84-річна жінка з болем у правій клубовій ямці

На ультразвукове дослідження (УЗД) черевної порожнини звернулася жінка віком 84 роки в задовільному загальному стані. Під час перебування в гостяху своєї родини в Афінах у неї виникла висока гарячка і помірний біль у правій клубовій ямці. З цієї причини її госпіталізували в лікарню, де протягом 8 днів проводилась внутрішньовенна терапія антибіотиками. Під час госпіталізації хворій проведено комп’ютерну томографію органів черевної порожнини, після поліпшення стану її виписано з рекомендацією провести колоноскопію в рамках гастрологічного кабінету поліклініки. Однак пацієнтка вирішила повернутися до Щецина. На даний момент у неї немає температури, вона трохи слабка, єдине, на що скаржиться, це закреп. Вирішила спочатку зробити УЗД черевної порожнини.

В ході дослідження виявлено кілька кіст печінки (до 23 мм) та відсутність жовчного міхура у зв’язку з перенесеною холецистектомією. Внутрішньопечінкові та позапечінкові жовчні протоки не розширені. Стеатоз підшлункової залози першого ступеня. Селезінка і нирки, а також заочеревинний простір в нормі. У черевній частині аорти видно кальциновані атеросклеротичні бляшки, які не спричиняють суттєвих порушень кровотоку. У правій клубовій ямці спостерігалося ураження, яке нагадувало значно інфільтровані кишкові стінки з дуже низькою ехогенністю та слабкою васкуляризацією при кольоровому доплерівському дослідженні (рис. 1A–В). У брижі тонкої кишки, однак, виявлено декілька чітко збільшених лімфовузлів, також дуже низької ехогенності (рис. 1Г).

Рисунок 1.

Всі перераховані вище патології (A–З) нерідко можна виявити в правій клубовій ямці, і всі, крім апендициту, охоплюють ілеоцекальну частину кишки. Також не буде несподіваним у цих випадках збільшення мезентеріальних лімфовузлів. Разючою картиною, однак, є нерівномірне, значне — до 3 см — потовщення стінки термінального відділу клубової кишки з дуже низькою ехогенністю і повною втратою візуалізації прошарків та значно збільшеними мезентеріальними лімфатичними вузлами, також майже анехогенними. Інфільтрація стінок з повною втратою візуалізації прошарків в основному спричинена: раком, лімфомою, хворобою Бехчета з ураженням кишківника, туберкульозом кишківника, хворобою Крона. Однак у цих випадках інфільтрація стінки рідко перевищує товщину 1,5 см і не має настільки низької ехогенності, що майже є анехогенною.

Значна інфільтрація стінок з дуже низькою ехогенністю свідчить про швидку проліферацію тканини, багатої клітинами і бідної стромою. Таку динаміку гіперплазії має лімфома Беркітта, яку вважають однимю із найагресивніших видів новоутворень з дуже швидким темпом росту. Уважне дослідження сонограм на рисунках 1A та 1Д показує, що інфільтрат із термінального відділу клубової кишки поширився на сліпу кишку (позначено літерою С). Всі описані вище ураження складають типову картину лімфоми у вигляді товстого утворення, що займає ділянку кишки довжиною 9,5 см.

Злоякісні новоутворення тонкої кишки складають лише 2% цих видів пухлин у всьому шлунково-кишковому тракті. Найбільш поширеними є: рак (30–50%), нейроендокринна пухлина (25–30%) і лімфома (15–20%).1,2 При УЗД останніх з перерахованих пухлин виділено наступні сономорфологічні форми: циркулярний інфільтрат, нерідко з розширенням просвіту (аневризматична форма), вузлове утворення, вузлова гіперплазія, що проникає за межі просвіту, сегментарна інфільтрація кишки, рідше у формі ураження тільки слизової оболонки. Звичайно, до цієї картини слід додати значну мезентеріальну лімфаденопатію. Численні збільшені вузли такої структури іноді порівнюють з сендвічем (рис. 2: симптом сендвіча в іншого пацієнта).3

Рисунок 2.

На частку лімфоми Беркітта припадає <1% випадків неходжкінської лімфоми у дорослих у США. Зустрічається у 3-х фенотипових формах: ендемічна у дітей в Африці, в осіб з імунодефіцитом (ВІЛ-інфікованих або лікованих імунодепресантами) і спорадична. Здається, саме з останньою з них ми маємо справу в пацієнтки з цієї загадки. У цих пацієнтів частіше спостерігаються масивні тканинні інфільтрати. Це новоутворення може вражати різні органи, часто зустрічається в черевній порожнині (≥50%), переважно в ілеоцекальному відділі кишки. Слід також пам'ятати, що приблизно в 25% випадків ураження такого типу займають кілька органів, тому наступним обов’язковим дослідженням повинна бути позитронно-емісійна томографія в поєднанні з комп'ютерною томографією.4-6 У пацієнтки із загадки біопсія, взята під час колоноскопії, підтвердила припущення, отримане в результаті ультразвукового дослідження.