якщо інфікування P. аeruginosa ймовірне (недавня госпіталізація, часте призначення антибіотикотерапії [≥4 раз впродовж року], важкий перебіг загострення, висівання P. аeruginosa під час попереднього загострення або виявлення її колонізації у періоді ремісії хвороби):
1) якщо пероральне лікування можливе → ципрофлоксацин п/о;
2) коли необхідне парентеральне лікування → ципрофлоксацин або β-лактамний антибіотик, який є активним проти P. aeruginosa (напр. цефтазидим, цефепім).
Лікування пневмонії →розд. 3.13.1.
1. Хворі з дихальною недостатністю повинні отримувати кисень →рис. 3.8-2. У пацієнтів з гіпоксичною дихальною недостатністю слід розглянути оксигенотерапію за допомогою носового катетера з дуже високим потоком газу (→розд. 24.21). Якщо, незважаючи на оптимальну фармакотерапію і оксигенотерапію, розвивається ацидоз (pH ≤7,35) і/або гіперкапнія (PaCO2 >45 мм рт. ст.), або утримується задишка (особливо важка, з участю допоміжної мускулатури і парадоксальними дихальними рухами черевної стінки, або тахіпное >35/хв) → застосуйте штучну вентиляцію, якщо попередньо не прийнято рішення про відмову від неї з огляду на термінальну стадію захворювання. Якщо можливо, застосовуйте неінвазивну вентиляцію з підтримкою тиском; у іншому разі, заінтубуйте пацієнта і підключіть до респіратора.
B27.3.8-2.
2. Додаткові заходи у госпіталізованих пацієнтів:
1) контроль за відповідним наводненням організму (з ретельним моніторингом водного балансу);
2) адекватне харчування (доповнююче, якщо сильна задишка не дозволяє хворому їсти);
3) профілактика тромбозу →розд. 2.33.3;
4) заходи для полегшення відходження мокротиння з дихальних шляхів (шляхом провокування кашлю і форсованих видихів невеликого об’єму). Пацієнтам, які відкашлюють велику кількість мокротиння або мають ателектаз долі, показано ручний або механічний вібраційний масаж і постуральний дренаж →розд. 24.20. У випадку ателектазу → лікувальна бронхофіброскопія.
1) пацієнт (або його опікун вдома) здатний правильно застосовувати призначені ЛЗ;
2) пацієнт потребує інгаляції β2-міметика короткої дії не частіше, аніж кожні 4 год;
3) пацієнт, який до госпіталізації ходив, може пройти вздовж палати;
4) пацієнт може самостійно їсти, спить без частих пробуджень, спричинених задишкою;
5) стабільний клінічний стан пацієнта (у т. ч. і результати газометрії) впродовж 12–24 год;
6) заплановані контрольні відвідування і патронаж на дому (напр. візити медсестри, постачання кисню, приготування їжі тощо);
7) пацієнт (як і його родина та лікар) переконані, що порадить собі у домашніх умовах.
1) оцінка ступеня тяжкості симптомів (можна також скористатись тестом CAT або шкалою mMRC);
2) оцінка здатності пацієнта до самообслуговування в існуючих умовах, до виконання фізичного навантаження та повсякденної діяльності;
3) оцінка техніки інгаляції ліків;
4) впевненість, що пацієнт правильно зрозумів рекомендації з лікування;
5) оцінка потреби у довготривалій оксигенотерапії ;
6) оцінка супутніх захворювань та їх лікування.
Пацієнтам з гіпоксемією під час загострення слід виконати дослідження газів артеріальної крові і/або пульсоксиметрію перед випискою зі стаціонару, та через 3 міс.
МОНІТОРИНГ
Під час кожного контрольного огляду:
1) запитайте про наявність змін у суб’єктивній симптоматиці ХОЗЛ від часу останнього огляду, а також симптомів потенційних супутніх захворювань;
2) проведіть об’єктивне обстеження;
3) виясніть, чи пацієнт палить; якщо так → рішуче заохочуйте відмовитись від тютюнопаління та надайте необхідну підтримку;
4) оцініть актуальне лікування, дотримання хворим рекомендацій щодо вживання ЛЗ, техніку інгаляцій, наскільки ефективно лікування контролює суб’єктивну симптоматику, а також наявність побічних ефектів;
5) оцініть наявність загострень (частоту, вираженість, ймовірні причини). Спірометричне дослідження повторюйте ≥1× на рік.
Легенева гіпертензія і правошлуночкова серцева недостатність, вторинний еритроцитоз, анемія хронічних хвороб, кахексія, ВТЕХ, депресія і фобії. Див. також ускладнення хронічної дихальної недостатності →розд. 3.1.2.
У деяких хворих, особливо похилого віку, диференційна діагностика астми і ХОЗЛ є складною (→табл. 3.8-1). У частини з них ці захворювання співіснують. Діагностика астма-ХОЗЛ перехресту (АХП [попередня назва — «астма-ХОЗЛ перехресний синдром; АХПС»]) вимагає наявності симптомів астми, а також постійної бронхообструкції (ОФВ1/ФЖЄЛ <0,7 після інгаляції бронхолітичного ЛЗ). Результат проби з бронхолітиком часто позитивний. Хворі з АХПС характеризуються гіршою якістю життя і частими загостреннями. При лікуванні використовуйте інгаляційний ГК в низькій або середній дозі, а також LABA.
ХОЗЛ збільшують ризик периопераційних ускладнень. Його можна зменшити шляхом оптимізації функції легень перед операцією, ранньої рухової активності пацієнта після операції, застосування дихальних вправ і ефективної знеболюючої терапії. Функціональні обстеження легень (оцінка ОФВ1, TLCO, VO2max) потрібні лише перед торако- і кардіохірургічними втручаннями, однак, у важчих випадках ХОЗЛ, показані також перед іншими операціями.
Пацієнти з ОФВ1<30% від належного або ті, які потребують оксигенотерапії в домашніх умовах, перед початком подорожі повинні проконсультуватися з пульмонологом. Пацієнти, які отримують оксигенотерапію в домашніх умовах, під час перельоту повинні підтримувати SpO2 >85 % з допомогою подачі кисню через носовий катетер (2–4 л/хв). Більшість авіаліній на побажання пасажира забезпечують додаткове постачання кисню, але про таку потребу потрібно повідомити заздалегідь.
Покращити прогноз, головним чином, може припинення паління тютюну. Загострення ХОЗЛ збільшують ризик смерті. Основні причини смерті – це хвороби системи кровообігу, рак легень і дихальна недостатність.
Найефективнішим методом профілактики виникнення ХОЗЛ і його прогресування є відмова від паління тютюну; важливо також уникати впливу забрудненого повітря та інших факторів ризику.
