Електрокардіограма при апікальній кардіоміопатії, тобто ЕКГ важлива, але клінічна картина — найважливіша

Скорочення: ГКМП — гіпертрофічна кардіоміопатія, ЕКГ — електрокардіограма

У поліклініку звернувся 73-річний чоловік з гіпертрофією стінок лівого шлуночка та підозрою на апікальну гіпертрофічну кардіоміопатію (ГКМП). Пацієнт протягом 2-х місяців відчуває характерний ангінозний загрудинний біль при підйомі по сходах.

Рисунок 1. ЕКГ у спокої. Опис у тексті

ЕКГ-картина стабільна протягом кількох років. У 2016 році хворому була проведена магнітно-резонансна томографія серця, на якій виявлена гіпертрофія стінок лівого шлуночка до 13 мм, з неоднозначним описом, що вказував на можливість більш вираженої гіпертрофії верхівкової ділянки без ознак обструкції. При ехокардіографічному дослідженні серця виявлено малу порожнину лівого шлуночка в діастолі (41 мм), розширення лівого передсердя (48 мм), гіпертрофію стінок лівого шлуночка, переважно міжшлуночкової перегородки (до 14 мм). Глобальна скоротливість лівого шлуночка була нормальною, фракція викиду лівого шлуночка 65%, без сегментарних порушень скоротливості.

На ЕКГ при поступленні (рис.) виявлено: нормальний синусовий  60/хв, інтервал PQ — 160 мс, комплекс QRS — 110 мс, інтервал QT — 440 мс (подовжений). Зверніть увагу на дуже глибокі негативні зубці Т у відведеннях V4–V6 (макс. 18 мм у V5), додатково позитивно-негативні зубці Т у відведеннях V2–V3, II та aVF, негативні зубці Т у відведеннях I і aVL і позитивні зубці Т у відведеннях aVR та V1, де вони повинні бути негативними. Висота зубця R у V5 i V6 становить відповідно: 35 мм і 25 мм. ЕКГ-картина викликала суттєву підозру на апікальну ГКМП.

Часто буває так, що пацієнт роками живе з «ярликом» одного захворювання — у даному випадку апікальної ГКМП. У випадку обговорюваного пацієнта зв’язок симптомів (ангінального болю) із цим діагнозом вказував «стабільний» запис ЕКГ, який зберігався роками (відхилення, як зазначено вище). Однак, слід пам'ятати, що завжди потрібно керуватися клінічною картиною, тобто симптомами. При ГКМП задишка та ангінозний біль є основними симптомами, тому дуже легко піддатися спокусі та вважати «винуватцем» основне захворювання — у цьому випадку апікальну ГКМП. У нас є «типова ЕКГ-картина» і «типові симптоми», хоча тут хочу підкреслити, що мені особисто не подобається термін «типовий» у контексті наприклад ЕКГ. Слід підкреслити, що діагноз одного захворювання ніколи не виключає наявності іншого, і ГКМП може співіснувати з коронарною хворобою.

У зв’язку з клінічною симптоматикою хворий був направлений на коронарографію, під час якої виявлено багатосудинне ураження, і хворого відібрано для аортокоронарного шунтування. Таким чином, коронарографія підтвердила співіснування апікальної ГКМП з коронарною хворобою.

Характерною ознакою апікальної ГКМП є глибокі негативні зубці Т у грудних відведеннях, іноді з супутньою  незначною елевацією сегмента ST, яка може імітувати інфаркт міокарда. Глибина негативних зубців Т досягає >10 мм (навіть до 40 мм!) і обернено пропорційна β-адренергічному тонусу. Підвищується вночі і після введення пропранололу, знижується після інфузії ізопреналіну і не змінюється після введення атропіну. У випадку ГКМП аритмії є дуже поширеними, проте, що цікаво, вони рідко зустрічаються при апікальній формі, незважаючи на наявне подовження скоригованого інтервалу QT. У деяких пацієнтів із апікальною ГКМП розвиваються невеликі апікальні аневризми серця, в яких формуються тромби, тому одним із найпоширеніших ускладнень цієї форми ГКМП є периферична емболія.