70-річний чоловік з задишкою і сухим кашлем

Дата: 7 березня, 2023

Автор: Ehsan A. Haider, Julian Dobranowski

Скорочення: PA — задньо-передній, РГ — рентгенограма, КТВР — комп’ютерна томографія високої роздільної здатності

Рисунок 1. РГ грудної клітки пацієнта в проекції РА

70-річний чоловік звернувся до лікаря з приводу поступово наростаючої впродовж останніх півроку задишки та сухого кашлю. Хворий заперечував нічну пітливість, озноб, лихоманку та кровохаркання. У минулому він курив тютюн. Останнім часом двічі лікувався антибіотиками без поліпшення. Виконано РГ грудної клітки (рис. 1).

Частина 1. РГ грудної клітки

Питання

1. Чи бачите ви патологічні зміни на РГ в проекції PA?

2. Як би ви описали найважливіше порушення?

3. Які допоміжні дослідження слід виконати у наступну чергу?

Відповіді та роз’яснення

На РГ видно інтерстиціальні ураження (рис. 2 і рис. 3). Їх периферичне розташування і відсутність уражень центральних відділів легеневих полів свідчать про інтерстиціальне захворювання, а не про альвеолярні ураження. Також є ділянка надмірного затінення в правій легені над горизонтальною щілиною. Слід пам'ятати, що легенева паренхіма в ділянці щілин вважається центральною частиною легені, а не периферичною.

Дослідженням першого ряду в осіб із підозрою на інтерстиціальні ураження є комп’ютерна томографія високої роздільної здатності (КТВРЗ).

РГ грудної клітки із зазначеними ураженнями: в обох легенях помітні ретикулярні інтерстиціальні ураження (прямокутники), які розташовані периферично і не охоплюють центральні відділи легеневих полів.

Рисунок 2. РГ грудної клітки із зазначеними ураженнями: в обох легенях помітні ретикулярні інтерстиціальні ураження (прямокутники), які розташовані периферично і не охоплюють центральні відділи легеневих полів. У правій легені також видно ділянку ущільнення, обмежену знизу горизонтальною щілиною (стрілка)

РГ грудної клітки обрізана для кращої візуалізації уражень: численні чіткі ретикулярні затемнення в периферичній частині легені з відносним збереженням центральної частини легені вільною від уражень

Рисунок 3. РГ грудної клітки обрізана для кращої візуалізації уражень: численні чіткі ретикулярні затемнення в периферичній частині легені з відносним збереженням центральної частини легені вільною від уражень

Частина 2. Комп'ютерна томографія

У хворого виконано КТВРЗ (рис. 4), за результатом якої було підтверджено інтерстиціальне захворювання легенів з ознаками звичайної інтерстиціальної пневмонії (ЗІП).

КТВРЗ: типові для звичайної інтерстиціальної пневмонії (ЗІП) ретикулярні ураження в периферичних частинах легенів з ділянками за типом «матового скла» та уражень за типом «стільникової легені» (коло)

Рисунок 4. КТВРЗ: типові для звичайної інтерстиціальної пневмонії (ЗІП) ретикулярні ураження в периферичних частинах легенів з ділянками за типом «матового скла» та уражень за типом «стільникової легені» (коло) та тракційними бронхоектазами (стрілка). Центральні відділи легенів вільні від уражень

Відповіді та роз’яснення

ЗІП — це рентгенологічна та гістопатологічна картина, типова для ідіопатичного легеневого фіброзу (ІЛФ). У візуалізаційних дослідженнях у пацієнтів із ЗІП зазвичай видно зменшення об’єму легенів і поступове збільшення інтенсивності уражень від верхівок легень (найменш уражених) до їх основ, де ураження (потовщення міждолькових перетинок, тракційні бронхоектази, і зміни за типом «стільникової легені») є найбільшими.

Ураження, які видно на РГ — неспецифічні. У пацієнтів на ранній стадії ІЛФ РГ може бути в нормі; у пацієнтів із запущеними ураженнями можуть спостерігатися зменшення об’єму легень і ретикулярні ураження (від ледь помітних до виражених) в основі легенів. У зв'язку з більшою вираженістю уражень нижніх часток щілини зазвичай зміщені донизу, що видно на РГ у бічній проекції.

У цих пацієнтів основним візуалізаційним дослідженням є КТВРЗ. При оцінці зображень КТВРЗ у пацієнтів з підозрою на ІЛФ шукають ознаки ЗІП. У 2018 році Fleischner Society опублікувало оновлення критеріїв ЗІП при КТВРЗ1. Типова картина ЗІП включає наступні ознаки:

1) розміщення уражень:

а) домінують біля основи легень (рідше дисеміновані)

б) домінують субплеврально

в) часто неоднорідні

2) рентгенологічні ознаки

а) ураження за типом «стільникової легені» (щільно згруповані кістоподібні повітряні утворення з діаметром 3–10 мм)

б) ретикулярні ураження з тракційними бронхоектазами або бронхіолоектазами

в) відсутність уражень, що свідчать про інший діагноз.

Виявлення ЗІП при КТВРЗ у пацієнта з типовою клінічною картиною дозволяє достовірно встановити діагноз ІЛФ (якщо не виявлено інших причин уражень в легенях). В описаного хворого присутні ознаки, що дозволяють діагностувати ЗІП.

Діагноз

ЗІП, викликаний ІЛФ.

Література

Дивіться також