Опис клінічного випадку — част. 2. Затяжний (тривалий) COVID-19: 3–12 тиж. лікування

Скорочення: 6MWT (6 minute walk test) — тест 6-хвилинної ходьби, CPAP (continuous positive airway pressure) — постійний позитивний тиск у дихальних шляхах, EPAP (expiratory positive airway pressure) — позитивний тиск на видиху, FEV1 (forced expiratory volume in 1second; ОФВ1) — об’єм форсованого видиху під час першої секунди, FVC (forced vital capacity; ФЖЄЛ) — форсована життєва ємність, ГК — глюкокортикоїд(и), HFNOT (high-flow nasal oxygen therapy) — високопоточна назальна киснева терапія, IPAP (inspiratory positive airway pressure) — позитивний тиск при вдиху, NIV (non-invasive ventilation) — неінвазивна вентиляція, OP (organising pneumonia) — організуюча пневмонія; PaO2 — парціальний тиск кисню в артеріальній крові, RV (residual volume) — залишковий об'єм, SpO2  — насичення гемоглобіну артеріальної крові киснем, вимірюване за допомогою пульсоксиметра; КТ — комп'ютерна томографія, TLC (total lung capacity; ЗЄЛ) — загальна ємність легень

Опис випадку (продовження)

Під час госпіталізації після застосування NIV спочатку було досягнуто клінічне покращення, можливим було зниження тисків, що використовуються під час NIV, необхідних для збереження SpO2 в нормі (EPAP 4 та IPAP 12 см H2O). Проте в наступні дні не спостерігалося подальшого поліпшення, і зберігалася тотальна дихальна недостатність, що вимагала тривалого застосування NIV. При контрольній КТ не виявлено значного радіологічного покращення (рис. 1). У зв’язку з цим після консиліуму з пульмонологом було розпочато лікування преднізоном перорально. Оскільки більшу частину часу хворий перебував у ліжку, продовжено застосування профілактичної дози еноксапарину.

Коментар

Рисунок 1. Контрольна комп'ютерна томографія грудної клітки. Обширні ущільнення за типом молочного скла (червоні стрілки) в обох легенях, частково зображення бруківки (жовта стрілка) і зони консолідації, що перекриваються (переважно з правого боку). Видимі тракційні бронхоектази (сині стрілки) і поодинокі вогнища повітряної пастки. Орієнтовний відсоток ураженої легеневої паренхіми — 75%

У дослідженнях тривалих уражень легенів після COVID-19 найпоширенішими знахідками є рентгенологічні та гістопатологічні зміни за типом організуючої пневмонії (ОП). Ця патологія зазвичай характеризується хорошою відповіддю на системні ГК, включаючи найбільш часто використовуваний преднізон, дозування якого зазвичай починається приблизно з 0,5 мг/кг м.т. Однак на сьогоднішній день немає даних рандомізованих контрольованих досліджень, які б підтверджували ефективність ГК у лікуванні уражень легень під час COVID-19, що довго зберігаються. Дані про цю терапію базуються переважно на поодиноких повідомленнях. В одному з них спостерігалися переваги з лікування ГК у пацієнтів з ураженнями типу ОП, що займали >15% легеневої паренхіми на КТВР-картині через 6 тижнів від початку захворювання та з ознаками рестрикції за результатами функціональних проб. Оптимальна доза ЛЗ та тривалість лікування також невідомі. У вищезгаданому дослідженні преднізон застосовували в дозі 0,5 мг/кг протягом 1–3 місяців. У зв’язку з цим кортикотерапія може розглядатися лише в окремих пацієнтів. У розглянутому випадку було вирішено спробувати лікування ГК у зв'язку з довготривалою тотальною дихальною недостатністю та масивними ураженнями за типом молочного скла в легенях.

Опис випадку (продовження)

Рисунок 2. Комп’ютерна томографія грудної клітки на 73-й день симптомів. Обидві легені повністю зайняті ураженнями типу молочного скла, на які накладаються, переважно периферично (також субплеврально біля основи легень), фіброзні ретикулярні ураження (стрілка). Наявність бронхоектазів. Біля основи сегмента 10L знаходиться емфізематозна була 20 мм. Крім того, паренхіма легень без виражених вогнищевих уражень

Через 50 днів госпіталізації хворий виписаний додому, на момент виписки його загальний стан оцінено як середнього ступеня тяжкості. Він міг самостійно пересуватися навколо ліжка. Також протягом всього часу зберігалася дихальна недостатність з гіперкапнією, тому перед випискою пацієнт пройшов відбір до програми NIV. У зв'язку з клінічним поліпшенням після мультидисциплінарного консиліуму було вирішено продовжити лікування ГК п/о.

Під час контрольного огляду на 75-й день захворювання вперше вдалося провести функціональні проби дихальної системи, в яких виявлено ознаки рестрикції зі значно зниженим легеневим трансфером оксиду вуглецю (табл. 1). На контрольній КТ, однак, не виявлено регресу змін, але з’явилися ознаки легеневого фіброзу (рис. 2). У зв’язку з вираженістю вентиляційних розладів та змінами, які видно на КТ, після консультації пульмонолога та обговорення лікування з пацієнтом та за згодою пацієнта до лікування було додано пірфенідон (off-label). Розпочато поступове зниження дози ГК п/о.

У зв’язку зі стійкою дихальною недостатністю та високим ризиком тромбоемболії продовжено тромбопрофілактику. Також рекомендовано терміново розпочати дихальну та фізичну реабілітацію вдома.

Коментар

Пірфенідон додано до лікування у зв'язку з рентгенологічними ознаками початку фіброзу легень. Цей препарат використовується для лікування ідіопатичного легеневого фіброзу у дорослих та інших захворювань з прогресуючим фіброзом легеневої паренхіми. Тривають дослідження щодо його ефективності при постковідному синдромі (post-COVID-19). Ці дослідження базуються на гіпотезі, згідно з якою кінцевий шлях легеневого фіброзу є спільним для різних інтерстиціальних захворювань легенів, що протікають з фіброзом; отже, існує потенційний загальний патомеханізм і сподівання, що антифіброзні препарати також вплинуть на зміни після COVID-19. Були опубліковані результати одного рандомізованого дослідження, у якому не виявлено значної клінічної користі від такого лікування, але воно показало зниження маркерів запалення та підтвердило безпеку лікування у цій групі пацієнтів. Тривають інші рандомізовані контрольовані дослідження. Крім того, були опубліковані окремі повідомлення, що описують клінічне поліпшення під впливом цієї терапії.

Тромбоемболічні ускладнення COVID-19 можуть виникнути навіть через 3 місяці після гострої фази захворювання, а ризик у багато разів вищий, ніж у загальній популяції. У даного хворого їх додатково збільшували дихальна недостатність та суттєве обмеження рухливості, тому тромбопрофілактику продовжували постійно.